經陰分娩史對非插管靜脈全麻下宮腔鏡手術患者術中血流動力學及術后恢復情況的影響

于曉萌，王苗苗，閆志風，婁景盛，田 冶

宮腔鏡手術在診斷和治療宮腔內病變方面有著安全、有效、微創、體表無痕等特點，在我國已迅速普及應用，其多為日間手術，但較復雜的病變仍需要住院治療。宮腔鏡手術雖微創、短小，但仍存在一定操作難度和圍手術期風險，因此，該手術常需要根據手術時間和預期操作難度選擇不同的麻醉方式。較為普遍的麻醉方式為非氣管插管靜脈麻醉。而麻醉藥物的選擇常以丙泊酚為主，該藥物具有短效、術后恢復快、不良反應少等特點。子宮頸感覺神經豐富，特別是壓力感受器豐富，是宮腔鏡操作的必經途徑，術中擴張宮頸、手術器械機械性刺激及牽拉、反復進出宮腔及宮頸管可引起疼痛、出血、迷走神經反射性興奮等一系列不適和相關風險。圍手術期的麻醉管理與患者自身的生理因素息息相關，生育史是對患者子宮宮頸的生理解剖影響的重要因素，而目前此類手術術前麻醉訪視對分娩史關注度較低，關于經陰分娩史對于靜脈全麻下宮腔鏡手術影響報道較少，僅孫雪梅等發現，分娩史在宮腔鏡手術中對丙泊酚用量及患者術后蘇醒時間等指標有一定影響。本研究采用傾向性評分匹配分析方法，旨在探討經陰分娩史對非插管靜脈全麻下宮腔鏡手術麻醉術中血流動力學及術后恢復情況的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2008-08至2019-12在解放軍總醫院第一醫學中心接受非插管靜脈全麻下宮腔鏡手術患者498例，對其病歷資料進行回顧性分析。納入標準：(1)因不孕、子宮內膜異常增厚、宮腔息肉行宮腔鏡檢查；(2)年齡30～55歲，未絕經；(3)美國麻醉醫師協會(American society of Aneshesiologists, ASA)分級1～2級，無其他嚴重系統性疾病；(4)身體質量指數(body mass index, BMI):18～25 kg/m；(5)接受非插管靜脈全麻下宮腔鏡手術，且使用同一直徑纖維軟鏡宮腔鏡(Olympus公司)并擴宮到9號Hegar宮頸擴張器。排除標準：(1)曾行宮頸錐切術；(2)患有宮頸管息肉；(3)術前或術中檢查宮頸發育異常以及生理解剖異常；(4)有引產史；(5)合并高血壓病；(6)術前長期服用助眠藥、鎮痛藥；(7)血紅蛋白低于90 g/L；(8)病案資料所需數據不全；(9)研究者判斷的其他不適合入組因素。

患者所有數據由兩位麻醉醫師獨立收集，對有爭議的內容交由第三位麻醉醫師裁定或由兩位收集資料醫師商議確定。本研究經解放軍總醫院第一醫學中心倫理委員會批準(倫理號S2020-503-01)。

1.2 方法

1.2.1 收集術前一般資料 術前一般資料包括年齡、身高、體重、BMI、ASA分級、經陰分娩史，并依據有無經陰分娩史將患者分為有經陰分娩史組(VD組)和無經陰分娩史組(NVD組)。

1.2.2 查看手術記錄 主要了解患者子宮及宮頸解剖結構有無異常；手術擴宮是否擴到9號Hegar宮頸擴張器。

1.2.3 收集麻醉管理相關信息 根據醫院圍手術期管理規定，所有接受靜脈麻醉患者術前禁食水8～10 h，入手術室后建立外周靜脈通路，使用PhiliPs IntelliVue MP50監護儀(荷蘭皇家飛利浦公司)行常規生命體征監測：無創血壓(Bp)、心電圖(ECG)和指脈氧飽和度(SpO)。患者取截石位并面罩吸氧后，依次靜脈給予咪達唑侖(江蘇恩華醫藥公司)1 mg、舒芬太尼(宜昌人福藥業公司)0.1～0.2 μg/kg，待術者手術鋪單等操作前準備工作完善后及手術操作開始前予以靜脈推注依托咪酯(江蘇恩華醫藥公司)0.2 mg/kg、丙泊酚(20 ml規格，德國費森尤斯公司)0.5～1 mg/kg誘導麻醉，同時術中根據患者情況以30～50 ml/h靜脈泵注丙泊酚維持麻醉(50 ml注射器預充式規格，英國阿斯利康公司)。術后患者進入麻醉恢復室恢復。采集患者手術時間、術后蘇醒時間(術后清醒以Steward蘇醒評分評估)、麻醉記錄單中麻醉給藥前(T)、麻醉后1 min后(T)、手術開始時(T)、手術開始后5 min(T)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO)等。

1.2.4 收集術后疼痛評分及并發癥等指標 術后30 min采用疼痛數字評分量表(numerical rating scale, NRS)評分，觀察有無惡心、嘔吐、頭暈等不適癥狀。

1.2.5 采用傾向性評分匹配法(propensity score matching, PSM) 基于本次回顧性試驗收集的臨床數據兩組患者在年齡方面存在差異，所以采用PSM消除年齡等混雜因素的影響，應用最近距離匹配法對組間相同或相近的個體進行配對，創建1∶1配對。以是否有經陰分娩史為因變量，年齡、身高、體重、BMI、麻醉前基礎心率、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓等協變量為自變量，建立Logitic模型。

1.3 統計學處理 采用SPSS26.0進行數據分析。研究數據中連續變量使用Shapiro-Wilk檢驗其正態性，滿足正態分布的計量資料以表示，組間比較采用成組檢驗；不滿足正態分布數據以M(,)表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗。計數資料以頻數(百分比)表示，組間比較采用Pearson檢驗或Fisher精確檢驗。<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 PSM前后兩組基線特征比較 本研究共納入498例女性患者，185例有經陰分娩史(37%)，313例無經陰分娩史(63%)。PSM后，NVD組與VD組各177例。兩組患者各協變量比較，差異無統計學意義(>0.05，表1)。

2.2 PSM后兩組患者不同時點SBP、DBP、HR、SpO差異比較 在T和T時間點，兩組患者SBP、DBP、HR、SpO均未見統計學差異(>0.05)；T與T時間點NVD組SBP、DBP、MAP、HR較VD組明顯升高(<0.01)，T時間點VD組SpO較NVD組降低(<0.05，表2)。

2.3 PSM后兩組手術時間、蘇醒時間及離院時間比較 兩組患者手術時間未見統計學差異；與NVD組比較，VD組患者蘇醒時間和離院時間均縮短(<0.01，表3)。

2.4 PSM后兩組患者術后電話隨訪疼痛NRS評分及術后惡心嘔吐情況比較 VD組術后30 min疼痛NRS評分[0.00(0.00,0.00)]及術后惡心嘔吐發生率(19.2%，34/177)均低于NVD組[3.00(2.00,3.00)；67.2%，119/177]，差異有統計學意義(<0.01)。

3 討 論

宮腔鏡手術作為一種婦科微創診療技術已成為順應現代快速康復外科(ERAS)理念的重要組成部分。既往研究發現，在非麻醉干預下接受宮腔鏡檢查和操作時，無經陰分娩史患者在手術中感知疼痛評分大于5分的風險比有經陰分娩史患者增高27%。宮頸周圍迷走神經分布豐富，組織結構中85%～90%是纖維結締組織，平滑肌纖維占10%～15%，子宮頸結締組織中豐富而堅韌的膠原纖維在非妊娠期呈閉合狀態，強行擴張可導致強烈的迷走神經反射及心腦綜合征，并發生子宮頸裂傷、子宮穿孔等并發癥。因此，麻醉下進行宮腔鏡檢查和操作具有安全、舒適，減少應激反應和機體不自主對抗等的優勢。平穩的麻醉管理，不僅保證患者術中安全，而且加速患者術后恢復，減少圍手術期并發癥的發生。

無經陰分娩史者宮頸呈圓形，寬度4～6 mm；經陰分娩史者呈橫列，寬度為10～15 mm，而臨床常用宮腔鏡設備外鞘的直徑為8～10 mm，無經陰分娩史患者相較于有經陰分娩史患者的宮頸緊張，不易擴張，增加了宮腔鏡手術的難度和刺激強度。宮腔鏡手術過程中擴張宮頸操作造成的刺激大小和患者的應激反應水平，直接影響圍手術期麻醉管理和患者生命體征的平穩。在臨床實踐中，擴張宮頸刺激過強容易導致患者麻醉后術中體動仍然明顯，血壓、心率急劇升高，手術難以進行；隨后追加麻醉藥物又常引起患者呼吸抑制，血壓、心率驟降，循環劇烈波動，各臟器缺血缺氧潛在風險增大。

本研究為回顧性研究，術前兩組患者年齡存在差異，若不考慮此差異因素，勢必使研究結果發生偏倚。年齡在圍手術期麻醉相關生命體征、藥物劑量、術后恢復等方面是較為突出的影響因素，不同年齡患者在圍手術期麻醉干預過程中，生命體征變化差異顯著，因此本研究考慮采用回顧性臨床研究中常用的PSM進行處理，減少偏倚。研究結果顯示，經陰分娩史對宮腔鏡手術中患者的血流動力學、術后恢復等情況存在較明顯的影響，主要體現在以下幾方面：(1)與NVD組患者相比，VD組在手術開始時(T時間點)，以及在手術開始后5 min(T時間點)SBP、DBP、MAP、HR較麻醉后1 min(T時間點)低，可以反映一定程度上有經陰分娩史患者，其在接受宮腔鏡手術中血流動力學波動相對較輕，其原因可能與患者術前解剖差異存在相關性，但既往孫雪梅等研究顯示，手術開始時MAP未見明顯差異，差異的產生可能與整體麻醉的用藥方案不同，采集生命體征的目標時間點以及分析方法不同有關。本文采用的回顧性研究，樣本量較大并且使用了PSM排除了混雜因素的干擾，從另一面印證了分娩史對此類手術的影響。(2)與VD組患者相比，NVD組患者在手術開始5 min(T時間點)SpO數值偏低，分析原因可能在手術開始時(T時間點)，NVD組患者對手術刺激反應較大，造成患者血壓升高或體動，影響手術操作，從而追加麻醉藥物，并造成隨后的短暫呼吸抑制使得SpO下降。孫雪梅等研究在各時間點SpO均未見差異，與本研究在T時間點SpO的變化存在不同，考慮與研究的樣本量不同有關。本文回顧性研究的樣本量較大，可反映更多患者生命體征變化信息。(3)在兩組手術時間沒有統計學差異的情況下，NVD組患者術后清醒時間和離院時間均延長，其原因可能是因在手術過程中隨患者術中生命體征監測和術中表現追加麻醉藥物后，影響了麻醉術后的恢復過程。(4)兩組患者術后30 min疼痛評分有所差異，在相似的術中麻醉干預情況下，NVD組患者表現出更加明顯的術后疼痛，惡心嘔吐等不良反應發生率也明顯增高，考慮原因可能為兩組患者宮頸解剖條件的不同，手術所導致的局部刺激不同以及麻醉干預差異，產生不同的術后結局。既往研究報道，經陰道分娩史可使患者在接受宮腔鏡檢查時，鎮痛干預率降低79%，從側面也印證了本研究結論的可靠性。本研究從麻醉圍手術期管理不同維度反映患者術后情況，更好地證明了宮頸的狀態對此類手術術后恢復存在影響。

綜上所述，提高麻醉管理質量一個重要環節在于熟悉和了解不同手術操作、不同患者的術前病理生理狀態，以及可能會對術中出現的不同應激反應的預判和預處理。術前詳細了解患者的生育史，針對是否有經陰分娩史采取更加個性化的麻醉用藥方式理論上可進一步保障患者術中的麻醉及手術安全，降低患者日間手術的風險，縮短患者在院時間，降低患者術后疼痛程度，進一步提高患者各方面的滿意度。因此，在宮腔鏡術前積極準備與充分的術前訪視，發現不同患者的病情特點，對麻醉方法選擇及麻醉用藥有重要的指導意義。

本研究仍存在以下局限性：(1)研究為單中心回顧性研究，證據強度低于前瞻性隊列研究；(2)回顧性研究無法采集到手術開始后患者體動次數，以及體動后追加藥物的種類、劑量及次數；(3)本研究中僅記錄了丙泊酚持續輸注操作，但丙泊酚用藥總量由于既往資料記錄所限無法精確計算，因此本研究無法從藥物總量方面比較兩類人群麻醉用藥差異。根據本研究得出的結果，下一步設計相關前瞻性隊列研究，進一步觀察和探討有經陰分娩史患者與無經陰分娩史患者在行宮腔鏡手術過程中麻醉管理方面的異同，為患者提供更安全、舒適化的麻醉圍手術期管理實踐。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。