溫陽活血法熏洗治療寒濕痹阻型類風濕關節炎臨床觀察

張潔瑤 韓 寒 羅曉光

類風濕關節炎(Rheumatoid Arthritis，RA)是一種慢性炎癥性、系統性自身免疫性疾病，通過滑膜增生以及血管翳形成最終造成骨及軟骨破壞，致殘率高[1，2]。另外，目前治療類風濕關節炎的藥物以非甾體抗炎藥、激素以及慢作用藥物為主，但是長時間服用毒副作用多，如胃腸道病變、肝腎毒性和心血管風險等，給患者家庭和社會帶來沉重負擔[3]。研究表明中醫藥輔助治療可以改善患者關節癥狀，減輕藥物毒副反應[4]。中醫治療RA通常以活血通絡、補益肝腎、益氣活血為主，華中科技大學協和深圳醫院中醫風濕科在多年的臨床治療中發現溫陽活血法熏洗治療可以取得較好的治療效果，故制定風濕1號方(炮附片10 g，桂枝10 g，肉桂10 g，細辛5 g，當歸 10 g，雞血藤30 g，紅花10 g)外治聯合西藥治療RA，本臨床研究旨在客觀評價溫陽活血外治法(風濕1號方)聯合西藥治療類風濕關節炎的臨床療效，為臨床用藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年7月—2021年2月華中科技大學協和深圳醫院中醫風濕科住院患者。按照隨機對照原則將所選取病例分為治療組和對照組，采用序貫平衡系數法，將54例病例隨機分為治療組、對照組，治療組27例，對照組27例。為驗證2組間是否具有可比性，將治療前2組患者年齡[對照組：(45.67±15.55)歲，治療組(44.04±19.66歲)]、性別(男女比例∶治療組1∶1.7、對照組1∶2)、患者疼痛VAS評分[對照組(7.11±1.53)分、治療組(7.00±1.44)分]、CRP[治療組(67.48±37.57) mg/l，對照組(57.42±36.51) mg/L]、ESR[治療組(59.04±31.92) mg/L，對照組(60.59±30.01) mg/L]進行統計學分析，2組資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入標準采用2010年ACR/EULA制定的RA分類標準和評分系統[5]，得分≥6分，即診斷類風濕關節炎，并選入活動期類風濕關節炎(DAS28≥3.2)。中醫診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]，選取符合寒濕痹阻證: 主癥為關節疼痛、腫脹、晨僵、關節發冷、屈伸障礙；次癥為畏寒、形寒肢冷、口淡不渴、腰酸膝軟、舌質暗淡、舌苔白、脈浮緊。

1.3 排除標準①合并干燥綜合征、結締組織病、膝骨關節炎、風濕性關節炎者; ②合并重要臟器如心、肝、腦、腎、肺等嚴重病變者; ③關節功能Ⅳ級者;④妊娠期及哺乳期女性; ⑤合并精神障礙類疾病及不能配合臨床治療者; ⑥正在參加其他臨床試驗者。

1.4 不良反應觀察過程中每1周檢測血常規、肝腎功能，出現藥物相關不良反應可給予對癥處理，如出現嚴重藥物不良反應，立即終止觀察。

1.5 治療方法對照組服用西藥：甲氨蝶呤10 mg，每日1次，口服；強的松10 mg，每天1次，口服治療。治療10 d為一個療程，觀察2個療程。治療組給予風濕1號方(炮附片10 g，桂枝10 g，肉桂10 g，細辛5 g，當歸10 g，雞血藤30 g，紅花10 g)熏洗治療，聯合對照組藥物；治療10 d為一個療程，觀察2個療程。

1.6 觀察指標監測治療前后2組患者CRP、ESR水平，采用DAS28評分評價類風濕關節炎臨床總體療效，具體分類如下：①顯效：DAS28 <2.6；②有效：2.65.1，疾病處于高度活動狀態，臨床治療無效。對中醫臨床癥狀、體征采用《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]所制定的中藥新藥治療類風濕關節炎的臨床研究指導原則證候療效判定標準進行療效判定。治療前后中醫證候積分使用尼莫地平法進行換算得出中醫證候評分減少百分比，以評價臨床療效。

1.7 統計學方法統計分析采用SPSS 25.0統計軟件進行處理。計量資料以“均數±標準差”表示，符合正態分布的組內前后比較采用配對t檢驗，組間比較用獨立樣本t檢驗；等級資料采用秩和檢驗；P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 反應物CRP ESR治療組治療前后急性炎癥反應物CRP、ESR比較，治療后CRP、ESR水平顯著下降，較治療前比較差異具有統計學意義。對照組治療前后急性炎癥反應物CRP、ESR比較，治療后CRP、ESR水平顯著下降，較治療前比較差異具有統計學意義。治療后急性炎癥反應物CRP、ESR比較，治療后，2組CRP、ESR水平均顯著下降，2組間比較差異無統計學意義。

表1 2組患者治療前后急性炎癥反應物CRP ESR比較

2.2 總體療效治療組療效明顯優于對照組，差異具有統計學意義(P=0.032)。

表4 2組患者臨床總體療效比較 (例，%)

2.3 中醫證候積分治療組中醫證候積分評價明顯優于對照組，差異具有統計學意義(P=0.038)。

表5 2組中醫證候積分比較 (分，%)

3 討論

中醫學認為類風濕關節炎患者因正氣不足，衛外不固，感受風、寒、濕、熱等病邪，致使經絡痹阻，氣血運行不暢，從而出現肌肉筋骨、關節上的疼痛、麻木甚至畸形，將其歸為“痹證”“尪痹”范疇?！夺t宗必讀·痹》提到“治外者，散邪為急，治臟者，養正為先”，提示痹證日久入里必將耗傷氣血，治療則當益氣扶正為先。《金匱要略·中風歷節病脈證并治》：“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，即疼痛如掣”，少陰脈弱，氣血不足，風邪乘虛而入，耗傷陰精，不能營養筋骨，故疼痛不已，治當活血養血。從經典古籍中不難發現古代醫學大家觀察到痹證發展后期，均出現氣血兩虛導致血運無力，從而氣血陰陽俱虛，陽虛導致血行凝澀，血脈無以溫通，陰虛氣血生化無源，則見血脈不充，治以補益氣血、溫陽活血。所擬風濕1號方以溫陽活血的治則，通過局部用藥可以更快速地作用于疼痛部位，達到臨床緩解的目的。

西醫方面分析，類風濕關節炎主要是因為受累關節的滑膜炎釋放炎癥因子造成局部的腫脹、疼痛，是臨床中RA患者反復就醫的主要癥狀，并且對患者的身心健康造成極大困擾，常需要激素及非甾體抗炎藥來快速緩解關節癥狀，但服藥帶來的不良反應考驗著患者身體的承受能力。怎樣減少藥物攝入同時達到緩解癥狀的目的，是開始研究的初衷。通過查找文獻發現中醫溫陽、活血、通絡等治法對于治療類風濕關節炎取得的療效在臨床得到普遍認可。唐蔚[7]自擬益氣散寒通絡方治療RA后患者的關節癥狀、晨僵情況、RF及ESR均有顯著改善。王勇[8]自擬補氣溫陽祛濕活血方加減配合服用正清風痛寧片明顯改善患者關節壓痛數、關節腫脹數、晨僵時間、雙手平均握力。陳蕊等[9]采用芍藥甘草附子湯干預 Wistar大鼠，發現芍藥甘草附子湯治療能有效降低血清L-1β和PEG2的含量，改善關節的病理損害,對治療類風濕關節炎有積極作用。上述方法以內治法為主，通過內服益氣、溫陽、活血湯藥來改善相關癥狀及實驗室指標，而中醫外治法采用溫陽活血治則也有較好的臨床療效。段曉榮等[10]采用蜂針六陽經輸穴治療類風濕關節炎，發現其能有效降低血清類風濕因子(RF)、紅細胞沉降率(ESR)、疼痛關節數、關節壓痛度及關節功能障礙指數。金枝等等[11]采用二烏紅藤酒組方局部熏蒸治療RA能顯著降低DAS28 評分、VAS 評分及血CRP、RF，可以取得比西藥治療更好的療效?？傊嗅t藥治療類風濕關節炎，無論從內治還是外治均能取得良好療效。研究發現給予風濕1號方熏洗對類風濕關節炎癥狀改善有顯著效果，可給予目前治療類風濕關節炎行之有效且毒副作用少的治療方案。為進一步探討局部使用中醫藥治療類風濕關節炎提供臨床依據，以便進行下一步動物實驗研究。