破格救心湯治療重癥肺炎(休克期)臨床觀察*

龔志翔 王 超 何青云

重癥肺炎(休克期)是臨床常見的呼吸系統危急重癥，此病屬于“厥脫”范疇，系指臟氣衰敗、精血、陰液、陽氣消耗殆盡，陰陽相離，生命垂危的一類危重病變。張仲景提出“陰陽氣不相順接便為厥”的病機理論，由此確立了“回陽固脫法”治療原則。西醫治療提出(Early Goal Directed Therapy，EGDT)集束化抗休克方案、抗生素、呼吸機支持等大大提高了救治率[1,2]，但仍存在病死率高、ICU住院時間長、搶救費用高等特點。2019年底新型冠狀病毒感染的肺炎開始流行，中醫藥發揮了重要作用，而現代中醫藥用于搶救重癥肺炎(休克期)患者的報道較少，因此中醫藥的急癥救治作用值得進一步發掘。本研究主要是在西藥治療的同時運用回陽固脫法，以破格救心湯加減，與單用西藥病例進行對比。擬通過該方的應用縮短 ICU 住院時間，提高臨床療效，并分析其發揮療效的機制，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年12月1日—2021年8月1日江西省中西醫結合醫院ICU病房診治的80例重癥肺炎(休克期)患者為研究對象。采用隨機配對方法分為2組。A組40例中，男24例，女16例；年齡(75.5±4.93)歲。B組40例中，男26例，女14例；年齡(76.2±5.34)歲。經統計學檢驗，2組差異無統計學意義 (P>0.05),具有可比性。本課題經過醫院倫理委員會批準通過實施。

1.2 診斷標準西醫診斷標準參考《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[3]中相關標準，符合下列2項主要標準(或兼有1項以上次要標準)可確診。西醫診斷標準：主要標準：①需要氣管插管行機械通氣治療；②膿毒癥休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標準：①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數(PaO2/FiO2)≤250 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)；③多肺葉浸潤；④意識障礙和(或)定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥收縮壓<90 mm Hg需要積極液體復蘇。中醫辨證標準參考《社區獲得性肺炎中醫診療指南(2018修訂版)》[4]中的風溫肺病中邪陷陽脫證辯證標準，主癥：呼吸短促，氣短息弱，神志異常，面色蒼白，大汗淋漓，四肢厥冷，大便失禁，脈微、細、疾促；次癥：面色潮紅，身熱，舌質淡絳。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準①符合重癥肺炎(休克型)診斷標準；②符合中醫風溫肺病中邪陷陽脫證辨證標準；③年齡 ≥18歲；④自愿加入本試驗，并簽訂“知情同意書”；⑤患者知情研究內容，同意治療方案。

1.3.2 排除標準①由結核、真菌、腫瘤、矽肺、過敏等已知因素引起的肺炎，或具有特征病理表現的氣流受限疾病，如支氣管擴張癥、肺結核纖維化病變、肺囊性纖維化、彌漫性泛細支氣管炎以及閉塞性細支氣管炎等；②合并心、腎、腫瘤、造血系統等嚴重原發性疾病者；③妊娠或哺乳期婦女；④不愿意提供病史資料或資料不完整的患者；⑤過敏體質或對本治療藥物過敏者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法A組：采用西醫方案，予抗休克按早期目標導向集束化(EGDT)方案治療、抗感染、糾正酸堿平衡、預防應激性潰瘍及血管活性藥物，符合機械通氣指征予呼吸機支持等西醫對癥支持治療。B組：在A組上述治療的基礎上加用以破格救心湯加減，煎藥方法：炮附片(先煎2 h)75 g，干姜60 g，炙甘草60 g，山萸肉60 g，生龍骨(先煎2 h)30 g，生牡蠣(先煎2 h)30 g，活磁石(先煎2 h)30 g，紅參(另燉)30 g，人工麝香(分3次吞服或鼻飼)0.5 g。兼發熱者加生石膏(先煎)120 g；兼有痰濁者，上方加金蕎麥30 g，瓜蔞子30 g，冬瓜子30 g；兼有痰熱者，上方加生半夏(先煎)30 g，黃芩20 g，桑白皮30 g。用法：加冷水2000 ml，病勢緩者，文火煮取750 ml；病勢危急者，加1000 ml開水武火急煎急取，隨煎、隨喂或鼻飼?？诜虮秋?，分5次服用，每次給藥150 ml，第1天、第2天(從入科時間算起)加倍、白夜頻服2劑，第3天開始白夜頻服1劑，治療1周。自動電煎藥鍋煎藥。患者病情穩定，成功撤離呼吸機，未使用血管活性藥物，生命體征平穩，符合條件者轉專科治療，并進行追蹤隨訪。

1.5 觀察指標治療1周后，2組指標對比：①評分系統：臨床中醫證候改善效果、SOFA評分；②循環系統：心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)、24 h尿量；③生化指標：血乳酸；④預后指標：ICU總住院時間、28 d患者病死率。參照2002年5月《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]中“中藥新藥治療慢性支氣管炎的臨床研究指導原則”癥狀分級量化表，將治療前后主要癥狀嚴重程度記分。主癥分7個項目(①呼吸短促、氣短息弱；②神志異常；③面色蒼白；④大汗淋漓；⑤四肢厥冷；⑥大便失禁；⑦脈微、細、疾促)，每個項目分為輕(記1分)、中(記2分)、重(記3分)；次癥分3個項目(①面色潮紅；②身熱；③舌質淡絳)：兼有記1分，無則記0分。每日判定1次，專人判定。

1.6 療效判斷標準在重癥肺炎患者完成治療后，依照中醫藥管理局于 2017 年制定的《中醫病證診斷療效標準》[6]中對于風溫肺熱病療效的評定標準來進行療效判斷。臨床治愈: 中醫證候積分降低≥95%；顯效：中醫證候積分降低 71%～94%；有效：中醫證候積分降低 30%～70%；無效：中醫證候積分下降不足30%。臨床治愈、顯效、有效并入總有效。

2 結果

2.1 HR CVP MAP 24 h尿量 血乳酸 SOFA評分治療前后，同組內比較，HR、CVP、MAP、24 h尿量、血乳酸及SOFA評分均明顯改善(P<0.01)。治療后，A組與B組比較，HR、CVP、MAP、24 h尿量及血乳酸差異均無統計學意義(P>0.05)，SOFA評分差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組重癥肺炎(休克期)患者HR CVP MAP 24 h尿量 血乳酸 SOFA評分比較 (例，

2.2 中醫證候療效治療后比較，B組較A組中醫證候明顯改善(P<0.05)。見表2。

表2 2組重癥肺炎(休克期)患者治療前后中醫證候療效比較 (例，%)

2.3 ICU總住院時間及28 d患者病死率治療后比較，B組比A組ICU總住院時間明顯更短(P<0.05)。2組病死率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組重癥肺炎(休克期)患者治療前后ICU總住院時間及28 d患者病死率比較 (例，

3 討論

重癥肺炎(休克期)是臨床常見的呼吸系統危急重癥，其在ICU的發病率高，具有病情進展迅速、預后差的特點[5]。西醫治療提出EGDT集束化抗休克方案、抗生素、呼吸機支持等大大提高了救治率[1，2，7]，但肺炎病死率仍高，而且醫療費用昂貴,給家庭、社會造成了沉重的負擔。

本研究通過中西醫結合療法，運用“回陽固脫法”治療效原則，在西藥治療的同時加用破格救心湯加減，A與B組治療后比較，HR、CVP、MAP、24 h尿量及血乳酸差異均無統計學意義(P>0.05)，但B組較A組的中醫證候明顯改善(P<0.05)，且ICU總住院時間更短(P<0.05)，治療中未見明顯肝腎功能損害。破格救心湯是李可老中醫的經典臨床經驗方,臨床救治近2萬例危急重患者，療效卓著，近年來此方在呼吸內科危急重癥治療方面的作用越來越受到重視。本方基于“回陽固脫法”治療原則，脫胎于《傷寒雜病論》四逆湯類方、四逆湯衍生方參附龍牡救逆湯及張錫純氏來復湯，破格重用附片、山萸肉加麝香而成，故稱“破格”。破格救心湯加減治療重癥肺炎(休克期)提高臨床療效的作用機制是：①重癥肺炎早期主要以實證為主，隨病情進展，逐漸出現多種虛證，包括氣虛、陰虛、陽虛，此時應急予扶陽回陽，以挽垂絕之陽，增加機體抗病能力，以更好地祛邪，扶助陽氣達到生陰回陽以救暴脫之陰，本方可挽垂絕之陽，救暴脫之陰。②重用附片固護陽氣，回陽救逆；另加入山萸肉、麝香、龍牡、磁石等以扶正固脫；重用附片、山萸肉后使本方發生了質變，麝香、龍骨、牡蠣磁石的加入更使本方具有了扶正固脫、活血化瘀、開竅醒神等功效，從而救治心衰、呼吸、循環衰竭，糾正全身衰竭狀態[8]。

重癥醫學領域對膿毒癥病理生理過程的理解持續深入，2016年提出膿毒癥(Sepsis)3.0概念，不再以機體炎性反應(SIRS)放在核心的位置，而更強調機體多系統功能對于感染刺激作出反應的綜合結果，SOFA 評分是臨床評估器官功能的重要工具[9]。SOFA評分包含了6個系統(呼吸、血液、肝臟、心血管、中樞神經、腎臟)，用來描述多臟器功能衰竭的發生、發展，契合本課題的研究目的。本研究中B組較A組，治療后SOFA評分明顯改善(P<0.05)，提示中西醫結合療法對器官功能有明顯保護作用，其作用機制可能與破格救心湯的藥效成分有關?，F代藥理研究顯示，破格救心湯可以逆轉心肌梗死大鼠的心室重構，改善大鼠的心排血量及血流動力學[10]。附片中的烏頭堿具有強心、抗炎、抗休克、鎮痛和提高免疫調節等作用[11]。紅參為人參常用炮制品之一,其化學成分主要有皂苷類、揮發油類、糖類、氨基酸類、微量元素等,藥理作用研究發現紅參具有增強免疫、抗氧化、抗衰老、抗疲勞、抗肝腎毒性作用等[12]。干姜可以抗炎、抗菌、抗氧化、改善心功能的作用[13]。炙甘草主要成分為三萜和黃酮類化合物，具有鎮咳平喘、抗心律失常、抗炎、調節免疫、鎮痛等作用[14]。山萸肉果肉主要有效成分為糖類、有機酸和脂類、鞣質類及多種氨基酸等，具有明顯的免疫調節,抗氧化,治療糖尿病,保護神經系統等作用[15]。龍骨、牡蠣、磁石的主要藥理作用是鎮靜安神[16]。人工麝香替代天然麝香，其藥理作用與天然麝香基本一致，具有抗血小板聚集、擴張血管、正性肌力及增加心肌營養性血流量的作用,應用于冠心病心絞痛的治療[17]。

近期也有相關臨床、試驗研究報道，黃亞秀等[18]研究表明破格救心湯可以提高膿毒性休克患者的中醫證候療效,改善病情,顯著減輕炎癥反應。及孟等[19]研究表明破格救心湯聯合重組人腦利鈉肽治療AHF患者可顯著提高臨床療效,改善心腎功能,降低血清BNP、CK-MB及cTnI水平,安全性好。謝炎烽等[20]總結破格救心湯合小青龍湯加減參與救治東莞地區重型新型冠狀病毒肺炎的經驗，提高重型新型冠狀病毒的臨床療效，預防轉為危重型，降低病死率。劉慧等[21]觀察破格救心湯對于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的臨床療效并探討其機制，認為破格救心湯可以提高ARDS大鼠動脈血氧分壓,增加血氧飽和度,降低肺濕/干重比值和肺病理損傷,減輕肺水腫和肺部炎癥反應的作用。另外，本研究顯示2組28 d患者病死率比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示中西醫結合療法并未明顯改善遠期預后，這可能與研究的樣本不大有關，今后在臨床實踐中增加樣本量，觀察此療法的遠期療效。

綜上所述，本研究結果發現，治療重癥肺炎(休克期)的過程中合用破格救心湯可以改善中醫癥狀，提高中醫療效，縮短ICU住院時間，且不增加不良反應，幫助患者的生命體征恢復穩定，在臨床中有著積極的作用，值得進行推廣。