胃癌腫瘤微環境靶向治療的研究進展

李昌峰 綜述 黃 河 審校

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，發病率居惡性腫瘤中的第二位，其死亡率僅次于肺癌與肝癌，位居第三。預后不樂觀，尤其是進展期胃癌，其五年生存率僅為20%～50%。進展期胃癌的一線治療方式是化療，化療方案以鉑類和5-氟尿嘧啶為主。隨著胃癌細胞對化療藥物的耐藥性增加，胃癌患者往往難以從化療中獲益。腫瘤微環境是腫瘤細胞發生發展不可缺少的一部分，國內外已有部分靶向藥物聯合化療應用于臨床上治療進展期胃癌，提高了患者生存率，未來可能是重要的二線治療。本文就腫瘤微環境重要性及近年靶向藥物相關進展做一綜述，為胃癌治療尋找新的方向。

1 腫瘤微環境對腫瘤發生發展的影響

腫瘤微環境由腫瘤細胞周圍的其他細胞，如炎性細胞、成纖維細胞、內皮細胞，以及細胞外基質共同構成，其促瘤效應包括釋放各種生長因子、促血管生成、通過上皮間充質轉化促進瘤細胞浸潤和轉移、形成免疫抑制微環境、躲避免疫識別等。癌細胞與其微觀和宏觀環境之間的相互作用創造了促進腫瘤生長并保護其免受免疫攻擊的環境。癌細胞與其周圍組織的功能結合形成了一個新的“器官”，隨著惡性腫瘤的發展而變化。因此，靶向腫瘤環境對于有效和成功地治療癌癥是必要的，其中與腫瘤微環境相關的有表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)，相關腫瘤內皮細胞會表達活化的EGFR來激活EGFR信號通路異常激活，這種表達必須依靠于腫瘤微環境與腫瘤細胞分泌的EGFR，兩者缺一不可。促增殖和抗凋亡途徑支持血管生成、腫瘤細胞運動和轉移。

腫瘤相關肥大細胞 (tumor-associated mast cells，TAMCs)是腫瘤微環境中的一部分。腫瘤細胞會釋放化學因子如VEGF來吸引肥大細胞進入腫瘤微環境，另一方面，肥大細胞本身能夠在腫瘤微環境中釋放血管生成介質，如白細胞介素(interleukin, IL)-17、血管內皮生長因子 (vascular endothelial growth factor，VEGF)和成纖維細胞生長因子-2(fibroblast growth factor-2,FGF-2)，來支持腫瘤進展、血管生成，并參與重塑腫瘤微環境。

癌癥相關成纖維細胞 (cancer associated fibroblasts, CAFs)是腫瘤微環境中最突出的組成部分，在胃癌的生長和進展中起重要作用。釋放多種介質支持腫瘤生長、血管生成、侵襲和轉移，這些介質包括多種基質金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMPs)、轉化生長因子-β(transforming growth factor-β,TGF-β)及VEGF。腫瘤細胞及其微環境分泌的 VEGF 與 VEGFR-2 結合，在血管通透性和新血管生成中起著關鍵的作用，而且VEGFR-1信號通路的激發可以誘導MMP-9的形成，腫瘤微環境中的炎性細胞也會表達基質金屬蛋白酶-9，作用于TGF-β和其他免疫抑制因子，使效應T細胞失活和NK細胞無法識別腫瘤細胞，還可以重塑細胞外基質，促進胃癌細胞侵襲轉移。腫瘤相關巨噬細胞中的M2型也可以通過TGFβ2/NF-κB/Kindlin-2軸參與胃癌細胞侵襲和轉移。

2 胃癌靶向藥物分類

2.1 靶向表皮生長因子受體類藥物

2.1.1 以EGFR為靶點的藥物 近來EGFR酪氨酸激酶抑制劑主要有吉非替尼、阿法替尼及波齊替尼，EGF結合受體可導致通過酪氨酸激活細胞內信號通路激酶磷酸化，有助于腫瘤細胞發育和增殖，而EGFR 突變、擴增或過表達可促進腫瘤微環境發生發展。一項Ⅱ期臨床試驗研究表明吉非替尼在化療難治性實體癌和 EGFR 擴增或通過篩選對 EGFR 抑制劑敏感的患者中顯示出適度的抗腫瘤功效和良好耐受的安全性，但該研究關于胃癌的樣本量小，需進一步臨床研究。一項Ⅱ期臨床試驗研究阿法替尼在食管胃癌患者中，檢測到人表皮生長因子受體-2(human epidermal growth factor receptor-2,HER-2)和 EGFR 共同擴增的患者可能對阿法替尼有一定臨床獲益，其聯合曲妥珠單抗在僅HER-2擴增的患者中可以檢測到適度的臨床活性，而在僅EGFR擴增的患者中并沒有檢測到有意義的臨床反應，未來應關注阿法替尼在HER-2陽性患者中有活性的具體機制。韓國一項Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗用波齊替尼聯合紫杉醇與曲妥珠單抗作為二線治療在進展期胃癌顯示出良好的臨床活性，在Ⅱ期試驗部分，32例患者中有2例完全緩解(complete response，CR)，5例部分緩解(partial response，PR)，16例疾病穩定(stable disease, SD)，9例疾病進展(progressive disease, PD)；中位無進展生存期(progression-free survival，PFS)為13.0周，中位總生存期(overall survival)為29.5周。

帕尼單抗作為化療失敗后直腸癌的治療藥物，是一種免疫球蛋白(immunoglobulin G，IgG)單克隆抗體，可與基質中的EGFR相結合，可阻礙其與EGF結合，從而阻斷癌細胞生長。國外Ⅱ期臨床試驗將其與化療聯合作為晚期不可手術胃癌的一線方案進行研究，并未顯示出療效的提升。另一國外Ⅱ期臨床試驗帕尼單抗聯合新輔助化療并沒有使晚期胃癌降期。帕尼單抗在胃癌不管是晚期化療與術前化療并未取得明顯進展，有待進一步研究其區別于直腸癌的相關機制。

GC1118 是一種新型單克隆抗體，靶向EGFR，研究表明相較于胃癌患者，結直腸癌患者受益更大。Oh等在難治性實體瘤患者中進行了 GC1118 的首次人體Ⅰ期臨床試驗研究，結果顯示，在抗 EGFR 治療耐藥的結直腸癌患者對該藥耐受性及抗腫瘤活性更好，12例胃癌患者僅有1例PR，2例SD，9例PD。

2.1.2 新型單抗 近年參與研究的有帕妥珠單抗、Margenza(margetuximab)。美國已批準帕妥珠單抗與曲妥珠單抗和多西他賽聯用，用于治療未接受過抗-HER2治療或化療的HER2-陽性轉移乳癌患者，也是第一種HER二聚化抑制劑，通過結合HER-2，阻滯了HER-2與其他HER受體的二聚化，從而減緩了腫瘤的生長。國外Ⅲ期臨床試驗應用該治療方案于進展期胃癌，與安慰劑組相比，雖然其無進展生存期沒有統計學意義，但該試驗僅有20%為國人，隨后國內進行相同的Ⅲ期臨床試驗，表明該方案作為一線治療對國內進展期胃癌患者具有可接受的安全性，無進展生存期得到一定改善。同樣，日本也進行同樣的亞組人群Ⅲ期臨床試驗，得到同樣結果，表明該藥可能適用于亞洲人群。

Margenza于2020年被美國批準用于乳腺癌，一項Ⅰb/Ⅱ期臨床試驗研究表明margetuximab 和 pembrolizumab 的組合可能為胃食管腺癌患者提供一種新的無需化療的治療選擇，有一定的安全性與臨床活性，隨后一項正在進行中的MAHOGANY 臨床試驗研究，擬觀察 margetuximab 加檢查點抑制劑聯合或不聯合化療在 HER2 陽性胃癌患者的一線治療中的安全性和有效性。

2.1.3 抗體藥物偶聯物 抗體藥物偶聯物是一種由抗體、細胞毒藥物和偶聯鏈組成的新型抗腫瘤制劑，具有良好的靶向性及抗癌活性，近幾年在胃癌臨床研究中有一定成果。該類藥物包括恩美曲妥珠單抗(trastuzumabemtansine，TDM-1)、曲妥珠-依沙替康衍生物(DS-8201a)。恩美曲妥珠單抗在GATSBY臨床試驗研究中雖其安全性較好，但已接受一線治療的患者并沒有從中獲益。DS-8201a在Ⅰ期臨床試驗表明其具有一定的安全性，并在接受過一線治療的患者中顯示初步活性， Shitara等進行的Ⅱ期臨床試驗也證實了其臨床活性及安全性，DS-8201a組 51% 的患者出現客觀反應，總生存期比化療長(中位值，12.5 個月8.4個月；死亡風險比為0.59，95% CI：0.39～0.88；=0.01)。更進一步的臨床試驗也正在進行中。

2.2 以FGFR為靶點的藥物 成纖維細胞生長因子受體 (fibroblast growth factor receptor，FGFR)是一種跨膜受體酪氨酸激酶，其中FGFR-2高表達被證實與胃癌進展與預后相關，可以促進胃癌細胞增殖和轉移，近年有關其在胃癌方面的臨床研究不多，僅有一項I期臨床試驗研究，aprutumab ixadotin在FGFR-2擴增的進展期胃癌的成年患者中的安全性，但最后因耐受性與安全性差而提前終止試驗。

2.3 以VEGFR為靶點的藥物 雷莫蘆單抗被美國批準用于治療胃腺癌或胃食管交界處腺癌。腫瘤微環境和血管侵襲中血管生成的關鍵促進劑是VEGF，雷莫蘆單抗靶向抑制VEGFR-2 可以增加晚期胃癌患者腫瘤微環境中的程序性死亡-配體1(programmed cell death 1 ligand 1，PD-L1)表達和細胞毒性T淋巴細胞浸潤，并降低免疫抑制效應調節性 T 細胞的作用頻率，從而發揮作用。一項晚期胃癌的Ⅰa/b期 JVDF臨床試驗研究中，雷莫蘆單抗加派姆單抗(抗programmed death-1，抗PD-1) 的安全性與單藥治療一致，客觀緩解率(objective response rate，ORR)和疾病控制率(disease control rate，DCR)與一線化療相似，與PD-L1陰性腫瘤相比，PD-L1 陽性腫瘤患者的中位PFS(8.6個月4.3個月)和中位OS(17.3 個月11.3個月)更長，加用雷莫蘆單抗使PD-L1 陽性患者獲益；另一項Ⅰa/b期研究也證實雷莫蘆單抗和派姆單抗聯合治療非小細胞肺癌和晚期胃癌可以獲得額外的臨床收益。此外，也有關于雷莫盧單抗聯合紫杉醇作為晚期不可手術胃癌的二線治療的Ⅲ期臨床試驗正在進行中。

阿帕替尼也是一種VEGFR-2酪氨酸激酶抑制劑，已被批準在國內用于晚期胃癌三線及三線以上治療方案，Ⅲ期臨床試驗表明四線治療失敗的轉移性胃癌患者應用阿帕替尼，其中位OS和PFS有所改善，聯合化療和阿帕替尼在局部晚期胃腺癌患者中顯示出良好的活性和可控的安全性。

2.4 以MMP-9為靶點的藥物 MMP-9通過多種機制重塑細胞外基質并促進腫瘤進展和轉移。安迪昔單抗(Andecaliximab)是一種單克隆抗體，可抑制MMP-9，可幫助識別并抑制腫瘤細胞。Shah等進行的Ⅰ期臨床試驗安迪昔單抗與mFOLFOX6 聯合在晚期無法手術的胃腺癌患者中顯示可靠的臨床活性而沒有額外的毒性。但隨后其進行的Ⅲ期臨床試驗使用安迪昔單抗與mFOLFOX6化療方案，對照組與試驗組OS分別為12.5和11.8個月，并未顯著改善胃癌/胃食管交界處癌癥患者的總生存期，低于其預期目標。

2.5 以TGF-β為靶點的藥物 TGF-β是一種可在腫瘤微環境中發揮作用的細胞因子，可促進上皮間質轉化。Bintrafusp alfa (M7824) 是一種雙功能融合蛋白，由人TGFβ受體Ⅱ(TGFβRⅡ 或 TGFβ“陷阱”)的細胞外結構域通過柔性接頭融合到每個重鏈的C端IgG1 抗體，可以在腫瘤微環境中積累并減少腫瘤內TGFβ信號傳導，并通過阻斷PD-L1提高抗腫瘤活性。最近的國內Ⅰ期研究表明M7824具有可控的安全性，并且在對晚期不可切除胃腺癌的亞洲患者中，可以引發活性反應，具有一定的臨床研究意義。

2.6 多靶點藥物 多靶點藥物已大多被批準用于治療部分實體瘤，國外認可其療效與安全性。但國內臨床試驗較少。多靶點藥物主要包括安羅替尼、舒尼替尼及尼達尼布。安羅替尼是一種多靶點受體酪氨酸激酶抑制藥，靶向血管生成相關激酶，一項關于安羅替尼對于晚期胃癌患者的客觀反應率、無進展生存期、疾病控制率和總生存期的研究正在進行中，尚無更多臨床研究數據。舒尼替尼也是一種多靶點酪氨酸激酶抑制藥，它目前被批準用于治療腎細胞癌、胰腺神經內分泌腫瘤以及胃腸道間質瘤，臨床試驗研究證實舒尼替尼可以安全地與氟尿嘧啶、亞葉酸和伊立替康聯合治療晚期胃或胃食管交界處腺癌。尼達尼布是一種多激酶抑制藥，可有效抑制 VEGFR1-3、FGFR1-3，已在歐洲獲批與多西他賽聯合用于治療轉移性肺腺癌。一項Ⅱ期研究表明尼達尼布與化療聯合治療晚期食管胃癌，6個月無進展生存期可達19%。

國內關于靶向治療臨床研究較少，傳統一線療法在胃癌治療中出現活性下降及耐藥性增高，靶向藥物治療也越來越受到關注，部分藥物也得到獲批用于臨床治療惡性腫瘤。靶向藥物治療腫瘤不僅應著眼于單一的靶向腫瘤細胞相關信號通路，還應包括與其互相作用的基質細胞及其賴以生存的微環境。腫瘤微環境內信號通路機制復雜，為尋求更加有效的針對點，仍需更多臨床研究，建立動態模型來深入了解復雜多變的腫瘤微環境。