柴胡疏肝散合丹參飲治療冠心病合并焦慮臨床觀察

趙 娜 高 晶

自改革開放以來，中國經濟飛速發展，人們生活水平快速提高，加之人口老齡化時代的到來，使中國心血管病患病的危險因素逐漸增多。研究表明中國目前以及以后至少10年內心血管病患病率都將處于上升狀態，冠心病(Coronary Heart Disease，CHD)患者在中國心血管病患病人數中僅低于高血壓病及腦卒中，處于第3位，嚴重威脅人類健康[1]。冠心病是由多種危險易患因素聚集，誘發并(或)加重冠狀動脈粥樣硬化，從而引起冠狀動脈自身血供失衡，供不應需而引起的一種心臟疾病，是周身動脈粥樣硬化性疾病中最常見的一種器官病變。由于導致冠狀動脈粥樣硬化的危險易患因素眾多，預防并控制其多種危險因素以達到延緩冠狀動脈粥樣硬化的進程是臨床冠心病治療的最主要方案。研究發現，約一半的冠心病患者合并不同程度焦慮抑郁[2]，焦慮伴隨冠心病的發生也加速冠心病進展，已然成為冠心病獨立危險因素[3]。現代醫學對冠心病合并焦慮的治療存在局限性，抗焦慮藥物大都存在明顯依賴性和部分心臟毒副作用，對長期預后產生不利影響。中醫學在該領域具有突出優勢，大量數據研究證明，氣滯血瘀為冠心病合并焦慮的最常見致病因素，故本研究以柴胡疏肝散合丹參飲加減，以調暢氣機，調節心、肝的生理功能為切入點治療冠心病合并焦慮，以冀為冠心病合并焦慮患者提供更廣泛的治療思路，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機抽選在2018年5月—2018年12月于本溪市中醫院門診就診的符合納入標準患者64例，經隨機數字表法排序分成2組。治療組32例，其中男性14例，女性18例；年齡(65.42±2.06)歲；對照組32例，男性15例，女性17例；年齡(64.5±3.35)。2組患者治療前一般資料(如性別、年齡等)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療觀察過程中，無不良事件發生，常規檢查(肝功、腎功及血、尿常規)，于治療前后未見明顯異常。

1.2 西醫診斷標準冠心病穩定型心絞痛診斷標準參照2018年《穩定性冠心病診斷與治療指南》[4]制定；冠心病心絞痛的分級標準嚴格依據加拿大心血管病學會(Canadian Cardiovascular Society,CCS)所指示的分級標準；焦慮診斷及輕重評判應用漢密爾頓焦慮量表(HAMA，14項版本)，要求評分≥14分即可診斷為焦慮癥。

1.3 中醫診斷標準參照2018年《冠心病心絞痛主要證型的辨證診斷標準》[5]制定本研究中醫診斷標準：氣滯：胸悶脹痛，急躁易怒，脅脹或痛，脘痞，噯氣；血瘀：胸固定疼痛，舌質紫黯或者舌部有瘀點、瘀斑，舌下靜脈紫黯，面部紫黯，身體有瘀點或瘀斑。必須同時具備氣滯和血瘀中至少一項，根據各證候的相應積分，中醫證候總積分≥8分方可診斷為冠心病心絞痛氣滯血瘀型。

1.4 納入與排除標準納入標準：①年齡60～75歲；②西醫診斷符合冠心病穩定型心絞痛，心絞痛每周發作大于2次且每日發作小于5次，心絞痛CCS分級Ⅰ～Ⅲ級，HAMA評分≥14分且不足29分，并符合氣滯血瘀型中醫診斷標準的患者；③患者具有知情同意、自愿參加的權利，但需能接受定期復查及隨訪，依從性良好。排除標準：①合并其他嚴重性心臟疾患，包含3個月內曾行介入治療或冠狀動脈搭橋術等心臟重大手術者；②于1個月內曾口服各類抗焦慮藥物，且存在溝通障礙，預計無法完成試驗者；③既往診斷冠心病(穩定型心絞痛)，但期間未規律遵照冠心病二級預防用藥者；④存在肝、腎功能嚴重異常者；⑤近期存有妊娠計劃，以及已處于妊娠狀態或哺乳期者；⑥對實驗中藥成分明確過敏者；⑦患有重度焦慮、抑郁，甚至具有自殺傾向者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法入組患者均嚴格按照冠心病二級預防用藥，原有疾病如高血壓病、糖尿病等的基礎治療藥物繼續服用，均規范口服單硝酸異山梨酯片20 mg/次，1次/d；阿司匹林腸溶片100 mg/次，空腹，1次/d；阿托伐他汀鈣片20 mg/次，1次/d；酒石酸美托洛爾片25 mg/次，2次/d(靜息心率維持在55～65次/min)，心絞痛發作時可含服硝酸甘油片0.5 mg，入組后如無特殊情況，以上藥物不得隨意加量或更換。治療組在對照組西醫標準化治療基礎上服用柴胡疏肝散合丹參飲(北柴胡15 g，醋香附10 g，川芎10 g，麩炒枳殼10 g，陳皮15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，丹參15 g，砂仁(后下)10 g，檀香(后下)5 g，生黃芪15 g，太子參15 g)，150 ml/劑，早中晚日3次口服。

1.5.2 安全性監測均于就診次日晨取空腹靜脈血，觀察肝腎功能及血常規、尿常規。療效判定指標：①中醫證候積分與療效；②心絞痛療效判定；③硝酸甘油停減率；④焦慮療效評價。2組連續治療4周，復查上述指標。

1.5.3 療效評價標準中醫證候積分：根據《冠心病心絞痛主要證型的辨證診斷標準》[5]中氣滯血瘀型各項中醫證候所代表分值進行累加，得出中醫證候積分。中醫證候療效：依照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]，記錄患者治療前后中醫證候積分，按照中醫證候療效判定公式，計算療效指數，根據療效指數判斷顯效、有效、無效。心絞痛療效判定：把患者治療前后的心絞痛CCS分級、發作的次數、發作持續時間、發作過程中的嚴重程度以及含服硝酸甘油片情況進行統計，計算所得的心絞痛癥狀積分，依據《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]，結合患者治療前后心絞痛發作次數及疼痛程度、以及癥狀積分減少程度將心絞痛療效分為顯效、有效、無效。硝酸甘油停減率：隨訪統計患者治療前后硝酸甘油片應用情況，治療后未再服為停藥，治療后用量減少一半及以上者為減量，治療前后使用量無差別或用量減少小于一半者為不變。焦慮情況療效判定：患者治療前后均進行HAMA焦慮量表測評，記錄治療前后HAMA焦慮量表積分，并根據公式計算減分率，結合治療前后患者的積分及減分率，將治療前后焦慮療效分為顯效、有效、無效。

1.4.4 統計學方法所有數據資料，均應用SPSS 26.0軟件進行系統分析，其中符合正態分布并且方差齊者，其計量資料采取t檢驗，不滿足正態分布者，其計量資料或等級資料則采取非參數檢驗，計數資料則采取卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中醫證候療效與研究開始時比較，研究結束時治療組中醫證候療效總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組冠心病合并焦慮患者中醫證候療效比較 (例，%)

2.2 中醫證候積分與研究開始時比較，研究結束時2組中醫證候積分均較研究開始時改善(P<0.05)，治療組中醫證候積分降幅高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組冠心病合并焦慮患者中醫證候積分比較 (分，

2.3 心絞痛療效與研究開始時比較，研究結束時治療組心絞痛療效改善總有效率高于對照組，且差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組冠心病合并焦慮患者心絞痛療效比較 (例，%)

2.4 硝酸甘油停減率與研究開始時比較，研究結束時治療組硝酸甘油停減率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組冠心病合并焦慮患者硝酸甘油停減率比較 (例，%)

2.5 焦慮療效與研究開始時比較，研究結束時治療組焦慮改善總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組冠心病合并焦慮患者焦慮療效比較 (例，%)

3 討論

由于生活節奏的加快，工作壓力增加，以及信息化的普及使現代人的生活方式較過去發生很大改變，焦慮抑郁等負面情緒滋生，情緒障礙與身體疾病的關系在近年來受到廣泛重視。焦慮與冠心病的發生發展關系密切，焦慮抑郁人群更易患心血管病，焦慮抑郁患者惡性心血管事件發病率明顯升高。一方面，焦慮等負面情緒可使患者認知行為發生改變，在錯誤的認知思維指導下，人們出現大量吸煙、不合理飲食等行為。冠心病患病危險因素增加，而患有冠心病的焦慮患者，依從性差，使冠心病再發病率增加。另一方面，冠心病與焦慮有共同的病理生理基礎，焦慮等負面情緒一方面激活血小板功能，加快其粘附聚集效應，促進凝血，加速血栓形成，還可使體內血清C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)-α等炎癥因子水平升高[7]。巨噬細胞功能異常，加快動脈硬化斑塊形成，焦慮還調節下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸過度激活。血液循環中致使焦慮產生的物質基礎如皮質醇、去甲腎上腺素等神經遞質水平異常，交感、副交感功能失衡，加速動脈硬化形成。可見焦慮已成然為冠心病的獨立危險因素[8]，治療冠心病同時注重焦慮的調節意義重大。本研究結果表明，治療后聯合中藥湯劑的治療組在心絞痛療效評價方面、硝酸甘油停減率改善方面以及焦慮情況良性調節方面俱優于對照組，說明柴胡疏肝散合丹參飲能有效改善冠心病患者心絞痛的發作，改善焦慮等不良情緒，可以起到調節身心的作用。

冠心病心絞痛按癥狀歸于中醫“胸痹”范疇，病位在心，與其他四臟關系密切，氣滯血瘀型為胸痹常見證型。肝屬木，主疏泄，肝藏血，調血量，木氣沖和調達，則氣機調暢，血脈通暢，故因氣滯所致的血瘀主要責之于肝失疏泄，肝氣郁滯。冠心病合并焦慮是心臟疾病與心理疾病交織所形成的病理狀態，屬于“雙心醫學”范疇，氣滯、血瘀為其最常見中醫證素。現代醫家論治冠心病合并焦慮時多從疏肝入手，以疏肝理氣，行氣活血為基本原則。故本研究以柴胡疏肝散合丹參飲加減治療冠心病合并焦慮，結果顯示治療組中醫證候積分及中醫證候療效均優于對照組，研究表明柴胡疏肝散合丹參飲能有效改善患者中醫證候，提高生活質量。

柴胡疏肝散是疏肝良方，它在和解劑四逆散基礎上創制，載于《景岳全書》，方中柴胡為君，涼散以平肝熱，行肝郁；香附疏肝解郁，川芎理氣活血止痛，香附、川芎助君以解肝郁，并增加行氣活血止痛之力；枳殼、陳皮理氣行滯，白芍斂肝氣，榮血養肝，柴、芍相伍升散而不傷陰；甘草調和緩急；丹參飲載于《時方歌括》，是治療“心腹諸痛”的經典方劑，丹參重用以活血祛瘀，血瘀氣亦滯，故合以檀香、砂仁溫中行氣，方中加入黃芪、太子參益氣使行氣不傷氣，服后肝氣條暢，血脈通達，痛止疼除。現代藥理對柴胡疏肝散和丹參飲復方進行深入研究，從多方面證明其對冠心病合并焦慮具有重要治療作用。柴胡疏肝散可上調動物模型海馬內5-HT和5-HT1A含量[9]，增加神經營養因子及其受體的表達[10]、抑制炎性反應及炎性細胞因子激活，清除機體自由基，提高機體抗氧化應激能力；丹參飲可以抑制血小板功能、降低血黏度，改善血瘀狀態[11]，逆轉動脈硬化大鼠的血管厚度，降低大鼠血脂[12]，改善心肌能量代謝，保護受損心肌，改善冠脈供血[13],柴胡疏肝散合丹參飲從多靶點、多途徑起到改善冠心病癥狀、改善焦慮狀態等作用。本研究在長期臨床觀察及查閱文獻資料基礎上應用中西醫結合的療法，制定全面治療方案，堅持貫徹“社會-心理-生物”新醫學模式，提高了冠心病合并焦慮患者的臨床治療效果，更好地踐行人文醫學理念。但受到基礎設備的影響，本研究僅從改善癥狀證候角度對藥物的有效性進行觀察，未能進一步闡釋其作用機制，需進一步研究。