常熟地區253例胃食管反流病患者臨床特點及療效分析*

黃曉文 潘煒炳 范 乾 奚美娟 黃 雪 張 陪 李 昕 白興華△

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)是胃內容物反流至食管、口腔(包括咽喉)和/或肺導致的一系列癥狀、終末器官效應和/或并發癥的一種疾病[1]，嚴重影響患者身心健康。雖然目前診斷方式多樣，在治療上卻存在著方向性的錯誤[2]，質子泵抑制劑(Proton pump inhibitor，PPI)為藥物治療的首選，但一方面臨床上仍存在著高達40%PPI治療無效或停藥后復發的情況[3,4]，即難治性胃食管反流病(Refractory GERD，rGERD)[5]。雖然最新的rGERD共識[6]已經更加嚴謹地定義這一名稱，但仍反映出PPI治療的局限性，或稱為GERD治療空白(Treatment gap)[7]，國外研究發現[8]在這部分治療空白中，只有不到5%的患者接受手術治療。另一方面，長期服用PPI導致的不良反應大，可因過度抑制胃酸致胃酸不足而出現消化不良的現象。因此臨床上迫切需要尋找一種治療GERD安全有效的方法。2019年6月，常熟市中醫院與北京中醫藥大學白興華教授團隊共建國內首家胃食管反流病中醫特色(針灸)診療中心[9]，至今共接診GERD及其他疾病患者10000余人次，為常熟本地乃至周邊地區居民的求醫帶來了極大便利，進一步滿足了人們的就診需求，提高了GERD的臨床療效。現對1年半以來的GERD病例進行總結和歸納，以期更好地指導臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年6月—2020年12月就診于江蘇省常熟市中醫院(常熟市新區醫院)針灸科胃食管反流專病門診的GERD患者。本研究共納入病例253例，其中男性125例，女性128例，男女比例為1∶1.024，差異無統計學意義。最小年齡16歲，最大年齡80歲，平均年齡(50.91±12.80)歲；其中以中年組(40～60歲)為最多，占50.59%(表1)。病程最短3周，最長33年，平均病程(5.17±5.84)年。見表1。

表1 常熟地區253例GERD患者年齡分布表 (例，%)

1.2 診斷標準西醫診斷標準參照《中國胃食管反流病專家共識》[10,11]和《中國胃食管反流病多學科診療共識》[12]，中醫證型診斷標準參照《胃食管反流病中醫診療專家共識意見(2017)》[13]。

1.3 納入標準經內鏡確診的病例；經PPI試驗性治療確診的病例；耐信量表(Reflux diagnostic questionnaire, RDQ)積分≥12分的病例；經食管pH監測、pH-阻抗監測等反流檢測手段確診的病例；根據GERD癥狀群可作出診斷的病例。符合上述任意1條即予納入。

1.4 剔除標準有嚴重的心腦血管疾病、肝腎功能重度損傷嚴重的病例；有上消化道腫瘤、嚴重食管裂孔疝等典型外科手術指征的病例；胃次全切除術后、賁門切除術后的病例；門診病歷記錄不完整，無法獲取充足信息的病例。含有上述任意1條即予剔除。

1.5 治療方法采用“通督降逆”針刺法[14]治療，主穴取督脈背段T3～T12棘突下穴位及非穴位，即T3(身柱)、T4(非穴位)、T5(神道)、T6(靈臺)、T7(至陽)、T8(非穴位)、T9(筋縮)、T10(中樞)、T11(脊中)、T12(非穴位)棘突下，配穴根據具體證型而定，中虛氣逆(脾胃虛弱)證加足三里、公孫，氣虛血瘀證加足三里、血海，瘀血阻絡證加血海、膈俞，脾虛濕盛證加足三里、陰陵泉，脾虛濕熱證加足三里、曲池，氣郁痰阻證加太沖、豐隆，肝胃郁熱證加太沖、內庭，膽熱犯胃證加陽陵泉、內庭。治療周期為8周，每周治療3次。

1.6 療效判定標準治療結束后進行療效的定性評價，共分為4種類型：治愈為臨床癥狀完全消失；顯效為臨床癥狀基本消失；進步為臨床癥狀有所好轉；無效為臨床癥狀無改善。

1.7 統計學方法本研究屬于病例回顧性分析，通過收集整理納入的病例，在Microsoft Excel 2016建立數據庫，錄入病例的相關信息，對病例的一般資料、臨床表現特點、中醫證型分布、中醫證候要素特點以及針灸治療效果進行統計，借助Microsoft Excel和古今醫案云平臺(V 2.3.5)進行簡單的數據分析及圖表的繪制，針對統計結果進行討論。

2 結果

2.1 癥狀特點在253例GERD病例中，共包含癥狀385個，總頻數1849個，對同一癥狀的不同表述進行合并，典型癥狀中反酸占77.87%，燒心占50.59%，胸骨后疼痛占30.43%，反食占9.88%，非典型癥狀中咽喉異物感最多，占51.38%，噯氣次之，占40.32%。見表2。將癥狀按照不同的部位進行歸類。見表3。胃部癥狀最多，食管。口腔次之，如將頭面五官類歸為一類，則癥狀高達390個(21.09%)。其中，在常規服用PPI類藥物8周甚至更長時間后無效，或停藥后癥狀復發的病例達103例，即rGERD，共占40.71%。見表4。

表2 常熟地區253例GERD患者癥狀頻數分布表(頻率>5%)

表3 常熟地區253例GERD患者癥狀分布表

表4 常熟地區253例GERD患者對PPI治療無效或停藥后復發的情況 (例，%)

2.2 中醫證型參照2017年中華中醫藥學會脾胃病分會發布的共識指南[13]，結合門診病例實際情況增加氣虛血瘀證和脾虛濕盛證，故將此病分為以下8種證型。根據數量排序依次為：脾胃虛弱(中虛氣逆)證(39.13%)、氣虛血瘀證(23.72%)、瘀血阻絡證(13.04%)、脾虛濕盛證(11.46%)、脾虛濕熱證(6.72%)、氣郁痰阻證(4.74%)、肝胃郁熱證(0.79%)、膽熱犯胃證(0.40%)。見圖1。

圖1 常熟地區253例 GERD 患者中醫證型分布圖

2.3 病性證候要素GERD的基本病機為胃氣上逆，導致胃氣上逆這一結果的原因有很多，根據《證素辨證學》的相關內容，將253個病例中包含的證素進行整理總結，其中氣虛所占比例最高，達83.40%，血瘀、濕、痰、寒、熱次之。在氣虛中，通過進一步研究發現脾氣虛占86.26%，胃氣虛占55.45%，心氣虛占7.11%。見表5。

表5 常熟地區253例GERD患者中醫證素分布表

2.4 舌質與舌苔舌形方面，胖大舌最多，占41.11%；舌色方面，紫暗舌最多，占43.48%；苔質方面，少苔/剝脫苔最多，占49.01%；苔色方面，白苔最多，占22.13%。見表6。

表6 253例GERD患者舌苔情況(頻率前3位)

2.5 針灸治療效果采用通督降逆法對此病進行治療，痊愈占32.02%，顯效占34.39%，進步占19.37%，無效占14.23%(表7)，愈顯率為66.41%。

表7 常熟地區253例GERD患者通督降逆法治療效果 (例，%)

3 討論

GERD是一種癥狀十分廣泛的消化系統疾病之一，無論是液體反流還是氣體反流，凡是反流物所能到達之處，均能引起局部組織的受損，出現相應器官、部位的癥狀，在本次病例回顧性分析中，GERD最多的臨床表現是反酸，而燒心和胸骨后疼痛所占的比例分別為1/2和1/3，說明常熟市中醫院針灸科胃食管反流專病門診中GERD以典型癥狀為主。這與一定的客觀條件有關，在現今的社會生活中，GERD的科普不夠，造成人們對此病認知的不足，那些缺少典型表現的患者往往不會選擇到消化科就診，更不會到胃食管反流專病針灸門診，使得非典型表現所占比例偏低。在非典型表現中，咽喉異物感比例最高，噯氣次之。通過表2癥狀部位的結果可知，頭面五官部的癥狀最多，胃、食管、咽喉次之，提示在診斷過程中不可忽略頭面五官部癥狀與GERD之間可能存在的關系，咽鼓管、鼻淚管都是反流物可能經過的通道。一項臨床研究發現100例GERD患者中食管外癥狀發生的概率為43%[15]，在一個1014例GERD住院患者的統計中，非典型癥狀的病例高達75.5%[16]，可見非典型癥狀所占比例之大，在臨床診治中應注意鑒別診斷，避免漏診誤診。

GERD癥狀中的燒心以及咽喉、食管、胸骨段燒灼感的表現，往往很容易被定性為熱證，從而采取清熱泄熱的治療原則，包括近幾年GERD中醫或中西醫專家共識意見均把肝胃郁熱證放在證型分布之首，不排除有部分病例確實是因熱致病，但從常熟市中醫院門診來看，脾胃虛弱(中虛氣逆)證是最常見的類型，而肝胃郁熱證、膽熱犯胃證非常少。出現這種結果的原因在于對此病認識的不足，癥狀所表現出來的“熱”性只是表象，追其本質乃是含有胃酸的胃內容物逆而向上刺激局部組織的結果，因此病性的確定不能根據這種燒灼感來判斷，應結合舌脈信息及其他表現綜合判斷，否則將出現辨證上的錯誤。從病性證素來看，氣虛高達83.40%，并以脾氣虛、胃氣虛為主，說明脾胃虛弱(氣虛)是此病最基本的病因，氣逆位列第二，這也與胃氣上逆的基本病機相符合，血瘀、濕、痰、寒次之，說明這些也是GERD常見的致病因素，這與楊勤，李旻倩[17]的觀點是一致的：此病多以虛證見長，脾氣虛居多，倘若脾胃不虛，濕熱、痰濕何以內阻，氣機何以阻滯？鐘日明[18]統計了220例GERD患者的證型特點，發現脾胃虛弱證占79.55%。蔡燕峰，金小晶[19]認為此病病機以脾胃虛寒, 寒凝氣滯為主。陳遠方、黃穗平[20]亦認為此病主要因脾胃虛弱、氣機升降失常而起。隨著社會的發展和生活節奏的加快，不良的生活飲食習慣如過量的冷飲、暴飲暴食、嗜煙好酒、咖啡濃茶、熬夜、壓力等越來越多，給機體帶來了更大的負擔，尤其是脾胃系統，造成脾胃功能下降、脾胃虛寒以及其他臟腑的偏頗狀態。在古代文獻中，早有醫家提出因虛因寒導致反流的觀點。金元醫家李東垣以寒立論：“吐酸者……濁氣不降，欲為中滿，寒藥豈能治乎？”明代醫家張景岳《景岳全書》中載：“脾胃虛寒嘈雜者，必多吞酸，或兼惡心，此皆脾虛不能運化滯濁而然，勿得認為火證，妄用寒涼等藥”。日本醫家北山友松也在其《北山醫案》中強調“若拘于熱癥之常而用寒涼，乃為泉下鬼耳”。這些都在提示，辨別反酸的性質十分重要。從舌苔情況看，主要也反映出脾胃氣虛、血瘀、痰濕的基本情況，治療時可在把握基本病機的情況下，根據實際情況進行臨證加減。

本地區253個GERD患者在前期的常規治療中對PPI治療完全或部分無反應的情況高達40.71%，體現了rGERD的高發生率，但近期歐洲神經胃腸病學與動力學會(ESNM)聯合美國神經胃腸病學與動力學會(ANMS)共同發布的2020年rGERD的診治共識[6]明確提出應該嚴格使用rGERD這一概念，區分“難治性反流樣癥狀”“難治性GERD癥狀”和“難治性GERD”這3個名詞，提示在臨床診治過程中，如果出現了常規治療無效的情況，應該進一步借助內鏡檢查或食管生理測試來明確診斷，以便更好尋找治療方向。在針灸臨床中，針對共識中提出的“難治性反流樣癥狀”，完全可以采用針灸試驗性治療的方法，如果無效則說明該癥狀為“反流樣癥狀”而非“反流性癥狀”，可具體根據癥狀特點重新診斷治療。而對于“難治性GERD癥狀”和“難治性GERD”這2個名詞，大部分的“難治”都是“錯治”[21]，尤其對于弱酸反流、非酸反流和氣態反流，使用常規PPI或雙倍PPI并延長服藥周期非但無法改善癥狀，反而會因抑制胃酸分泌出現消化不良的現象，甚至使得原來胃酸并不過多的酸反流變為弱酸反流。國外的一項系統評價顯示[22]，未服用PPI的患者中弱酸反流占37%；而服用過PPI的患者中80%為弱酸反流，而針灸治療則可以避免出現這種方向性的錯誤。針灸作為中醫外治法的重要組成部分，不僅可以治療肢體關節病，對于內科疾病也有很好的調節作用，尤其對于胃腸動力障礙的疾病如GERD有著更直接的效果，可以作為治療胃腸道疾病的首要選擇，有學者[23,24]發現針灸能明顯改善胃動力障礙患者的胃動力且效果優于西藥。胃食管反流相關性疾病很多，無論是反流性咳嗽、反流性哮喘、反流性胸痛，還是反流性咽喉炎、反流性食管炎，只要著眼于胃氣上逆的基本病機，恢復紊亂的氣機狀態，就能達到治病求本的效果。有學者研究發現[25,26]消化系統疾病的患者在督脈背段具有規律性的壓痛反應，而GERD患者在T3-T9尤其是T5～T7段存在明顯的壓痛反應，本研究所采用的通督降逆法以督脈背段為中心，激發督脈陽氣，促進氣機運行，調節對應臟腑的生理功能，使胃氣得以通降，同時通過刺激胸神經節的后支以及相應的交感神經來調節食管、胃、十二指腸的功能，發揮對胃腸道運動的綜合調節作用。通督降逆法在治療胃食管反流相關疾病時療效顯著[27-34]，幾乎不存在不良反應，適合在中醫臨床治療及中醫適宜技術中推廣使用。

在下一步的研究中，可針對胃鏡下的不同表現類型進行具體分析對比，必要時可配合胃腸動力的檢查，通過客觀指標直觀地觀察治療前后的變化。