中醫特色護理對自體動靜脈內瘺維持性血液透析患者不良事件的影響

萬 芬 易 琴 張 玲

維持性血液透析是終末期腎病主要治療方式，通過清除血液中多余代謝廢物、水分，維持機體的酸堿平衡，可有效延長患者生存期。自體動靜脈內瘺(AVF)為血液透析主要血管通路，相較于其他血管通路，該通路具有壽命長、對生活影響小、并發癥少、使用壽命長等特點，利于維持透析過程中血流通暢，以確保血液透析順利進行，是保證血液透析療效的關鍵[1，2]。但血液透析期間受多因素影響，且患者存在高血壓病、高血脂癥等多種并發癥，血管壁會變硬、纖維化等，血流減慢、血液黏度增加，導致內瘺狹窄或血栓形成等，影響血液透析質量，容易縮短內瘺使用壽命。因此，妥善保護血管通路，正確使用并保護內瘺，以減少并發癥，最大限度延長動靜脈內瘺使用壽命，保障血液透析順利開展尤為重要。常規西醫護理措施相對有限，多為按流程操作，缺乏一定針對性，使得自體AVF保護效果欠佳。中醫護理技術則具有簡、便、廉、驗等特點，可依據患者病情特點，予以中藥外敷、艾灸等特色護理技術，有助于活血行氣、疏通經絡，防治多種疾病，極大滿足了患者需求，具有廣泛的應用前景[3]。鑒于此，本研究選取2018年12月—2020年12月九江市中醫醫院收治的自體AVF維持性血液透析患者82例，通過隨機分組研究，旨在探討中醫特色護理技術對不良事件發生的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年12月—2020年12月九江市中醫醫院收治的自體AVF維持性血液透析患者82例，按隨機數字表法分為2組，各41例。研究經醫學倫理委員會批準。對照組中男25例，女16例；年齡42～69歲，平均年齡(57.89±4.32)歲；原發病：17例腎小球腎炎，12例高血壓腎病，9例糖尿病腎病，3例多囊腎。觀察組中男27例，女14例；年齡43～70歲，平均年齡(57.93±4.36)歲；原發病：18例腎小球腎炎，13例高血壓腎病，8例糖尿病腎病，2例多囊腎。2組一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準納入標準：均需行維持性血液透析治療；自體AVF成形術均為橈動脈-頭靜脈吻合術；精神狀態良好；患者及家屬知情同意。排除標準：使用人工血管者；AVF術肢曾行其他手術；血管條件不良者；BMI高于30 kg/m2者。

1.3 方法對照組予以常規護理干預。術前常規評估血管情況，指導患者保護需造瘺側肢體，且需每日做手握橡皮球等運動，促進肢體血液循環；術后協助患者抬高術側肢體，避免受壓、屈曲等，并于術后1周指導進行AVF功能鍛煉，如握拳運動、捏橡皮球等；做好心理疏導、注意事項指導等基礎護理。觀察組加用中醫特色護理技術干預。術后1周開始干預，中藥貼敷：選取川芎15 g，葛根15 g，紅花10 g，桃仁10 g，桂枝10 g，細辛5 g。上述藥材研磨成粉后與飴糖調配，均勻涂抹于棉紙上，距離瘺口近心端2 cm處沿靜脈血管走向貼敷，并妥善固定，每次貼敷4 h，1次/d；艾灸：選取溫和灸，將艾條點燃后對準中藥貼敷處刺激，以患者感覺溫熱為宜，每次灸10～15 min，1次/d。2組均干預至術后4周。

1.4 觀察指標①瘺口血管內徑及流量：術后1周及術后4周，采用多普勒超聲檢測2組患者瘺口血管內徑及流量。②AVF不良事件發生率：隨訪3個月，記錄2組內瘺狹窄、血栓形成、腫脹等發生情況。③護理滿意度：出院時，發放患者，滿意度量表(CSQ-8)評價2組護理滿意度，總分32分，分為非常滿意(24分以上)、滿意(17～24分)、一般(9～16分)、不滿意(≤8分)。滿意度=(滿意+非常滿意)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 瘺口血管內徑及流量觀察組術后4周瘺口血管內徑大于對照組，流量高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者瘺口血管內徑及流量對比 (例,

2.2 AVF不良事件發生率觀察組AVF不良事件總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者AVF不良事件發生率對比 (例，%)

2.3 護理滿意度觀察組護理總滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者護理滿意度對比 (例，%)

3 討論

血液透析為終末期腎病常用替代療法，但血液透析效果受血管通路影響較大，高質量的血管通路是保障維持性血液透析順利進行的關鍵[4，5]。自體AVF為目前首選血管通路，將鄰近動靜脈吻合建立體內動靜脈間直通管路，能增大淺表靜脈血流量達到治療所需，并減少穿刺損傷[6，7]。但臨床發現，自體AVF使用過程中容易出現血管狹窄、血栓形成等，引起內瘺功能障礙。引起動靜脈內瘺功能障礙包括疾病相關因素、醫療護理因素等，血液透析患者受病情影響，機體血液運行緩慢，容易發生血小板聚集，致使血液黏稠，血液處于高凝狀態，引起血栓，導致內瘺失功；自體AVF使用如多次穿刺則容易損傷內瘺血管壁，增加血栓形成風險。此外，自體AVF使用過早，操作過程中也會是血管壁受損，影響凝血系統，導致血栓形成，縮短內瘺使用壽命。減少內瘺狹窄、血栓形成等不良事件，是自體AVF護理工作的重要部分。

常規自體AV不良事件的預防措施如患側運動、健康教育等基礎護理，雖有一定效果，但難以針對性的改善局部血流，見效較慢，部分患者仍會出現內瘺狹窄、血栓形成等，影響血液透析的開展，降低透析質量。

慢性腎衰竭患者本身即存在本虛標實的病理狀態，而本虛為腎脾氣血，后期則可引起氣血陰陽俱傷，標實則為瘀血、濁毒；在此病理基礎上，考慮自體AVF病機在于氣虛血瘀，濁毒內阻，或為氣血虧虛，血脈失養；氣虛則無力推動血液運行，血運無力，瘀滯不行，故瘀血阻絡。本研究結果顯示，相比對照組，觀察組術后4周瘺口血管內徑大，流量、護理滿意度高，AVF不良事件發生率低，提示中醫特色護理技術在自體AVF維持性血液透析中應用效果確切，可改善瘺口血管內徑及流量，減少AVF不良事件發生，增強護理滿意度。中藥貼敷為中醫特色外治之法，是在中醫理論指導下，將中藥外敷到體表，藥物經皮滲透至深處組織，發揮調和氣血、扶正祛等作用。本研究所用方劑中川芎能活血行氣、祛風止痛；葛根能生發清陽之氣、解諸藥溫燥之性；紅花能活血化瘀、通經；桃仁能活血祛瘀；桂枝能溫經通陽；細辛能散寒鎮痛。諸藥合用共奏活血化瘀、通經活絡之效，貼敷于瘺口近心端后，可加快藥物經皮滲透，改善局部血液循環，瘀去而絡通，筋肉得以充養，進而降低血栓形成、瘺口狹窄等風險[8]。中藥外敷局部，中藥藥效作用于動靜脈內瘺血腫處部分，能夠改善血液循環，增加局部血流，擴張毛細血管，加快炎癥消退與吸收，從而促進組織修復與再生，有效預防血栓的形成。艾灸亦為中醫特色護理技術，以艾絨以原料，點燃后放在相應的病變部位或腧穴處進行熏熨于燒灼，通過艾絨的藥性與溫熱刺激的雙重作用，達到活血化瘀的作用。艾灸過程中，借助點燃艾條產生的熱刺激人體特定部位，可激發經氣活動來糾正生理功能紊亂，達到防病治病之效[9，10]。

本研究在貼敷后于貼敷部位進行溫和灸，一方面熱刺激可起到溫經通絡、活血行氣之效，加快局部血液循環，減少炎性物質生成；另一方面可促進貼敷藥物藥效滲透，進一步增強活血祛瘀之效，以減少內瘺狹窄、血栓形成等，更好保護自體AVF，為后續血液透析創造良好條件。另有研究顯示，艾灸能通過抗血小板聚集來減少血栓形成。中醫護理在改善自體AVF成熟，減少內瘺失功等方面效果顯著，但也有不足之處，中藥貼敷、艾灸中醫特色護理技術無統一定義與操作標準規范，加之探討中醫作用機制的文獻不多，且多為聯合運用，難以更好地論證中醫護理技術的確切作用機制；同時中醫護理技術多通過癥狀改善、物理檢查等手段來評價干預效果，卻缺乏統一效果評價標準，并且尚未檢索到從血管病理上觀察中醫藥在動靜脈內瘺的干預作用。此外，本研究的樣本量較少，且觀察時間短、觀察指標較少，研究結果可能存在偏倚，后續的研究中需通過增加樣本量、延長觀察時間、增加觀察指標，來進一步論證本研究的觀點。鑒于血液透析多為門診患者，而隨著中醫護理門診的發展，醫院可單獨設立透析患者的中醫護理門診，使得中醫護理技術能在此類患者得到持續的應用。

綜上所述，中醫特色護理技術可增加患者自體AVF瘺口血管內徑及血流量，降低AVF不良事件發生率，改善患者護理滿意度。