術后腸麻痹的機制研究及中西醫治療概況

喻 敏 楊先玉

術后腸麻痹(Postoperative ileus，POI)[1]是指腹部手術后因非機械原因引起的暫時的胃腸道運動障礙，從而導致腸道內容物不能有效排空和/或不能經口進食的一類疾病，主要表現為腹痛腹脹、嘔吐、肛門排氣排便障礙等，如不及時治療，致使腸屏障受損，全身炎性反應加重，引起腸源性感染及多器官功能衰竭等多種術后并發癥，延長住院時間、增加住院費用、降低患者生活質量[2]。相關研究顯示，在美國，術后腸麻痹可增加約15%住院費用，且用于防治POI的費用可達7.5～15億美元[3, 4]。因此積極探尋發病機制及有效治療措施對臨床有重要意義。本文將著重對POI的發病機制及中西醫治療進行綜述。

1 POI西醫發病機制及治療措施

1.1 POI發病機制POI的發病機制尚未明確，其主要與神經反射、神經遞質與炎性介質釋放、液體量、電解質異常、阿片類藥物使用及麻醉或手術技術(如手術切口大小、腸道組織牽拉等)有關[2]。①神經源性反應。交感神經興奮可抑制胃腸蠕動，副交感神經興奮則可促進胃腸蠕動，在手術操作過程中，交感神經往往比副交感神經活躍，從而導致胃腸運動減少，引起POI發生[5, 6]。另外，分布在胃腸和神經系統中的腦腸肽(Brain-gut peptide, BGP)如胃腸肽類激素(如胃動素、胃泌素、血管活性腸肽等)、胃腸神經肽和神經肽，可直接作用于胃腸道感覺神經末梢或平滑肌相應受體，調節胃腸道功能[7]。②炎癥反應。被認為是引起POI最主要的發病機制，手術創傷及腸道操作會引發腸外肌層的炎癥反應，釋放前列腺素(PGs)、一氧化氮(NO)和幾種炎癥因子如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1b(IL-1b)、白細胞介素-6(IL-6)等，直接作用于腸神經系統(Enteric nervous system，ENS)，導致腸壁水腫，抑制平滑肌收縮[2]；在炎癥反應下，免疫細胞被激活，與反應性腸膠質細胞共同作用，促進單核細胞和中性粒細胞浸潤，產生神經炎癥反應，導致平滑肌功能障礙，影響腸道蠕動[8]。迷走神經是副交感神經的一種，參與激活膽堿能抗炎通路，刺激迷走神經傳出纖維可釋放出抗炎性神經遞質乙酰膽堿(Acetylcholine, ACh)，抑制巨噬細胞產生炎癥因子，起到抗炎作用[9]。③藥理作用。手術創傷后直接從腸道分泌的內源性阿片類物質及外源性阿片藥物使用均可對腸道運動產生不良影響[10]。例如外源性阿片類藥物嗎啡，可與胃腸道中μ-阿片類受體結合，致胃腸運動障礙，延遲胃排空，從而延長POI時間。相關研究表明[11]，在行腹部手術中，約25%的患者在術前使用阿片類藥物，且與術前未使用阿片類藥物患者相比，其手術并發癥發生率、住院時間及住院費用均較高。4)其他方面，如低鉀可以影響胃腸平滑肌收縮[12]；圍手術期液體超負荷不僅會增加心臟負擔，還會引起腸壁水腫，抑制平滑肌收縮，增加吻合口瘺的風險[13]；手術創傷、腸道牽拉及腹腔鏡的高壓氣腹均可引起全身炎癥反應，導致胃腸動力障礙等[2, 14]。

1.2 POI西醫治療現狀

1.2.1 胃腸減壓胃腸減壓可以降低術后患者腹脹和嘔吐的發生率，但據Nelson研究表明[15]，在腹部手術后常規放置鼻胃管并不能加速胃腸功能恢復、減少肺部并發癥、保護吻合口以及提高患者生活質量等。故目前認為，只有當患者術后出現嚴重嘔吐和腹脹時才可行胃腸減壓，現已不推薦此為腹部術后常規療法[16]。

1.2.2 早期進食或假飼早期進食一方面可以刺激興奮胃腸道，促進胃腸激素釋放，從而增強胃腸功能蠕動；另一方面，口服進食過程包含了視覺、嗅覺、味覺對大腦皮質的刺激，引起條件反射從而導致胃腸興奮[17]。咀嚼口香糖是一種假飼方法，通過刺激迷走神經，引起唾液等消化液分泌增加，從而改善腸道運動[18]。梁世芳等[19]研究100例剖宮產術后患者，觀察組在術后 2 h咀嚼無糖型口香糖，30 min/次，3次/次，直至肛門順利排氣。結果顯示，觀察組首次排氣排便時間及腸鳴音恢復時間明顯早于對照組，表明咀嚼口香糖能有效促進胃腸功能恢復。

1.2.3 早期下床活動術后早期下床活動可促進胃腸道蠕動及血液循環，減少靜脈血栓形成、降低肺部感染等術后并發癥的發生[20]。胡白娥等[21]對60例胃癌術后患者進行個體化早期下床活動指導，觀察組首次下床時間及胃腸道功能恢復時間均短于對照組，不良反應及并發癥發生率也顯著降低。但過度行走對于POI的治療無效[22]。

1.2.4 手術方式多項研究表明腹腔鏡微創手術可減少POI的發生，與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術具有手術切口小、疼痛輕、胃腸功能恢復早、住院時間短等優勢[23, 24]。在Senagore等[25]發表的一項研究中，將2728名行腹腔鏡結腸切除術患者與4719名開腹結腸切除術患者相比，腹腔鏡結腸切除術患者的平均胃腸功能恢復時間及住院時間明顯縮短，且并發癥發生率降低。

1.2.5 藥物治療對于POI的藥物治療主要是基于目前已知的發病機制，減少交感神經刺激、減輕炎癥反應以及減少與胃腸μ-阿片類受體結合等。新斯的明作為一種擬副交感神經作用的膽堿酯酶抑制劑，可以促進腸道運動功能及腸鳴音的恢復，但由于其可導致惡心嘔吐、腹瀉、流淚流涎和心動過緩等不良反應，在臨床上使用較少[18]。莫沙必利是一種促胃動力藥物，是選擇性5-羥色胺4(5-HT4)受體激動劑，可改善胃腸蠕動[26]。疼痛是患者術后最明顯的癥狀，也是影響恢復的主要原因之一。非甾體抗炎藥(Non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)如布洛芬和酮洛酸，主要抑制環氧合酶，減少前列腺素的合成，減輕炎性反應，同時，還可減少阿片類藥物使用[27]。故目前推薦使用非甾體類抗炎藥聯合阿片類藥物、局部麻醉、腎上腺素受體激動劑等多模式鎮痛方案，以此減少阿片類藥物帶來的不良反應，降低POI的發生率[28]。愛維莫潘(Alvimopan)是一種μ-阿片類受體拮抗劑，經口服給藥，可以最大限度減少阿片類藥物對腸道的麻痹作用，因為該藥物不會透過血腦屏障，故不會影響中樞性鎮痛效果[23]。在一項回顧性分析中[29]，接受愛維莫潘治療的患者首次排氣排便時間明顯縮短，住院時間減少，POI發生率降低。

2 中醫病因病機與治療措施

2.1 中醫病因病機中醫學并無“術后腸麻痹”這一病名，根據其臨床表現，將其歸屬于“腸痹”“腸結”“腹痛”等范疇。其相關病因病機在古籍中有所記載，如《靈樞·四時氣》中描述：“飲食不下，隔塞不通，邪在胃脘”[30]。《試奇效良方效神圣保命方》曰：“腸痹者，三氣乘虛，客于大腸”。《圣濟總錄·諸痹門》認為：“夫大腸者，傳導之官……今風寒濕三氣乘虛客于腸間，則邪留而和氣閉矣”。葉天士則認為“腸痹”是指以大便不通為主癥，以肺失宣降、腑氣不通為主要病機的疾病[31]。多因外感時邪、飲食所傷、素體虧虛等導致氣滯血瘀，脾胃失養。隨著醫療水平的進步，現代中醫各家對POI有了更多的臨床經驗，從而對其病因病機也有進一步認識。陳光偉教授認為術后腸麻痹的病因病機為機體氣虛血滯，腑氣不通，水濕停聚所致，以“氣虛、血瘀、濕阻”為主，治療以“通”為用，運用塞因塞用、寓通于補的方法，調暢氣血，恢復臟腑功能，則腸麻痹自除[32]。李日增等[33]認為此病主要為手術創傷致瘀血停于腹內，氣機不暢，脾胃升降功能失調。陳志強[34]則提出因手術操作及麻醉鎮痛藥物導致氣血虧虛，氣虛則又進一步加重血瘀，認為此病以虛證為主，虛實夾雜，虛證即氣虛(脾胃氣虛、肺氣虛)或氣血兩虛，實證則為氣滯、血瘀，或夾熱、夾濕。

2.2 POI中醫治療現狀隨著國內手術的發展，手術數量逐年增長，中醫藥治療在POI的應用中也越來越多，并發揮了其獨特的優勢。各個中醫醫家，在治療POI的過程中逐漸總結出了自己的一些思路，主要為中醫內治和外治，外治又包括了穴位敷貼、針刺、艾灸、中藥灌腸等方法。在臨床上，多為1種或2種及以上方法聯合使用，療效更佳。

2.2.1 中藥治療辨證論治是中醫治療的核心，由于目前中醫對POI缺乏統一規范的診斷標準及辨證分型，故現代各中醫家結合臨床經驗進行辨證施治。程小彬等[35]認為POI是腸腑內氣血阻滯，腑氣不通所致，治法應理氣通便，調節腸腑，故選用大黃免煎顆粒，明顯改善肛門排氣及腸鳴音恢復時間。董文婷[36]認為“氣滯”是此病的主要病機，治療上選用厚樸煎劑，以行氣除脹，燥濕除滿，胃腸功能恢復時間明顯優于對照組。曾海平等[37]以健脾醒胃、行氣通腑為治療原則，用香檳方治療POI，發現其可有效改善胃腸道癥狀，且對既往有腹部手術史患者來說，更具安全性。

2.2.2 中藥外治中藥外治主要包括中藥灌腸、穴位敷貼、中藥熏洗等方式，與口服藥相比，減輕了胃腸道負擔，患者普遍接受度較高。張薇薇等[38]研究發現用自擬方外敷神闕穴，明顯改善患者術后惡心嘔吐、腹脹、食欲減退等消化道癥狀，使胃腸功能盡快恢復。姚海蓮[39]用加味小茴香方熱敷腹部中脘、神闕、天樞等穴位，加快肛門排氣排便，促進腸道蠕動，明顯縮短患者術后恢復時間。高艷楠等[40]觀察80例行腹腔鏡結腸切除術患者，試驗組在常規治療基礎上予以大承氣湯灌腸，結果顯示觀察組首次排氣排便時間及腸鳴音恢復時間明顯短于對照組。

2.2.3 針刺針刺在促進圍手術期康復方面的療效已得到廣泛認可，在改善胃腸道功能上也具有其獨特作用。相關研究表明，針刺通過抑制交感神經活動，刺激迷走神經興奮，調節胃腸肽類激素分泌等促進胃腸蠕動，并具有抗炎鎮痛效果[41]。從中醫角度來說,針刺能起到調理脾胃、扶正固本、疏經活絡、行氣散結的作用,從而促進胃腸功能恢復[42]。李方等[43]研究針刺足三里對胃腸功能紊亂的大鼠血清及胃組織中胃泌素(Gastrin, GAS)和胃動素(Motilin, MTL)的影響，發現針刺組血清及胃組織中GAS和MTL的含量明顯提高，表明針刺足三里可促進胃腸蠕動。其中電針是結合現代電刺激而產生的一種新型針刺療法[42]，與傳統針刺不同的是它可以通過電刺激提高胃腸平滑肌的興奮性，快速有效地促進胃腸運動。鄭洋等[44]采用電針“足三里”及腹部配穴來觀察POI小鼠胃腸動力的變化情況，發現實驗組的炎性因子IL-6、TNF-α mRNA水平顯著低于對照組，實驗組胃腸動力恢復(胃腸動力值為10)明顯優于模型組(胃腸動力值為5)。常建華等[45]對45例腹腔鏡下膽囊切除術后患者在對照組治療基礎上采用電針刺激治療，對照組則予以常規西醫治療，發現電針組的GAS和MTL水平比對照組高，且首次排氣時間、腸鳴音恢復時間明顯縮短。

2.2.4 艾灸艾灸通過溫熱刺激穴位或體表部位，加之灸物的藥物療效，具有溫熱、溫通和溫補作用[42]。不僅顯效快，操作簡便, 還縮短了住院時間，節省了醫藥開支。王俊杰等[46]通過觀察艾灸足三里、三陰交治療腹部術后胃腸功能恢復療效，發現觀察組總有效率為91.7%，顯著高于對照組的70.2%，其住院時間及住院費用明顯減少。黃洛[47]將胃腸術后患者分為艾灸組和常規組，艾灸組胃腸電圖參數指標VP-P、f、RA均高于對照組，RD低于對照組，且艾灸組腸鳴音恢復時間及排氣排便時間也明顯縮短。

2.2.5 聯合療法將中醫各治療方法結合使用，可取得更好的臨床療效。徐薇等[48]將電針足三里與耳穴壓豆并用，觀察子宮切除術后患者胃腸功能水平，發現術后患者血清TNF-α、IL-6水平降低，IL-10水平升高，控制炎癥反應，臨床療效顯著提高。師記恩等[49]通過臨床觀察，發現電針足三里、上巨虛和下巨虛聯合通氣湯灌腸可以促進胃腸蠕動，有效改善胃腸功能。侯鐵偉[50]采用自擬方保留灌腸和芒硝敷臍與針刺相結合，結果顯示患者相關胃腸功能恢復指標及中醫證候積分明顯優于對照組。

3 小結與展望

POI是胃腸道手術和其他類型手術(包括婦科、泌尿外科、骨科手術)后一種常見的并發癥，其恢復時間直接影響患者臨床預后，并延長住院時間，增加患者及社會經濟負擔。中西醫結合治療POI不僅可以加快胃腸恢復，提高療效，還可以減少西藥使用量，減輕藥物產生的不良反應，縮短治療療程，緩解經濟壓力。但是，目前關于POI的發病機制尚未完全明確，也缺乏統一的中醫診療方案。未來仍需進行大量研究，探索其發病機制并建立一條規范且高效安全的中西醫診療方案。