連續腘窩上坐骨神經阻滯鎮痛對糖尿病足血流灌注的影響

鄧海澤 王文凱 周文丹 陳潮世 葉永明 羅德興

（1廣東醫科大學2018級碩士研究生 湛江 524023；2廣東省惠州市第六人民醫院 惠州 516211；3廣東醫科大學 湛江 524023；4廣東省惠州市中心人民醫院 惠州 516008）

糖尿病足（DF）綜合征是糖尿病晚期一種嚴重的并發癥，與糖尿病神經病變和外周動脈病變密切相關[1]。DF潰瘍難以愈合一個重要因素是下肢血管病變，足部遠端微循環障礙、組織灌注不足導致缺血缺氧[2]。如何促進創面愈合，改善預后是目前臨床研究的熱點之一。有研究表明，連續硬膜外羅哌卡因輸注可顯著改善DF患者的疼痛，擴張足部血管，重建側支循環和改善足部再灌注[3]。但連續硬膜外鎮痛在經常接受抗凝劑的患者中存在很大的風險和局限性[4]。連續腘窩上坐骨神經阻滯（CSNB）鎮痛用于DF綜合征患者效果有待研究。本研究探討圍術期CSNB鎮痛對DF血流灌注的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究通過醫院醫學倫理委員會批準（編號：EC-2021-03-01）。患者及其家屬對研究內容知情并簽署知情同意書。選取2021年3月至2022年2月美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級住院需要清創手術治療的60例DF潰瘍患者作為研究對象。

1.2 入組標準納入標準：參照2019版中國糖尿病足防治指南[5]，符合DF診斷標準[6]，Wagner分級為2～4級的DF患者；溝通能力良好且能配合完成各項監測操作。排除標準：穿刺部位皮膚感染；合并嚴重心腦血管疾病；凝血功能明顯異常；精神異常；癡呆及認知功能障礙。采用隨機數字表法將患者分為CSNB組和PCIA組，每組30例。兩組一般資料及臨床基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1、表2。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

喝酒是（例） 否（例）CSNB組PCIA組組別 n 男（例） 女（例） 年齡（歲） 體質量指數（kg/m2） 抽煙是（例） 否（例）30 30 17 13 19 11 61.52±7.22 62.57±7.84 24.71±1.97 24.22±1.58 10 20 11 19 6 24 8 22

表2 兩組臨床基線資料比較（±s）

表2 兩組臨床基線資料比較（±s）

CRP（mg/L）CSNB組PCIA組組別 n 糖尿病病程（年）糖尿病足病程（月）空腹血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）Wagner分級Ⅱ（例）Ⅲ（例）Ⅳ（例）高血壓是（例）否（例）糖尿病腎病是（例）否（例）WBC（×109/L）30 30 11.76±3.37 11.33±3.43 12.38±2.78 12.67±3.14 10.13±1.78 11.04±1.97 10.04±1.19 10.22±1.48 15 9 6 16 7 7 18 12 19 11 10 20 12 18 11.94±2.28 11.04±1.73 32.1±4.39 33.14±4.05

1.3 麻醉方法所有患者均采用喉罩插管全麻，采用隨機、對照方法進行研究，所有患者的神經阻滯操作由同一麻醉醫師完成。CSNB組術畢后在超聲引導下行連續腘窩上坐骨神經阻滯，推注0.2%鹽酸羅哌卡因注射液（注冊證號H20020251）15 ml作為負荷量，接入無線鎮痛泵。鎮痛藥物配置：0.2%羅哌卡因200 ml，背景劑量3 ml/h，鎖定時間15 min，PCA劑量4 ml，輸注時間為96 h。PCIA組患者術畢后給予枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準字H20054171）3 μg負荷量，隨后接入自控靜脈鎮痛泵。鎮痛藥物配置：舒芬太尼2μg/kg+注射用鹽酸托烷司瓊（國藥準字H20061060）4 mg+0.9%氯化鈉溶液稀釋至200 ml，背景劑量2 ml/h，鎖定時間15 min。PCA劑量1 ml，輸注時間為96 h。

1.4 觀察指標術后采用視覺模擬疼痛評分法（VAS）記錄患者術后各時點（第1～4天）鎮痛效果評分，數字0～10分表示疼痛的程度。觀察和記錄兩組術后鎮痛的不良反應，包括頭暈、惡心、嘔吐、嗜睡。術前（T0）、術后第4天（T4）、術后第14天（T14）采用超聲多普勒測量患側下肢足背動脈、脛后動脈血管內徑（D），血流速度（TAMEAN）、血流量（FV）。用心電監護儀脈搏氧飽和度探頭采集患側足部第一足趾T0、T4、T14脈搏灌注指數（PI）。測量并記錄兩組T0及T14足部潰瘍面積。測量方法：用手機對患者潰瘍面進行拍照，采用NIH Image J Version 1.46軟件進行足部潰瘍面積計算[7]。

1.5 統計學分析采用SPSS20.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料用（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各時間點VAS評分比較兩組各時間點VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組各時間點VAS評分比較（分，±s）

表3 兩組各時間點VAS評分比較（分，±s）

組別 n 術后第1天 術后第2天 術后第3天 術后第4天CSNB組PCIA組30 30 0.71±0.61 0.86±0.65 1.00±0.52 1.20±0.72 0.92±0.45 1.10±0.65 0.97±0.87 1.30±0.75

2.2 兩組術后鎮痛不良反應發生情況比較PCIA組術后頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐等不良反應發生率明顯高于CSNB組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術后鎮痛不良反應發生情況比較[例（%）]

2.3 兩組血流動力學指標和潰瘍面積比較術前兩組足背動脈D、脛后動脈D、FV、TAMEAN、足趾血流PI及足部潰瘍面積比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。T14 PCIA組血流動力學指標雖然得到一定的改善，但與術前比較差異無統計學意義（P＞0.05）；CSNB組足背動脈、脛后動脈的D、FV、TAMEAN大于術前（P＜0.05）。T14 CSNB組潰瘍面積小于PCIA組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組血流動力學指標和潰瘍面積比較（±s）

表5 兩組血流動力學指標和潰瘍面積比較（±s）

注：與本組術前比較，*P＜0.05；與PCIA組術后比較，#P＜0.05。

潰瘍面積（mm2）CSNB組組別 n 時間 足背動脈D（mm）足背動脈FV（ml/s）足背動脈TAMEAN（ml/s）脛后動脈D（mm）脛后動脈FV（ml/s）脛后動脈TAMEAN（ml/s）足趾動脈PI 30 PCIA組30 T0 T4 T14 T0 T4 T14 1.35±0.52 2.02±0.43 1.85±0.51*#1.41±0.57 1.58±0.32 1.55±0.31 11.78±6.23 16.83±5.72 15.21±4.32*#11.95±6.04 12.21±5.52 12.15±5.47 0.82±0.09 1.31±0.13 1.25±0.12*#0.78±0.08 0.97±0.09 0.91±0.15 1.87±0.41 2.78±0.52 2.61±0.45*#1.79±0.46 2.01±0.53 1.98±0.48 13.67±7.01 21.75±6.89 20.12±6.05*#13.12±6.92 15.87±7.12 15.02±6.79 1.02±0.07 1.43±0.09 1.39±0.11*#0.98±0.09 1.08±0.08 1.05±0.12 1.43±0.23 2.25±0.31 2.01±0.29*#1.39±0.35 1.52±0.28 1.49±0.31 457.32±53.35 433.51±47.36 195.51±45.32*#463.45±59.43 441.65±39.32 305.46±51.36

3 討論

國際糖尿病足工作組（IWGDF）將DF定義為“目前或以前診斷為糖尿病人足部組織的感染、潰瘍或破壞”，通常伴有下肢神經病變或外周動脈病變[8]。目前臨床治療DF的方法包括改善微循環、營養神經、人生長因子應用、高壓氧療法、負壓療法、手術治療等。此外，磁場等新療法在促進傷口愈合方面顯示出巨大的潛力，并已被用于DF傷口的治療[9～10]。其中手術為一種有效治療方案，但術后鎮痛影響著患者預后，因此臨床對術后鎮痛要求較高。術后疼痛會影響患者肢體功能恢復，不利于患者早期開展鍛煉，容易導致患者出現關節粘連、僵硬與肌肉萎縮，導致患者預后與生活質量下降[11]。因此選擇有效鎮痛方式，對于改善患者預后、促進患者早期恢復鍛煉，具有顯著意義。

當前臨床常用的鎮痛方案為PCIA，其操作簡單方便，但對于運動痛的效果差，而且術后容易出現頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐等并發癥，患者滿意度較低。神經阻滯技術可以產生功能性交感神經阻滯，使得局部血管擴張、FV增加，改善組織氧合。坐骨神經發自骶叢，含L4、L5、S1、S2、S3前支的纖維，經梨狀肌下孔出盆腔后被臀大肌覆蓋，一般于腘窩處分出脛神經和腓總神經，支配小腿和足背除內側以外的感覺和運動功能[12]。本研究結果顯示，兩組術后不同時間點的疼痛評分無差異，這表明兩種麻醉方式均可達到相同的鎮痛效果。其原因可能是不同類型手術，術后疼痛刺激程度不相同。糖尿病患者合并周圍神經病變后，足部早期感覺改變通常程襪套樣表現，首先累及肢體遠端，然后向近端發展。輕觸覺、本體感覺、溫度覺和疼痛感知共同減弱[13]。溫度覺和疼痛感知的減弱使得糖尿病患者在冬季沐浴時容易燙傷足部，是DF出現潰瘍的誘因之一。涂靜[14]研究發現，DF潰瘍誘因中燙傷占6.5%。術后惡心嘔吐、頭暈嗜睡為麻醉后高發并發癥，也是PCIA鎮痛泵使用常見并發癥，導致患者對術后鎮痛滿意度不佳。CSNB組術后惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡發生率低于PCIA組，這表明連續CSNB鎮痛應用更為安全。術后PCIA鎮痛效果依賴于阿片類藥物的廣泛使用，同時和阿片類的不良副作用也成正關聯，例如惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡或可能的呼吸抑制[15]。DF最常發生在老年人，他們也最容易受到阿片類藥物的副作用和嚴重生理并發癥風險的影響。糖尿病患者因生理儲備降低、認知障礙和虛弱，對阿片類藥物難以耐受。下肢手術持續硬膜外鎮痛可提供良好的鎮痛效果，但對經常服用抗凝劑的患者來說，存在較大風險和局限性。故從鎮痛角度連續外周神經阻滯（CPNB）更適合DF患者術后鎮痛[16]。

本研究結果還顯示，CSNB組連續坐骨神經阻滯鎮痛4 d，足背動脈FV、足背動脈TAMEAN、脛后動脈D、脛后動脈FV、脛后動脈TAMEAN、足趾動脈PI高于PCIA組，這和左真文[17]的研究結果一致。表明坐骨神經阻滯可顯著增加脛前、脛后動脈血流流速，促潰瘍愈合。分析原因，這是“去交感”后血管擴張引起動脈FV增加，繼而再導致血管擴張的一種正反饋的結果。有學者開展一項前瞻性研究發現，連續硬膜外羅哌卡因輸注可顯著改善糖尿病患者的鎮痛效果，擴張血管、重建側支循環和改善再灌注[18]。術后14 d CSNB組足部潰瘍面積小于PCIA組（P＜0.05），這表明改善DF遠端血流灌注，有利于患者足部潰瘍早期愈合。機體局部的許多生理功能是由神經系統活動進行調節，通過阻滯足部的交感神經，可擴張足部血管，增加FV，改善微循環，加快局部炎癥介質的代謝，同時可使抗生素更容易到達局部病灶區域，可有效阻斷DF的惡性循環，有利于DF的治療[19]。

DF潰瘍愈合是漫長復雜過程，考慮糖尿病患者傷口易感染性，本研究只做了CSNB鎮痛4 d，術后隨訪14 d，理論上說神經阻滯時間越長，下肢遠端血流改善越明顯，患者獲益越大。CSNB鎮痛對DF潰瘍遠期痊愈是否有影響尚不清楚，存在一定局限性，有待進一步研究。雖然區域阻滯麻醉對許多DF患者來說可能不是一個長期的解決方案，但它應該被認為是在圍術期改善患者足部血流灌注，促使潰瘍早期愈合及緩解術后疼痛的一個可行的選擇。