針刀治療頸性眩暈的Meta分析*

詹煒祎 劉光明 楊佳裕 季 偉 邵 錚 蔣恩宇 錢晉宇 孫 波

頸性眩暈(Cervical vertigo，CV)早在1955年就已經(jīng)被提出[1]，此病是以圍繞眩暈(或頭暈)為主癥的癥候群，還包括了頸項板滯及疼痛、心悸、惡心、嘔吐、耳鳴、視覺障礙等等，但缺乏陽性體征及特異性的輔助檢查，其發(fā)病機制尚未明確[2]，故治療方式及效果不盡相同。因此，探尋頸性眩暈的有效治療方法是目前急需解決的重要問題。

針刀療法是1976年由朱漢章教授創(chuàng)立的一種全新治療方式。通過切開或分離已發(fā)生病理改變的軟組織，改變肌肉的異常緊張狀態(tài)，從而減輕局部神經(jīng)、血管的卡壓，以恢復(fù)頸部生物力學(xué)平衡。近年來，針刀治療頸性眩暈發(fā)展迅速，且臨床效果多為滿意，但針刀療法的療效是否優(yōu)于其他療法，目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。故本研究旨在對針刀治療頸性眩暈的臨床療效和安全性進(jìn)行系統(tǒng)評價，為針刀療法提供新的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究類型：針刀治療頸性眩暈的RCT，文獻(xiàn)限中、英文；②研究對象：有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效標(biāo)準(zhǔn)，性別、年齡、病程、病例來源不限；③干預(yù)措施：研究組以針刀為主(可輔助以手法、理療、藥物或封閉治療)，對照組采用非針刀療法；④結(jié)局指標(biāo)：臨床療效(有效率)、基底動脈平均血流速度、眩暈障礙評分(DHI)、癥狀與功能評估量表(ESCV)、不良反應(yīng)等。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②原始研究數(shù)據(jù)不可得；③非RCT研究。

1.2 檢索策略計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)和萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)，搜集單用針刀或針刀與其他治療聯(lián)用治療頸性眩暈的相關(guān)RCT。檢索時限均為從建庫至2020年8月31日。英文檢索詞包括：Cervical vertigo、acupotomy、needle-knife、random trials、randomized controlled trial；中文檢索詞包括:針刀、頸性眩暈、隨機對照研究。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。

框1 PubMed檢索策略

1.3 研究資料的提取包括標(biāo)題、第一作者、發(fā)表年份、研究類型、樣本量、干預(yù)措施、治療周期、觀察指標(biāo)及對應(yīng)數(shù)據(jù)。

1.4 質(zhì)量評價依據(jù) Cochrane 評價手冊5.1.0提供的隨機對照試驗的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價：①隨機序列的產(chǎn)生；②分配隱藏；③實施者和參與者雙盲；④結(jié)局評估中的盲法；⑤不全結(jié)局的數(shù)據(jù)；⑥發(fā)表偏倚。⑦其他偏倚來源在以上條目中，回答“是”表示偏倚風(fēng)險低，回答“否”表示偏倚風(fēng)險高，回答“不清楚”表示偏倚風(fēng)險不確定。質(zhì)量評價由2名研究者獨立實施并且進(jìn)行交叉核對，如果遇到分歧討論解決。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用STATA 15.0、RevMan 5.3進(jìn)行Meta分析；用Q檢驗(I2值)來評估納入研究的異質(zhì)性。若P>0.1，當(dāng)I2≤ 50%，采用固定效應(yīng)模型；反之，則采用隨機效應(yīng)模型。二分類指標(biāo)合并效應(yīng)量為比值比(Odds ratio, OR)，連續(xù)性數(shù)據(jù)合并效應(yīng)量為加權(quán)均數(shù)差(Weighted mean difference，WMD)并計算95%可信區(qū)間。亞組分析按照具體干預(yù)方式進(jìn)行劃分。發(fā)表偏倚用漏斗圖表示，用敏感性分析來檢驗結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果初檢出527篇文獻(xiàn)，將文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote X9并去重復(fù)文獻(xiàn)，得262篇文獻(xiàn)，經(jīng)瀏覽標(biāo)題、摘要、全文等逐層篩選后，最終納入23個RCT[3-23]，均為中文文獻(xiàn)，并采用了國內(nèi)外公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)局指標(biāo)可信度高，基線具有一致性，共納入2148例患者，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選及流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本情況納入文獻(xiàn)的基本特征見表1，偏倚風(fēng)險評估結(jié)果見表2。本次分析納入的23個RCT在分組隱藏及對參與者和實施者的盲法方面存在偏倚風(fēng)險。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入研究偏倚風(fēng)險評價

2.3 質(zhì)量評價結(jié)果隨機方法：1項試驗[19]未提及盲法，故被判為高風(fēng)險，5項試驗[4,7,8,11,16]僅提及隨機字樣，故被判為中風(fēng)險，其余試驗均說明了隨機方法。分配隱藏：1項試驗[19]未提及分配隱藏，故被判為高風(fēng)險；2項試驗[23,24]提及了分配隱藏方案，故判為低風(fēng)險，其余試驗均提及了分配隱藏，故判為中風(fēng)險。研究對象、治療方案實施者采用盲法的與否: 所有試驗被判為高風(fēng)險，因為在此研究中目前不可能實施；結(jié)局測量者采用盲法與否：所有試驗均未提及盲法的設(shè)立。數(shù)據(jù)完整性：所有試驗數(shù)據(jù)完整。報告偏倚：所有試驗均具有描述報告偏倚。質(zhì)量評價結(jié)果見圖2。

圖2 偏倚風(fēng)險分析

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 有效率共納入23項研究[3-25]，因P>0.1，且I2≤ 50%，所以均采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，針刀療法有效率明顯高于非針刀療法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=3.98，95%CI：(3.03, 5.24)]。后進(jìn)行亞組分析， Meta分析結(jié)果顯示除針刀+藥物治療 VS. 聯(lián)合治療[OR=4.06，95%CI：(0.79,21.02)]外，其余亞組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖3。

圖3 有效率的Meta分析及亞組分析

2.4.2 癥狀與功能評估量表ESCV共納入12[3,4,6,6,10,12,13,15,18,19,21,24]項研究，因P<0.1，所以采用隨機效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，針刀療法癥狀與功能評估量表評分優(yōu)于非針刀療法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=4.95，95%CI：(2.59, 7.30)]。后進(jìn)行亞組分析，除針刀+非藥物治療 VS單一治療用隨機效應(yīng)模型外，其余均采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示所有亞組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖4。

圖4 癥狀與功能評估量表ESCV的Meta分析及亞組分析

2.4.3 基底動脈平均血流速度共納入9項研究[3,5,8,12,13,16,17,21,24]，因P<0.1，所以采用隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，針刀療法在改善基底動脈血流速度方面優(yōu)于非針刀療法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-5.92，95%CI：(3.45, 8.39)]。后進(jìn)行亞組分析， Meta分析結(jié)果顯示所有亞組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖5。

圖5 基底動脈平均血流速度的Meta分析及亞組分析

2.5 發(fā)表偏倚漏斗圖顯示并不成明顯的對稱，提示可能存在發(fā)表偏移。見圖6。

圖6 發(fā)表偏倚漏斗圖

2.6 敏感性分析采用逐項剔除的方法對納人文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示各項Meta分析無顯著改變，表明研究結(jié)果穩(wěn)定可靠。

2.7 安全性評價所有納入文獻(xiàn)均未提及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3 討論

頸性眩暈在中醫(yī)學(xué)中屬于“眩暈病”范疇，其病因病機復(fù)雜，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，并將其命名為“眩冒”，認(rèn)為眩暈屬肝，與髓海不足、血虛等多種因素有關(guān)。如《素問·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。在金元時代，對眩暈的概念、病因病機及治法方藥均有了進(jìn)一步的認(rèn)識。《素問玄機原病式·五運主病》載：“所謂風(fēng)氣甚，而頭目眩運者，由風(fēng)木旺，必是金衰不能制木，而木復(fù)生火，風(fēng)火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉(zhuǎn)”。《丹溪心法·頭眩》中則強調(diào)“無痰則不作眩”，提出了眩暈的病機主要為風(fēng)火痰瘀互結(jié)。肝腎陰虧，水不涵木，筋脈失養(yǎng)，血行不暢，或脾失健運，痰濁中阻，或風(fēng)陽夾痰，上擾清空，從而導(dǎo)致了眩暈的出現(xiàn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，現(xiàn)階段對于頸性眩暈的發(fā)病機制尚無確切定論，加之“眩暈”是一個主觀性很強的主訴，很難通過動物模型進(jìn)行模擬[24]。總結(jié)現(xiàn)有學(xué)說，主要包括2類：①由于頸椎不穩(wěn)與本體感受器異常，引發(fā)神經(jīng)沖動傳入前庭核障礙，從而產(chǎn)生眩暈癥狀[1, 25, 26]；②交感神經(jīng)受刺激，引起椎-基底動脈系統(tǒng)反射性血管痙攣，椎動脈供血下降，產(chǎn)生頸性眩暈[27, 28]。

目前，臨床上治療頸性眩暈的方法主要包括：制動、理療、推拿、針灸、西藥等，對于重度頸性眩暈患者往往臨床上選擇手術(shù)治療，然手術(shù)治療盡管見效較快，但頸部手術(shù)風(fēng)險大、費用高也是不可忽視的一個問題。針刀是將中醫(yī)毫針與西醫(yī)手術(shù)結(jié)合的一種新型微創(chuàng)療法，與其他療法相比，針刀具有針和刀的雙重作用，既包括了西醫(yī)對軟組織的切開松解作用，也包括了類似毫針針刺產(chǎn)生的得氣效應(yīng)。通過切、割、剝等方式，松解剝離及穴位刺激，解除肌肉攣縮，調(diào)整小關(guān)節(jié)紊亂，加速局部血運，加速炎性物質(zhì)吸收，緩解神經(jīng)血管卡壓情況，使頸部本體感受器障礙及交感神經(jīng)功能得以恢復(fù)，從而改善椎-基底動脈血流情況，最終達(dá)到減輕主癥及伴隨癥狀[29]，也符合中醫(yī)“通則不痛”這一理論依據(jù)。

本次Meta分析結(jié)果顯示，針刀治療頸性眩暈有效率、ESCV評分、DHI評分均優(yōu)于對照組，而在改善血流動力方面，亦有明顯的優(yōu)勢，提示臨床上治療頸性眩暈可將針刀療法納入有效治療方法之中。本次Meta分析納入的23個RCT在分組隱藏及對參與者和實施者的盲法方面存在較大的偏倚風(fēng)險，這是由于在真實世界中，針刀療法等非藥物療法較難做到法盲，這是因為客觀因素所導(dǎo)致的。雖然論證強度受到一定的限制，但是針刀治療頸性眩暈中的顯著優(yōu)勢。目前，對于針刀治療頸性眩暈的不良反應(yīng)發(fā)生情況報道較少，但基于頸部復(fù)雜結(jié)構(gòu)，其神經(jīng)、血管等組織空間緊密，當(dāng)前針刀的操作大多憑借臨床醫(yī)師的經(jīng)驗及手感來治療，這就給臨床醫(yī)師帶來了一個很多的挑戰(zhàn)。但近年來，有研究通過超聲下配合針刺治療頸性眩暈就很好的解決了這個問題，因在引導(dǎo)下的精確操作，能最大限度的避免傷及頸部血管神經(jīng)及肌肉，并能精確找到治療部位，極大的提高了臨床的安全性[30]。

綜上所述，當(dāng)前證據(jù)顯示，針刀治療進(jìn)行頸性眩暈具有一定的優(yōu)勢，但仍建議開展更多設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖径嘀行腞CT進(jìn)行驗證，并且開展基礎(chǔ)研究探討頸性眩暈的發(fā)病機制。