基于格林模式的運動療法在護士職業性腰痛預防中的作用效果

職業性腰痛(occupational low back pain, OLBP)是指因職業因素所引起的腰部疼痛

。護士因長時間的限制性工作體位姿勢以及較大的工作強度和負荷承載，具有較高的OLBP患病風險

。研究表明，我國護士OLBP的患病率約為67.5%～81.2%

，是護士身體功能受限、工作效率下降、出勤率降低、離職率增加的重要原因，嚴重影響其生活質量和職業生涯

。預防護士OLBP的最佳策略尚不清楚，但由于OLBP是受社會、行為、環境等多因素影響的健康問題，基于適宜模型設計綜合干預措施或可起到更加有效的預防作用

。格林模型作為健康教育促進中最為常用的框架，將教育診斷和評估中的傾向、促成和強化因素與教育和環境干預中的政策、管理和組織策略相結合，旨在通過綜合分析健康行為影響因素并依此制定全面的干預措施，促進知識和行為改變，使個體獲得最大程度健康教育促進效果，在職業防護中正逐步得到應用

。本研究采用基于格林模式的運動療法預防護士OLBP，取得良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究于2020年9月～2021年5月在青島市某三級甲等綜合醫院收集受試者81名，納入標準：臨床在職注冊女性護士，年齡22～35歲，從事臨床護理工作≥1年；符合OLBP相關診斷標準

，并經康復醫學科醫生確診，過去1年OLBP發作≥1次，病程<3個月；自愿參與本研究。排除標準：近1年內有明確的肌肉骨骼系統外傷史或手術史；實習護士、進修護士以及非臨床一線護士；因休假、外出學習或進修超過3個月者。脫落標準：依從性差，難以嚴格執行本研究方案；研究期間出現不良反應或意外事件；由于各種原因自行退出。根據隨機數字表法將受試者分為A、B、C組3組，每組27名。3組受試者年齡、身體質量指數(Body Mass Index, BMI)、工作年限、職稱、過去1年OLBP發作次數、疼痛程度及Oswestry功能障礙指數(Oswestry Disability Index, ODI)等一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。見表1。本研究使用信封法進行了隨機方案隱匿，并對評估和數據分析人員設盲。

通過調查施工圖和竣工圖文件，目前，季家坡隧道路面起拱路段集中在YK13+800及YK14+290附近，對應段落為S5-1W和S5-aW襯砌形式，均為帶仰拱的鋼筋混凝土封閉結構。因仰拱結構缺失、破壞或不能達到原設計要求，可對現有二襯拱腳設置注漿小導管壓注水泥漿，改善拱腳處圍巖力學參數，并對二襯起到鎖腳作用，保證施工安全。二襯結構增設鋼筋混凝土仰拱，可從根本解決原結構不能成環的缺陷，避免后期路面再次發生病害。

1.2 方法 A組不做干預，研究期間保持既往工作及生活規律。研究結束后根據受試者意愿進行OLBP預防的相關指導。B組進行運動療法，運動方式有兩種，強化運動：腹壁收縮、仰臥屈膝舉腿、側斜卷腹、橋式、鳥狗式(6s/次，10次/組，重復3組)；伸展運動：膝碰胸式，貓駱駝式，仰臥位腰大肌拉伸、仰臥位腘繩肌拉伸、站立位股四頭肌拉伸(10s/次，重復3次)。運動強度為中等強度(40%～60%最大心率)，每次運動30min，5次/周，共12周。C組進行基于格林模式的運動療法，為期12周。基于該模式組建OLBP健康行為干預小組，包含2名醫生、3名物理治療師以及2名護士，所有成員經過統一培訓，實施過程主要包括系統評估和干預兩部分。系統評估部分：OLBP健康行為干預小組根據格林理論框架制定涉及社會學與流行病學、行為環境、教育生態和管理政策等方面評估的調查問卷，對C組受試者OLBP的預防水平進行系統評估。在了解受試者OLBP預防中所存在的問題后，將影響因素進行歸納分類為傾向因素、促成因素和強化因素3個方面，傾向因素：不能正確認識OLBP預防的重要性，OLBP預防相關知識獲取途徑單一且欠缺專業性，在工作方式及自我管理中存在誤區等；促成因素：有關OLBP的健康教育不夠到位，工作壓力及負面心理，缺乏進行運動療法的專業指導和場地支持，依從性較差等；強化因素：來自周圍環境支持力度不足，缺乏具體指導、定期反饋及行為督促等。并依此制定針對性的OLBP預防方案。干預部分主要針對以下三方面進行。①針對傾向因素：進行OLBP培訓工作, 以提高受試者對OLBP預防的相關知識了解程度，轉變受試者在OLBP預防特別是運動療法干預過程中知識、信念及行為的消極認知，充分發揮受試者的主觀能動性。培訓內容包括OLBP定義、危險因素、預防與治療等，強調通過運動療法、人體工效學應用等措施進行自我防護的重要性以及必要性，鼓勵受試者將所學習和掌握的相關內容應用至工作中，共計6次，12學時。提前通知培訓時間、地點，對不能參加的受試者發放錄制版培訓內容。②針對促成因素：為受試者提供運動療法所需資源和環境支持，并通過編制OLBP預防手冊、填寫運動療法記錄表等方式，提高運動療法的干預質量，以達到提高受試者對OLBP預防能力掌握和落實的目的。a.編制OLBP預防手冊：手冊內容包括OLBP的基本概念、危險因素控制、運動療法方案等內容，使受試者更加便捷地查閱OLBP預防知識，規范臨床護理行為，執行運動療法方案；b.填寫運動療法記錄表：由受試者根據自己完成運動療法的實際情況填寫，主要包括單次運動療法的開始時間、結束時間、持續時間，以及每周完成的總次數等，以提高受試者依從性。此外，對受試者所存在的工作壓力與負面心理采取相應的方法進行心理疏導。③針對強化因素: 通過定期隨訪、召開座談會、巡回監督等方式建立溝通、評價、反饋機制，形成良好的參與氛圍。a.定期隨訪：每周1次，每次通過電話形式進行隨訪，時間約為15min，重點詢問日常護理工作中是否注意防護，運動療法是否按時繼續，并根據受試者執行情況對受試者進行反饋；b.召開座談會：每4周1次，每次座談時間約為60min，主要包括OLBP預防意識的強化、運動療法動作的演示與指導、受試者參與過程中的心得體會及當前所存在的問題、專業人員的評價與問題解答等方面；c.巡回監督：采用不定期方式對受試者常規護理工作進行監督與指導，及時糾正不良的工作姿勢或習慣。

1.3 評定標準 分別于干預前、干預12周后進行評估。觀察指標包括以下項目。①干預期間受試者OLBP的發生率以及病假天數。②工作能力：采用芬蘭職業衛生研究所制定的工作能力指數(Work Ability Index，WAI)量表，包括工作能力自我評價、與體力和腦力相關的工作能力、病傷情況等7個方面，最低分7分，最高分49分，數值越高表明工作能力越高

。③生活質量：使用健康調查簡表 (the MOS 36-Item Short-Form Health Survey，SF-36)進行生活質量評估，量表共計36個條目，涉及生理機能、生理職能、軀體疼痛等8個維度，其中每個維度最高得分為100分，各維度相加后取平均值作為最后得分，分數越高表明身體健康狀況及生活質量越高。

音樂課程資源庫在構建完成之后是需要不斷補充更新的，所以可以說資源庫始終處于一種動態的狀態。有效的管理資源庫對于發揮其價值具有重要的意義，因此，在整個構建的過程中都需要充分地融入服務與管理的環節。那些已經在局域網上上傳的資源可以由信息技術教師來對其進行專業的管理，同時，在上傳的時候要設置鏈接功能，這樣能夠更加方便教師使用。對于那些還沒有進行上傳的資源，如DVD、CD以及文本等，可以直接儲存到資料庫來進行相應的管理。

2 結果

2.1 3組OLBP發生率及病假天數比較 干預12周后，A組OLBP發生率為37.04%，B組OLBP發生率為14.81%，C組OLBP發生率為7.41%。B組OLBP發生率與A組相比，差異無統計學意義(χ

=3.471，

=0.062)；C組OLBP發生率明顯低于A組，差異具有統計學意義(χ

=6.857，

=0.009)；C組OLBP發生率與B組相比，差異無統計學意義(

=0.669)。3組病假天數差異無統計學意義。見表2。

2.3 3組干預前后生活質量比較 治療前，3組患者SF-36評分比較，組間差異均無統計學意義。干預12周后，A組、B組SF-36評分與干預前比較，差異均無統計學意義(

=0.981，

=0.336；

=-1.961，

=0.061)，C組SF-36評分與干預前相比較明顯提高(

=-3.346，

=0.003)。干預12周后，B組SF-36評分與A組比較，差異均無統計學意義(LSD-t= -1.568，

=0.121)；C組SF-36評分與A組相比較明顯提高(LSD-t= -3.523，

=0.001)；C組SF-36評分與B組相比較，差異無統計學意義(LSD-t= 1.956，

=0.054)。見表4。

2.2 3組干預前后工作能力評分比較 治療前，3組患者WAI評分比較，組間差異均無統計學意義。干預12周后，A組WAI評分與干預前比較，差異無統計學意義(

=1.752，

=0.092)；B組、C組WAI評分與干預前相比較均明顯提高(

=-6.396，

=0.092；

=-11.625，

=0.092)。干預12周后，B組、C組WAI評分與A組相比較均明顯提高(LSD-t=-2.084,

=0.040；LSD-t=-4.089,

<0.001)，C組WAI評分明顯高于B組(LSD-t=-2.005,

=0.048)。見表3。

3 討論

OLBP是一種以腰部疼痛、運動功能受限和反復出現為特征、與工作相關的肌肉骨骼疾病，給個人、家庭和社會帶來了極大的醫療和經濟負擔

。OLBP在護理行業中發病率高，不僅會降低護士工作效率，產生職業倦怠，對職業生涯影響巨大，還會導致慢性病風險增加，生活質量下降

。目前OLBP的治療手段的日趨多樣，但以預防OLBP為目的的最佳干預方案尚不清楚。本研究發現基于格林模式的運動療法相比于常規運動療法，在降低護士OLBP的發生率，提升護士工作能力，改善生活質量等方面起到更為積極的作用效果。

管理者的領導風格對于團隊成員的工作狀態有著直接作用，打造高效的賦能型組織，需要高度重視領導力建設。我們常說的領導者是指領導個體本身，而領導力則指的是領導者帶領下屬共同發展，統率團隊完成目標的能力。只能創造自身價值的領導者不是一個優秀的領導，讓他人獲得這種價值的領導才是賦能型組織所需要的領導。

注2 本節針對時延條件下的異構多智能體編隊系統，設計合理的脈沖控制協議ui(t)，同時考慮切換有向拓撲，整理得到脈沖控制條件下的編隊系統式(3)，下一步將對系統式(3)獲得編隊控制一致性的基本條件進行分析和探討.

OLBP的干預方式差異很大，但運動療法一直在OLBP的預防和治療中扮演重要角色

，通過運動干預可以有效預防OLBP的發生或復發，減少與OLBP相關的工作時間損失

。本研究發現，B組相比于A組，在OLBP發生率、生活質量評分指標方面產生了改善趨勢，而在工作能力方面，則表現出明顯提高。這表明運動療法一定程度上有助于避免護士OLBP的發生，提高工作能力，其原因可能與增加腰背部力量和軀干靈活性；提高脊柱穩定度、糾正腰椎力學變化；促進脊柱肌肉、關節和椎間盤的血液供應；改善情緒以及對疼痛的感知等有關

。然而，本研究顯示運動療法在減少因OLBP所導致的病假天數、改善生活質量等方面優勢似乎并不突出。需要考慮到的是肌肉骨骼系統疾病往往受多重因素之間復雜而動態的相互作用，與僅進行身體力學糾正或與運動相關的計劃相比，多個干預措施組成的方案可能具有更高的效率

。

OLBP作為典型的肌肉骨骼系統疾病，同時受到職業相關的行為因素影響，所以更為需要合理的綜合性預防干預手段

。既往研究表明，當運動計劃與教育相結合時可減少OLBP發生的風險

，而當多學科措施以基于模型的方法進行計劃和實施時將更加有效

。本研究結果顯示干預后12周后相比于A組和B組，C組具有更低的OLBP發生率和病假天數，其中C組OLBP發生率與A組相比差異具有統計學意義，這說明基于PRECEDE-PROCEED模式的康復訓練對護士OLBP的預防更為有效。此外，干預12周后，C組WAI評分、SF-36評分與A組相比得到明顯改善，且WAI評分明顯高于B組，這表明基于格林模式的運動療法可以更好地提升護士工作能力，改善生活質量。

格林模式最早由Green等

人提出，通過對社會、流行病學、行為和環境領域等方面進行評估，從傾向、促成和強化等多視角分析影響健康行為的因素并制定系統的干預規劃，以信念改變和行為督導為特點，是一種有效的健康教育干預模式

。C組相比于B組表現出多方面優勢的原因可能在于基于格林模式的運動療法從護士OLBP的影響因素以及預防現狀等角度進行評估分析，將結果歸納分類為傾向因素、促成因素和強化因素三個方面，并依此制定實施了針對性強的OLBP預防方案。其中，針對傾向因素，一方面運用多模式講授手段進行宣教，彌補了傳統教育的不足之處，能很好地調動護士的積極性；另一方面豐富了OLBP健康教育的內容，強調遵循人體功效學原理搬運患者及彎腰操作、糾正不良的工作姿勢或習慣、針對性的運動訓練等重要性，加強自我防護，從多方面促使護士產生信念、行為的改變，為促進護士腰部健康，改善生活質量提供保證。針對促成和強化因素，通過編制OLBP預防手冊、填寫運動療法記錄表、定期隨訪、召開座談會、巡回監督等方式，提高其行為、信念改變的主動性，建立有效的促進和反饋機制，營造了良好的參與氛圍，從而有效改善護士對OLBP的認知、預防態度和行為。此外，個體行為的改變受到多重因素影響，由于長時間處于緊張高壓的臨床護理工作中而產生的負性心理同樣會抑制護士在運動療法過程中的主觀能動性，導致難以達到理想的OLBP預防效果。因此，在執行基于格林模式的運動療法過程中，研究者根據心理特點予以心理疏導，增強護士的工作抗壓能力和心理素質，從而進一步促進了護士OLBP的預防行為水平。

綜上所述，基于格林模式的運動療法可有效降低護士OLBP的發生率，提升護士工作能力，改善生活質量，在護士OLBP預防中起到積極的作用效果。但由于研究時間相對較短，長期預防效果尚不明確，下一步研究中還需開展大樣本、隨機對照試驗，為護士OLBP的預防提供更可靠的依據。

[1]Helfenstein Junior M, Goldenfum M A, Siena C. Occupational low back pain[J]. Rev Assoc Med Bras, 2010, 56(5): 583-589.

[2]Cavdar I, Karaman A, Ozhanli Y, et al. Low Back Pain in Operating Room Nurses and Its Associated Factors[J]. Pak J Med Sci, 2020, 36(6):1291-1296.

[3]Richardson A, McNoe B, Derrett S, et al. Interventions to prevent and reduce the impact of musculoskeletal injuries among nurses: A systematic review[J]. Int J Nurs Stud, 2018, 82(1): 58-67.

[4]粟亞男,田凌云,李莞,等.護士腰背痛現狀及干預研究進展[J].中國護理管理,2021,21(5):770-774.

[5]孔燕,于桂玲,于晶,等.護理人員職業性腰痛防護的研究現狀[J].中華護理雜志,2014,49(9):1112-1115.

[6]Yoshimoto T, Oka H, Ochiai H, et al. Presenteeism and Associated Factors Among Nursing Personnel with Low Back Pain: A Cross-Sectional Study[J]. J Pain Res, 2020, 13(1): 2979-2986.

[7]Gielen A C, McDonald E M, Gary T L, et al. Using the precede-proceed model to apply health behavior theories[M]. San Francisco: Jossey-Bass, 2008: 407-429.

[8]Fertman C I, Allensworth D D. Health Promotion Programs: from Theory to Practice[M]. Hoboken: John Wiley & Sons, 2016: 1-15.

[9]王筱筱,段宏為,林航,等.格林模式在健康教育中的應用進展[J].中國護理管理,2018,18(4):570-574.

[10]Kazemi S, Tavafian S, Hidarnia A, et al. Development and validation of an instrument of occupational low back pain prevention behaviours of nurse[J]. J Adv Nurs, 2020, 76(10): 2747-2756.

[12]Guo F, Liu L, Lv W, et al. A bibliometric analysis of occupational low back pain studies from 2000 to 2020[J]. Arch Environ Occup Health, 2021, 3(1): 1-10.

[13]Van Hoof W, O'Sullivan K, O'Keeffe M, et al. The efficacy of interventions for low back pain in nurses: A systematic review[J]. Int J Nurs Stud, 2018, 77(1): 222-231.

[14]王瑞,王雪強.基于循證實踐的腰痛康復治療國際指南解讀與啟示[J].中國康復醫學雜志,2019,34(12):1464-1469.

[15]Campos T F, Maher C G, Fuller J T, et al. Prevention strategies to reduce future impact of low back pain: a systematic review and meta-analysis[J]. Br J Sports Med, 2021, 55(9): 468-476.

[16]Sowah D, Boyko R, Antle D, et al. Occupational interventions for the prevention of back pain: Overview of systematic reviews[J]. J Safety Res, 2018, 66(1): 39-59.

[17]Sezgin D, Esin M N. Effects of a PRECEDE-PROCEED model based ergonomic risk management programme to reduce musculoskeletal symptoms of ICU nurses[J]. Intensive Crit Care Nurs, 2018, 47(1): 89-97.

[18]Soler-Font M, Ramada J M, van Zon S K R, et al. Multifaceted intervention for the prevention and management of musculoskeletal pain in nursing staff: Results of a cluster randomized controlled trial[J]. PLoS One, 2019, 14(11): e0225198- e0225213.

[19]李定艮,汪華瓊,陳鳳,等.健康教育對腰痛干預療效的系統評價和Meta分析[J].中國康復,2020, 35(5):262-268.

[20]Harcombe H, McBride D, Derrett S, et al, Physical and psychosocial risk factors for musculoskeletal disorders in New Zealand nurses, postal workers and office workers[J]. Inj Prev, 2010, 16 (2): 96-100.

[21]Steffens D, Maher C G, Pereira L S, et al. Prevention of Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-analysis[J]. JAMA Intern Med. 2016, 176(2): 199-208.

[22]Baumann A, Holness D L, Norman P, et al, The Ergonomic Program Implementation Continuum (EPIC): integration of health and safety - a process evaluation in the healthcare sector[J]. J Safety Res, 2012, 43 (3): 205-213.

[23]Gree L W, Kreuter M W. Health Promotion Planning: An Educational and Environmental Approach[M]. New York: McGraw-Hill, 2005: 1-8.

[24]Hatami F, Kakavand R. The effect of educational intervention on promoting safe behaviors in textile workers[J]. Int J Occup Saf Ergon, 2021, 3(1): 1-7.

[25]Kim H J, Choo J. Effects of an Integrated Physical Activity Program for Physically Inactive Workers: Based on the PRECEDE-PROCEED Model[J]. J Korean Acad Nurs, 2018, 48(6): 692-707.