鼾癥相關性高血壓病的中醫治療體會

秦 嬌

目前中國18 歲及以上的成年人中，高血壓病患病率達 27.9%[1]，而高血壓病治療率和控制率卻相對低下，其中控制率低下的原因部分與高血壓病的繼發因素有關。如阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS )，OSAHS在中國非常常見，其發病率約2%～5%[2]，有30%～50%的高血壓病患者不同程合并OSAHS，而難治性高血壓患者中，OSAHS則更為常見，占比可達82%[3]。

OSAHS是高血壓病發生及進展的獨立危險因素[4]，是常見的心腦血管病的危險因素[5]， 往往較普通高血壓病并發更嚴重的靶器官損害及多器官結構與功能紊亂，如常見的有左心室肥厚、左房前后徑增大、肺動脈壓力升高、內分泌紊亂，導致冠心病、動脈粥樣硬化、心律失常、腦血管病、腎功能不全等疾病的發生[6-12]。鼾癥與OSAHS有著密切的關系，Bliwise DL[13]提出，在就診的存在習慣性打鼾史的患者中，OSAHS的檢出率約占50%，這也充分體現了2者之間的相關性。由于患者的上口咽、鼻咽等部位存在不同程度狹窄，睡眠過程中，呼吸動作引起空氣氣流與氣道壁的軟組織及氣道分泌物作用而引發聲響，長期嚴重打鼾還會引起氣道軟組織的水腫、舌體腫脹肥大、肌肉松弛等情況，長此以往會損傷神經肌肉調節功能，繼而引起咽腔進一步狹窄，導致OSAHS的發生。但長期以來臨床上被正確診斷并得到恰當治療的OSAHS相關性高血壓病并不多見，其中主要原因可能是受限于睡眠呼吸監測技術，因傳統的多導睡眠圖監測(PSG) 設備數量有限，難以滿足臨床需要，且治療又需依靠無創通氣技術，患者接受度、耐受度不同。何權瀛等[14]在2015年睡眠呼吸暫停指南中提出，根據打鼾程度的不同，現在將打鼾分為以下3種：①輕度打鼾：較正常人呼吸粗重；②中度打鼾：打鼾的響亮程度比普通人說話聲音要高；③重度打鼾：打鼾聲音響亮導致同一房間的人無法正常入睡。由于鼾癥導致患者睡眠中長期出現低氧狀態，長此以往會出現睡眠結構紊亂，從而出現夜間憋氣、白天嗜睡，影響正常生活及工作，甚至增加道路交通事故發生率。國內關于鼾癥發生機制的文獻較少，隨著鼾癥嚴重程度的增加，其OSAHS的相關程度越高，但因OSAHS的診斷技術及設備難以廣泛應用于臨床，導致目前呈現一個患病率高，但發現率低的情況。打鼾與其存在著較高的關聯，同時通過打鼾程度與時限可以明確是否存在鼾癥，是否同時伴隨著缺氧、睡眠紊亂等情況的發生，臨床可應用性、可操作性強，更加便于早發現、早診斷及早治療。

1 病因病機探討

盡管歷代醫家對打鼾進行了較為廣泛的探討，卻始終未將打鼾作為一個獨立的證候或疾病加以對待。現如今，有越來越多的學者對鼾癥的中醫歷史淵源、病因病機、證候學及治療學等方面進行了較為廣泛的研究，對其中醫病機和辨證特點等較以往有了更深的認識，以中醫方法為主及采用中西醫結合方法治療鼾癥在臨床上也取得了良好的效果。中華中醫藥學會《鼾癥中醫診療專家共識意見》[15]提出，鼾癥是由于氣道阻塞、氣息出入受阻而出現以睡眠中出現鼾聲、氣息滯澀不利，甚或呼吸時有停止為主要特征的一種疾病。此病常見于中年及中年以上的肥胖人群，也可見于部分兒童和青少年，相當于西醫學的睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。參照《中醫耳鼻咽喉科學》[16]及鼾癥臨床特征，分為6種證候，包括痰濕內阻證、痰瘀互結證、痰熱內蘊證、氣虛痰瘀證、肺脾氣虛證、脾腎兩虛證。治療方面，鼾癥多屬本虛標實之證。標實以痰濁貫穿始終，漸而瘀血內生，痰瘀并重互結，并兼見痰濁化熱為患；本虛以肺、脾、腎虛衰為主。治療當根據邪正盛衰，分別選用扶正與祛邪的治則。標實者，根據病邪性質分別采用化痰祛瘀、開竅醒神、清熱化痰、平肝瀉火之法，佐以健脾益氣；本虛者，根據臟腑陰陽虛損情況，可選用健脾益肺、固腎培元、調和陰陽之法，佐以化痰通竅。眩暈是由于情志與飲食內傷、體虛久病、失血勞倦、外傷、手術等病因，引起風、火、痰、瘀上擾清空或精虧血少，清竅失養為基本病機，以頭暈、眼花為主要臨床表現的一類病證。眩暈的治療原則主要是補虛瀉實，調整陰陽。虛證以腎精虧虛、氣血衰少居多，精虛者填精生髓，滋補肝腎；氣血虛者宜益氣養血，調補脾腎。實證則以潛陽、瀉火、化痰、逐瘀為主要治法。2種疾病的病機無論在本在標都有共同重疊的病理變化，因此也決定了二者之間的密切關系，在治療上自然有異病同治、異曲同工、一箭雙雕之妙。

因OSAHS的明確診斷在臨床中存在一定困難，故與其相關的高血壓病的控制率相對較低，遠期心、腦、腎靶器官損害可能增加，并發癥發生概率增大。目前其主要治療方式以無創呼吸機夜間輔助呼吸為主要治療方法，呼吸機輔助呼吸的耐受度、接受度因人而異，依從性與治療效果明顯相關。鼾癥診斷相對簡單，可以根據患者打鼾癥狀，無論伴或不伴有夜間憋氣、日間嗜睡，均可初步診斷。其次，對其相關治療的效果評價相對簡單，可結合或不結合相關輔助檢查。筆者從事心血管病專業，在積極學習與應用中藥湯劑治療的過程中發現，應用引火湯合半夏厚樸湯加減治療鼾癥相關性高血壓病，即高血壓合并眠中打鼾，伴或不伴夜間憋氣、日間嗜睡的患者。血壓難以控制、血壓控制一般、血壓波動大、清晨血壓控制效果差及主動選擇中醫治療者，予以中藥湯劑辨證口服，體會對眩暈證屬肝陽上亢證、痰濁中阻證、氣血虧虛證、腎精不足證等均療效明顯。患者自覺夜間睡眠質量改善、日間精神狀改善、打鼾減輕、無夜間憋氣，且血壓相對平穩、清晨血壓下降、血壓逐漸控制達標等。鼾癥相關性高血壓病，在祛除誘因、生活、飲食調攝下，常規降壓藥物應用效果不如人意，多藥、多頻次聯合降壓者居多，患者依從性較難保持。此時中醫藥治療有其獨特優勢，辨證治療可明顯改善鼾癥癥狀，幫助血壓平穩控制。

2 典型醫案

案1尹某某，男，56歲。退休，體型肥胖，以頭暈反復發作5年，加重1周為主訴來診，刻下癥見：頭暈，頭悶，口腔潰瘍，下肢怕冷，膝以下明顯，腹脹納差，寐可，眠中打鼾，鼾聲響亮，夜間可憋醒，醒后再入睡，多夢，二便調。舌質暗紅，苔薄白，脈沉細。高血壓病史5年余，血壓最高達190/110 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，先后多次于科室門診調整降壓藥物，現規律口服苯磺酸氨氯地平片5 mg、厄貝沙坦氫氯噻嗪片1片、酒石酸美托洛爾片25 mg，日1次，日間血壓130～140/80～90 mm Hg，清晨血壓在140～160/80～90 mm Hg，動態血壓提示夜間血壓在150～160/80～90 mm Hg；高脂血癥病史8年余，間斷口服瑞舒伐他汀鈣片10 mg，日1次，不定期復查，反復升高。否認其他慢性病史。查體：血壓150/95 mm Hg，心肺查體未見明顯異常；神經系統查體未見陽性體征。中醫診斷：眩暈 腎精不足證 痰濁中阻證，西醫診斷：①高血壓病3級(很高危組)。②高脂血癥。治療以降壓、降脂及對癥治療為原則，暫不調整降壓、降脂藥物。予中藥湯劑7劑口服，以“補腎潛陽，降氣化痰”為法，方以引火湯合半夏厚樸湯加減。藥用熟地黃30 g，巴戟天10 g，麥冬10 g，茯苓10 g，五味子6 g，清半夏10 g，陳皮6 g，紫蘇梗10 g，厚樸10 g，夏枯草10 g，牛膝15 g，肉桂6 g，木香6 g，砂仁6 g。囑每日監測血壓4次，即清晨、中午、下午及睡前血壓，囑其飲食、運動減重。二診：訴頭暈、頭悶明顯好轉，雙下肢怕冷明顯減輕，夜間打鼾減輕，夜間憋醒1～2次，少夢，二便調。舌質暗紅，苔薄白，脈沉細。家中自測清晨血壓：140～150/80～90 mm Hg，日間及睡前：130～140/80～90 mm Hg。原方續服14劑。三診：訴無頭暈、頭悶，雙下肢轉溫，口腔潰瘍未發，打鼾聲低，不易憋醒，二便調。舌質暗紅，苔薄白，脈沉細。清晨血壓：140～150/80～90 mm Hg，日間及睡前：130～140/70～80 mm Hg。原方續服15劑，訴諸癥好轉，夜間間斷打鼾，鼾聲低，無憋醒，復查動態血壓提示夜間血壓在130～140/80～90 mm Hg，清晨血壓：135/85 mm Hg，自測清晨血壓：135～140/75～85 mm Hg，日間及睡前：130～140/75～85 mm Hg。續服15劑，自測血壓平穩達標(<140/90 mm Hg)，夜間偶有打鼾，睡眠質量可，囑其堅持飲食、運動減重、控制腹圍。

按：引火湯主要治療陰蛾證。“人謂喉痛生蛾，用泄火藥反重，亦有勺水不能下咽者。蓋日輕夜重，陰蛾也，陽蛾則日重夜輕”。腎為水火之宅，寓藏先天之真陰、真陽，主一身之陰陽，以滋潤溫煦人體的五臟六腑、四肢百骸、毛發孔竅。人體的氣機運動形式表現為陰陽的升降出入，陽主升陰主降，升降循環，如環無端。人若受到各種致病因素的影響導致腎中之真陰不足以制約真陽，使真陽上升，變為上逆陽亢之害，上擾清竅，則可見頭暈、頭悶；陽不入陰，則可見不寐；煎熬肺腎津液，就會出現虛火上炎，則可見口瘡反復發作。同時，陽氣上亢為害，不能潛藏于下，下焦就會出現陽氣不足，水液代謝障礙，進而形成痰涎，亦可見下肢怕冷；腎陽不足，脾陽必虛，中焦運化失常，痰濁中阻，則可見頭暈、頭悶，亦可見腹脹。陽逆上亢，肺失宣肅，痰氣互結于氣道，氣道不利，則可見打鼾。其基本病機是腎陰虛不能潛陽，陽氣上逆而發為上熱下寒之病證。劉要武[17]臨床常用引火湯治療三叉神經痛、復發性口瘡、牙齦出血等，且認為只要辨證屬上熱下寒所致的火不歸原、升降失調、寒熱錯雜之證，用引火湯加減療效較好。隋代朝巢元方在《諸病源候論》中首次提出 “鼾眠”這一病名，闡述了痰濕肥胖型打鼾的機制，是對本病最早的認識，并指出: “其氣行則于陰而遲留，其陽氣不精，神明爽昏塞，故令嗜眠；氣有不和，則沖擊喉咽而作聲也”。房芳等[18]研究發現，加味半夏厚樸湯通過改善痰氣互結型OSAHS的中醫臨床癥狀，調整脂肪代謝紊亂，明顯減輕睡眠呼吸暫停引起的低氧血癥，改善OSAHS的嚴重程度。給予加味半夏厚樸湯治療期間未發現明顯不良反應或毒副作用，值得在臨床進一步推廣應用。引火湯是引火歸原法的代表方劑之一。“引火歸原”旨在引火下潛，使陽歸腎宅，虛火斂降，陰平陽秘。半夏厚樸湯主治梅核氣之痰氣互結證。痰氣互結主要與情志不暢，肝失調達，肺失宣降，肺胃失和，津液失于敷布，聚濕成痰，氣郁痰凝，痰氣交阻，阻結于氣道，氣道不利，呼吸不暢；肺胃不和，失于宣降，胸中氣機滯澀，則可見夜間胸悶憋醒。本例兩方合用有異病同治的妙用，也很好地體現了中醫臨床思維之“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

案2張某某，男，47歲。個體經營者，以“頭暈反復發作3年，加重伴乏力1周”為主訴來診。刻下癥見：頭暈，頭悶不清，疲乏困倦，酒后明顯，腹脹納差，耳鳴，牙痛頻發，咽癢有痰，痰色白不易咳出，寐一般，打鼾嚴重，夜間易醒，醒后可再入睡，多夢，小便頻數，大便質軟不易解。舌質紅，苔黃膩，脈弦細。腹型肥胖，作息不規律。吸煙20余年，1～2包/d，戒煙中；頻繁飲酒史，每周喝2～3次，每次飲酒半斤到一斤。查體：BP 160/100 mm Hg，P 82次/min，心肺及神經系統查體均未見明顯陽性體征。既往住院治療查24 h動態血壓提示：24 h平均血壓150/90 mm Hg，平均心率75～85次/min；清晨血壓150/90 mm Hg；日間平均血壓165/95 mm Hg，平均心率78～88次/min；夜間平均血壓150/90 mm Hg，平均心70～80次/min。予苯磺酸氨氯地平片5 mg、酒石酸美托洛爾片25 mg、厄貝沙坦片0.15 g，日1次，建議口服中藥湯劑治療，患者拒絕，好轉出院。后于家中自測血壓控制欠佳，特來門診要求口服中藥湯劑。初步診斷：中醫診斷：眩暈 腎精虧虛證 痰濁中阻證，西醫診斷：高血壓病2級(很高危組)。中藥湯劑以“滋陰潛陽，理氣化痰”為法，方以引火湯合半夏厚樸湯加減，藥用熟地黃20 g，巴戟天10 g，茯苓15 g，麥冬10 g，五味子6 g，肉桂6 g，清半夏10 g，陳皮9 g，紫蘇梗10 g，厚樸20 g，麩炒枳實10 g，藿香10 g，川芎10 g，石菖蒲10 g，竹茹10 g，砂仁6 g。顆粒劑7劑，日1劑，早晚飯后溫水沖服。二診：訴頭暈、頭悶明顯緩解，無咽癢，自覺咽部痰明顯減少，無牙痛發作，腹脹明顯減輕，疲乏困倦減輕，耳鳴減輕，納增，寐一般，打鼾明顯，多夢，小便頻，大便正常。舌質暗紅，苔白微黃，脈弦細。自測血壓：清晨血壓140～150/80～90 mm Hg，日間血壓140～150/90～100 mm Hg，偶測得睡前血壓140～150/80～90 mm Hg。原方口服14劑。三診：訴偶有頭暈，無頭悶，無咽癢咯痰，無牙痛發作，無腹脹，無疲倦乏力，耳鳴明顯減輕，納可，寐尚可，打鼾減輕，夜間覺醒次數減少，偶做夢，二便調。舌質暗紅，苔白，脈弦細。自測血壓：清晨血壓135～145/80～95 mm Hg，日間血壓130～145/80～90 mm Hg，偶測睡前血壓130～140/75～85 mm Hg。上方去竹茹、石菖蒲、藿香、麩炒枳實等，加郁金10 g，遠志10 g，炒酸棗仁20 g，夏枯草10 g。顆粒劑14劑，日1劑，早晚飯后溫水沖服。四診：訴無明顯不適，夜間睡眠可，偶有打鼾，可一覺至凌晨。舌質暗紅，苔薄白，脈弦細。自測血壓：清晨血壓125～138/70～85 mm Hg，日間血壓120～130/70～80 mm Hg，偶測睡前血壓130～138/78～88 mm Hg。囑患者規律作息、戒煙限酒，飲食、運動控制體重、腹圍。

按：中年男性，嗜食肥甘，損傷脾胃，脾胃虛弱，日久脾虛生濕生痰，中焦氣機升降失常，痰氣交結，結于咽喉，氣道不利，則可見打鼾；清陽不升，濁陰不降，蒙蔽清竅，則可見頭暈、頭蒙、腹脹；中焦氣血生化乏源，則可見疲倦乏力；后天之精生化乏源，加之作息不規律，熬夜日久，耗氣傷精，肝腎不足，腎陰不足，虛火上擾，則可見咽癢、牙痛、耳鳴，易可見多夢、寐差；腎氣不足，則可見小便頻數。引火湯能滋陰潛陽，引火歸元；半夏厚樸湯能健脾和胃，降氣化痰。該例患者因痰濁中阻日久，郁而化熱，或飲酒助生濕熱，則可見舌苔黃膩之濕熱征。故投以引火湯合半夏厚樸湯，酌加竹茹、藿香、枳實、川芎等清熱健脾、理氣化濕，并防成瘀。虛火歸元，水火既濟，中焦氣機升降相宜，則陰平陽秘，疾病向愈。

3 總結

筆者在臨床中嘗試性應用引火湯作為基礎方加減治療老年慢性病、部分中青年甚至青少年相關疾病療效可觀，合半夏厚樸湯加減治療鼾癥相關性高血壓病效果明顯。但因個別少數病例代表性欠缺說服力，且睡眠呼吸暫停綜合征的診斷技術未能廣泛應用限制了診斷的準確性，故退而求其次選擇鼾癥作為觀察及評價病癥。在日后的臨床工作中需不斷收集相關病例，規范相關診斷及療效評價標準，做好數據整理及統計分析，得出具有統計學意義、可參考價值的臨床數據。此外，上述觀點僅為筆者在綜合學習前人諸多精髓的總結下，臨床實踐后的些許體會，若有不妥不明之處，還望各位老師批評指正。