逐瘀豁痰湯聯合針刀治療缺血性中風后痙攣性偏癱臨床觀察*

陳 金 趙 鈞

據統計[1]有1/3以上的缺血性中風患者會在7年內出現肌張力異常增高，即痙攣性癱瘓，該類型癱瘓常以上肢屈肌群與下肢伸肌群肌張力過高為特點。患者常處于Wernicke-Mann體位，嚴重影響患者肢體運動與日常生活[2]，高肌張力狀態也會影響康復進程[3]。因此降低異常增高的肌張力成為康復治療的關鍵。近年來，中醫學針對缺血性中風后痙攣性偏癱的治療手段逐漸多樣化、個性化。既往研究表明[4]，中藥在改善顱內缺血灶，恢復神經功能，緩解肢體痙攣狀態等方面優勢明顯。此外，針刀則在降低異常肌張力和松解局部痙攣組織等方面作用獨到[5]。因此，本研究旨在針刀治療的基礎上比較逐瘀豁痰湯與半夏白術天麻湯對缺血性中風偏癱患者肢體痙攣程度和日常生活能力改善的療效差異，探討逐瘀豁痰湯聯合針刀的有效性，為臨床治療痙攣性偏癱提供思路與療法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年8月—2020年8月于沈陽市中醫院針灸科住院治療的96例痰濁型缺血性中風患者。以隨機數字表法將患者按1∶1的比例隨機分為試驗組48例，對照組48例。2組患者在年齡、性別及病程等一般資料方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 2組偏癱患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標準

1.2.1 缺血性腦中風的診斷標準西醫診斷標準參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]，同時需經過CT或MRI影像學檢查證實。中醫診斷標準參照《中醫內科學》[7]及《中醫臨床診療指南釋義·腦病分冊》[8]。痰濁型患者除上述癥狀外應同時兼有頭暈目眩、神昏、胸脘痞悶、喉間痰鳴、咳痰或痰多，舌紅絳或紫暗，苔膩，脈弦滑或沉緩。

1.2.2 缺血性中風后痙攣性偏癱的診斷標準參照MAS選擇1～4級肌張力的患者，同時進行CSI評定，按照評分標準選擇輕、中、重度痙攣的患者。

1.3 納入與排除標準納入標準：①符合上述中、西醫診斷標準；②患者為首次出現缺血性中風后痙攣性偏癱，年齡在40～75歲，病程在30～100 d；③生命體征穩定，自主意識清醒，無認知障礙；④了解研究過程，患者或家屬自愿簽署知情同意書，依從性好，能夠接受針刀治療。排除標準：①檢查證實由非缺血性腦卒中引發痙攣性偏癱者；②合并有肝、腎、造血系統或內分泌系統等嚴重原發性疾病、精神疾病者；③昏迷或不能配合實施治療方案者；④暈針或針刀治療不耐受者；⑤試驗同時需服用肌肉松弛劑、鎮靜劑及類似藥物或接受其他抗痙攣療法可能影響結果評價者。

1.4 脫落與剔除標準①不應或無法獲得統計數據的病例(如誤納、誤診、全未用藥或全無檢測記錄者)；②自行退出或未完成全部療程而影響療效或安全性評價；③試驗中出現嚴重不良事件、并發癥或病情變化者應中止試驗。

1.5 方法

1.5.1 治療方法患者入院后均給予抗血小板、抗凝等基礎治療，由康復評定師分別于入組當天及治療4周后進行2次觀察評估，期間康復治療師對2組患者進行常規康復治療，30 min/d，共4周。2組患者均進行針刀治療，操作步驟參照《針刀治療學》[9]。操作前取活力碘消毒施術部位2次，用1%利多卡因于每個治療點1 ml行局部浸潤麻醉。麻藥起效后用漢章牌HZ系列針刀按進針四部規程垂直于皮膚進針，針刀口線平行于肢體縱軸，縱疏橫剝3刀，范圍0.5 cm。針刀施治時以松解手法為主，每周1次，共4周。首次針刀治療取俯臥低頭位，松解部位包括項韌帶及項韌帶部分起止點、部分椎枕肌起止點、頭夾肌及斜方肌起點、頸椎及上下相鄰關節突、關節囊及關節突韌帶。第2次治療取俯臥位，松解部位包括L3～L5腰椎橫突、棘上韌帶、棘間韌帶、骶正中嵴、骶骨后豎脊肌起點。第3次治療取俯臥位，松解部位包括肩胛提肌止點、肱三頭肌止點、橈腕背側韌帶起點、臀中肌止點、跟腱止點粘連瘢痕處。第4次治療取仰臥位，松解部位包括肱二頭肌短頭起點、肘關節前側筋膜及肱二頭肌肌腱膜粘連瘢痕處、腕掌掌側韌帶起點、縫匠肌起點、股直肌與股外側肌及股中間肌肌體、髂脛束、股四頭肌止點、踝關節前方關節囊部。對照組則在上述治療基礎上采用半夏白術天麻湯口服治療。試驗組在上述治療基礎上增加逐瘀豁痰湯口服治療。逐瘀豁痰湯方藥如下：地龍15 g，全蝎5 g，蜈蚣1對，僵蠶10 g，雞血藤15 g，丹參15 g，紅花15 g，川芎15 g，茯苓10 g，赤芍15 g，膽南星10 g，清半夏15 g，陳皮15 g，遠志15 g，石菖蒲15 g，桑枝15 g，葛根20 g，甘草5 g。半夏白術天麻湯方藥如下：清半夏25 g，天麻20 g，茯苓20 g，橘紅20 g，白術30 g，甘草10 g，生姜3片，大棗5枚。以上方藥每劑水煎25 min、煎3次，混合后藥液300 ml，每次100 ml，日2次口服，每2周為一個療程。

1.5.2 觀察指標①日常生活能力評定：采用BI[10]評分，包括進食、洗澡、修飾、如廁、轉移、行走、穿著、上下樓、大小便控制等10項內容以評估患者生活自理及活動能力。100分為生活完全自理；99～60分為輕度功能障礙，生活基本自理；59～40分為中度功能障礙，生活需要幫助；39～20分為重度功能障礙，生活需要極大幫助；20分以下為完全殘疾，生活完全需要照顧。②運動功能評定：采用FMA[11]，包括上、下肢多關節運動能力評定。100分為無運動障礙；99～96分為Ⅳ級(輕度運動障礙)；95～85分為Ⅲ級(中度運動障礙)；84～50分為Ⅱ級(明顯運動障礙)；<50分為Ⅰ級(嚴重運動障礙)。③肢體痙攣程度分級：采用MAS[12]及CSI[13]。MAS分級包括0級：無肌張力增加；Ⅰ級：肌張力輕度增加，患肢被動屈伸至關節活動末段會突然卡住然后釋放或出現最小阻力；Ⅰ+級：肌張力輕度增加，在關節活動50%范圍內突然卡住，繼續完成活動會始終有小阻力；Ⅱ級：肌張力明顯增加，大部分關節活動時阻力均會較明顯增加，但患肢仍能較輕易地移動；Ⅲ級：肌張力嚴重增高，難以進行快速被動關節活動度檢查；Ⅳ級：僵直，患肢不能屈伸。CSI評定內容包括：腱反射(0～4分)、肌張力(0～8分)、陣攣(1～4分)等。總分在0～9分(輕度痙攣)；10～12分(中度痙攣)；13～16分(重度痙攣)。

2 結果

2.1 肢體痙攣程度評分治療前，2組患者MAS、CSI評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，組間有可比性。2組患者治療4周后MAS、CSI評分均較治療前減低，差異有統計學意義(P<0.05)，且治療后試驗組MAS、CSI評分較對照組均有減低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 2組偏癱患者MAS分級比較 (分，

表3 2組偏癱患者CSI評分比較 (分，

2.2 日常生活能力評分治療前，2組患者BI評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，組間有可比性。2組患者治療4周后BI評分均較治療前增高，差異有統計學意義(P<0.05)，且治療后試驗組BI評分較對照組增高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組偏癱患者BI評分比較 (分，

2.3 運動功能評分治療前，2組患者FMA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，組間有可比性。2組患者治療4周后FMA評分均較治療前增高，差異有統計學意義(P<0.05)，且治療后試驗組FMA評分較對照組增高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組偏癱患者FMA評分比較 (分，

3 討論

痙攣的發生可能與上運動神經元所屬的感覺運動控制紊亂有關[14]，屬于運動障礙范疇，該類型為速度依賴性牽張反射亢進，臨床多以肢體肌張力異常增高、感覺障礙和肌肉力量減退為特征，影響上肢活動范圍、精細運動以及下肢平衡、運動功能。缺血性中風后局部腦組織因供血不足會出現缺氧繼而壞死、軟化，引發炎癥/氧化應激反應、細胞凋亡等連鎖反應。若缺血部位涉及大腦運動區、運動前區的皮層或皮層下腦組織則會出現中樞神經退行性改變進而表現出痙攣性偏癱。

現代醫學常用巴氯芬、A型肉毒素[15]等藥物通過口服或注射方式以降低肌張力、抑制亢進反射等途徑緩解痙攣，但該類藥物的不良作用明顯難以持續應用。手術治療同樣需要嚴苛的適用標準，且考慮到手術后療效的不確定性以及神經切斷后難以再連等因素，臨床應用時患者常有顧慮。因此，本試驗選取目前臨床應用廣泛且療效確切的現代醫學手段——康復訓練[16]，該療法能以康復手法及器械等物理手段預防或減輕中風后的肢體攣痛、改善攣縮關節活動范圍。

中醫藥對痙攣性偏癱的認識可追溯至《黃帝內經》，將此病歸于“筋痿”“拘攣”等范疇，《素問·痿論》記錄有：“筋膜干則筋急而攣，發為筋痿”。認為痙攣發病是筋肉失養所致。《靈樞·邪客》有言：“邪氣惡血，固不得住留，住留則傷筋絡骨機關，不得屈伸，故拘攣也”。《臨證指南醫案·中風》中也有論述：“若肢體拘攣，半身不遂……風陽夾痰火壅塞，以致營衛脈絡失和”。故缺血性中風后痙攣性偏癱病機當屬本虛標實，本虛為肝腎虧虛，氣血不足，營衛失和，標實為風痰瘀阻停滯，血不柔筋，筋脈失養而發病[17]。

針刀治療同樣能夠有效減輕肢體痙攣。針刀治療體系是針灸與現代醫學結合而成，在保留針刺為手段的同時以手術刀形式體內治療，具有疏通經絡、調節氣血運行等治療作用[7]。針對粘連組織剝離松解能緩解局部疼痛且加大肢體動作幅度[18]；離斷部分肌纖維可以降低張力過高的肌體[19]。針刀治療能夠重新平衡痙攣肌與其拮抗肌的力量關系，調整周圍肌肉關節的負重力線，有助于關節活動的穩定。有指南建議[15]，針對保守治療無效的中風后肢體痙攣患者應考慮手術松解方案，而針刀作為一種創傷小、安全性高的松解療法更易被患者接納。現代研究顯示，針刀刺激能夠改善血液流變學7項指標，增強偏癱肢體、大腦的血液循環[20]，加快局部攣縮組織的恢復。又能減輕炎癥[21]、緩解疼痛[22]，有助于康復治療方案的實施。

因此病源起瘀阻腦絡所致的缺血性中風，又考慮到現代社會飲食結構偏肥甘厚味，患者多脾虛而痰盛，故組方以逐瘀通絡為本、豁痰開竅為標。將半夏白術天麻湯作為對照標準以評價療效。試驗組方藥中全蝎歸肝經，能引熄風藥至病所。蜈蚣走竄之力最速，熄內外化生之風動。2味君藥相須為用可熄肝風透筋骨，通達內外以緩解肢體強痙。地龍性寒可制全蝎、蜈蚣熱毒，力專善行，通絡而風自散；僵蠶可祛頭風豁頑痰，有化結開痹之效，二者同用能清熱通絡熄風、化痰散結止痛；雞血藤養血祛瘀，舒筋利脈，可暖腰膝已風癱；丹參亦能祛瘀生新，善療風散結，平和甘苦入營血；紅花入心肝經，善通經調血，可破留血、行血、養血、調血；赤芍行血祛瘀之力較白芍更優，味酸苦能滋肝陰、泄肝火，活血補血。以上4味活血藥寒熱并用，散收同施，行中有斂，斂中藏瀉。膽南星經膽汁炮制后減毒消燥，性涼潤化痰熱，專治入絡之風痰；清半夏辛溫降氣，可消膏粱炙煿所致上攻之痰火，又燥脾濕以化痰，脾燥則生痰無源，痰開則風陽自熄；陳皮健脾力宏，脾健則水濕行，無以化痰，痰去氣自順。三者合用可上豁頭目之頑痰，中消潴留之濕痰，下逐經絡之風痰。上述臣藥使瘀散血行、痰消濕燥，配合君藥可達逐瘀豁痰之功。川芎為血中之氣藥，載各藥上頭目，又引諸藥入肝經血分，功專補血，合以生血藥可同群而共濟，使血生而不滯，行而不虛；茯苓甘淡，甘可補中實心脾，淡能利竅開心智，通調水道，增消痰之功。兩藥相配既顯行氣化痰之妙，又建醒脾除濕之功。石菖蒲性溫，芳香通竅，能祛痰穢之濁、宣心思之結，與苦降之遠志合用使氣順血和而不上逆，壅開痰消則神不蒙，腦府自可清明；桑枝功專祛風濕利關節，可治中風歪斜，風氣攣痛；葛根性涼入脾胃經，脾主肌肉，胃陽明為五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋束骨而利關節也，且葛根有風藥升散之性，散而不損中氣、不耗營血，能解入筋肉之邪，使筋肉濡潤得養。以上佐藥有行氣血調營衛、通竅祛痰醒神之功，又能除攣痛利關節。甘草調和諸藥為使，諸藥合用，既逐瘀通絡，活血止痛，又豁痰開竅，醒腦益氣。辨證治療痰濁型缺血性中風后痙攣性偏癱，既有助于改善缺血性中風后腦組織的血供，又可降低局部痙攣組織肌張力、緩解疼痛，配合針刀及物理康復治療能夠明顯改善偏癱肢體的活動能力。

綜上所述，逐瘀豁痰湯聯合針刀治療能夠改善缺血性中風后痙攣性偏癱患者的肢體痙攣狀態、運動功能及日常生活能力，其療效優于半夏白術天麻湯聯合針刀療法，臨床值得推廣應用。