中西醫結合治療卒中樣神經白塞病回顧性分析

張 虹 張紅麗 朱 原

白塞病(Beh?et Disease, BD)是一種發病機制不明的以全身性血管炎為基礎病理改變的自身免疫疾病[1，2]，累及多個系統，臨床癥狀表現廣泛。其中5%～10%累及神經系統的BD被稱為神經白塞病(Neuro-BD，NBD)[3，4]，是BD中罕見的最嚴重并發癥之一[5]，也是此病致殘或死亡的主要原因[6]。因此，及時積極治療對改善預后至關重要，但臨床尚無最佳治療策略[7]，目前西醫主要采取糖皮質激素、免疫抑制劑、生物制劑來控制病情進展，取得較好療效。但對一些相關并發癥和后遺癥效果不佳。中醫辨證治療白塞病研究較多，但針對白塞病并發癥報道較少，尤其是NBD。本文通過回顧性分析1例卒中樣起病的神經白塞病病例來探討中西醫結合卒中樣NBD的治療經過，并進行文獻復習。

1 醫案回顧

男性患者，29歲。門診號：201912027492，主因“雙側肢體活動不利伴言語不清2年”于2019年12月2日就診于天津市海河醫院?；颊哂?012年初開始出現反復口腔潰瘍，4～5次/年，無外陰潰瘍，2016年患葡萄膜炎，在北醫三院確診為白塞病，一直予藥物治療。2018年1月因顱內多發病變確診NBD，開始表現為左側肢體無力伴言語不利，后漸為雙側。頭顱MRI示：“雙內囊、大腦腳、腦橋、延髓、左顳枕交界處多發病變”。經住院治療后患者病情穩定，出院后繼續予醋酸潑尼松片、甲氨蝶呤片、英夫利西單抗等以防復發，定期復查。患者遺留肢體活動不利、構音障礙等后遺癥，嚴重影響生活質量，為求進一步治療前來就診?？滔拢荷袂?，精神可，言語不清，伸舌左偏，左側肢體及右下肢無力，需扶助行。左肩緊縮感，下肢畏寒，口中黏膩不渴，納少，寐差，小便調，大便無規律、便質黏難下，舌暗淡邊有齒痕、苔膩，脈沉細、雙關部沉取顆粒感，推之不移，雙尺沉取未及。查體：左上肢肌力3-級，左下肢肌力3級，右上肢肌力4級，右下肢肌力3+級，肌張力2級，左手背伸、掌屈均差，左手指抓握弱，雙足內翻，左側甚，四肢腱反射(++++)，左側霍夫曼(+)，雙下肢病理征未引出，雙側感覺未見明顯異常，腦膜刺激征(-) ，針刺反應陰性(-)。肌電圖：左側腓總神經CMAP波幅較右側明顯降低。頭顱MRI示(2019.10.9)：顱內多發病變(范圍較前縮小)。治療前肢體功能相關指標評定：ADL評分:41分，FMA評分：上肢35分，下肢17分，總分：52分，FMA評級：II級。NIHSS：10分。西醫診斷為NBD，予口服醋酸潑尼松5 mg，每天1次，甲氨蝶呤片15 mg/W，沙利度胺 12.5 mg 隔2晚1次，英夫利西單抗3支/次，2.5～3.5個月注射1次以調節免疫預防復發，予葉酸片10 mg，維生素B110 mg，每天1次，甲鈷胺片0.5 mg，每天3次，以營養神經。予阿司匹林腸溶片100 mg，每天1次，以抗血小板預防血栓形成，予骨化三醇膠囊0.25 UG，每天1次，以預防骨質疏松。中醫診斷為狐惑，屬脾虛痰瘀阻竅證，治以醒腦開竅、疏通經絡、健脾利濕、行氣活血。針刺取穴：主穴1：內關(雙)，水溝、三陰交(患)；主穴2：印堂、上星透百會，內關(雙)、三陰交(患)。輔穴：極泉、尺澤、委中(患)，風池(雙)，金津，玉液，咽后壁，上廉泉，膻中，中脘，氣海，天樞、大橫、曲池、合谷(雙)，上八邪(患)，血海、足三里、陰陵泉(雙)，三陰交(健)，照海、申脈、太溪、復溜、大鐘，公孫(雙)，太沖(患)，膈俞(雙)。操作：患者取平臥位，穴位常規消毒，使用華佗牌0.25 mm×40 mm毫針，先采用醒腦開竅針刺手法針刺主穴1：極泉、尺澤、委中、風池(雙)，照海、申脈、太溪、復溜、大鐘、上八邪(患)。其中，針刺患側上八邪時，朝掌指關節基底部透刺，以對應手指抽動3次為度。使用提插捻轉瀉法針刺上廉泉、合谷(雙)，曲池(雙)，膻中，中脘，天樞(雙)，大橫、血海、陰陵泉、公孫(雙)，氣海，足三里(雙)，三陰交(健)，太沖(患)；其中，針刺患側合谷穴得氣后再分別朝第一、二掌指關節基底部透刺；針刺上廉泉穴得氣后需至患者自覺有抵住舌體感方可。以上針刺穴位(除極泉、尺澤、委中)得氣后留針30 min。金津、玉液予點刺出血；使用(華佗牌)0.30 mm×75 mm毫針進行咽后壁點刺，點刺后囑患者做吞咽動作，每次共點刺3次，緊接著囑患者做3次吞咽動作；膈俞(雙)予刺絡拔罐；一周后將針刺主穴1改為主穴2，輔穴不變。每周5次為一個療程，治療8個療程后查患者左上肢肌力3+級，雙下肢肌力4級，肌張力下降至2-級，無需攙扶可自行行走，左手手腕屈伸范圍較前增加，左手指抓握較前好轉，左拇指可稍掌屈，緩慢言語吐字較之前清晰，口中黏膩感消失，下肢畏寒好轉，大便3～4 d一行，質軟，舌淡，邊略有齒痕，苔薄，診脈沉細，雙關沉取顆粒感消失，雙尺沉取可及。治療后肢體功能相關指標評定：ADL評分:75分，FMA評分：上肢53分，下肢32分，總分：84分，FMA分級：III級。NIHSS：4分。繼續治療2個療程，患者癥狀穩定。

2 討論

目前研究認為NBD與免疫、感染、環境、遺傳等因素密切相關，任何年齡段均可發病，但多見于男性青壯年[8]，NBD主要以中樞神經系統受累為主，分實質型和非實質型[9]。實質型NBD最常見，表現為腦膜腦炎，部位偏重于腦干、間腦大腦半球和脊髓[10]，非實質型又稱為血管性NBD，主要為血管受累[11]，可表現為卒中發作，但部分血管損害會涉及腦實質[12]。NBD導致的神經功能障礙與大腦半球病變有關[13]。但由于此病神經系統受累癥狀缺乏特異性，常易被誤診。目前針對NBD的治療仍缺乏隨機對照研究試驗數據，治療方案多根據經驗及觀察性數據制定。NBD治療主要分為急性發作期和預防復發期[14]，急性期常用方案為大劑量糖皮質激素聯合免疫抑制劑(如硫唑嘌呤、環磷酰胺、甲氨蝶呤)，穩定病情后慢減糖皮質激素維持6～12個月，為降低復發可能，還需長期給予免疫抑制劑。近年來，有研究顯示對于重癥神經功能障礙或復發的NBD患者，英夫利昔單抗可達到更有效的治療效果[15]。此病例以BS起病，后累及神經系統表現為卒中樣發作，根據既往病史、臨床癥狀和實驗室檢查、影像學檢查確診NBD。急性期應用激素聯合甲氨蝶呤治療，后更改為激素聯合甲氨蝶呤、英夫利昔單抗并長期維持治療，病情穩定，未見病情進展或復發，取得一定治療效果。研究發現，無論何種類型的NBD患者，均在身體功能和一般健康感知方面明顯降低，嚴重影響患者的社會能力[16]。中醫治療BD歷史悠久，其將白塞病歸于“狐惑病”范疇，其基此病機是由于濕熱郁蒸，化腐為毒，腐蝕咽喉、二陰所致。如《金匱玉函經二注》曰：“狐惑病……蓋因濕熱久停，蒸腐氣血而成瘀濁”，《諸病源候論·傷寒狐惑候》也謂：“夫狐惑二病者……此皆由濕毒氣所為也”。近來諸家學者多認為狐惑病多與濕熱郁蒸，脾失健運，肝經郁熱，痰瘀痹阻相關，其中脾失健運乃是發病根本[17]。此患者以卒中樣發作，后遺癥表現為偏癱、失語。目前針灸治療偏癱療效頗佳，尤其是石學敏院士創立的“醒腦開竅針刺法”，此針法立足于中醫整體觀，應用于臨床多年，療效顯著，其緊緊圍繞“神、腦、竅”，重在醒神、治神、調神，通過醒腦調神開竅，可通調一身氣機，協調眾臟腑，維持機體平衡，改善機體功能。針對此病患者，根據狐惑病的病因病機，結合患者具體癥狀制定了健脾祛濕、祛瘀生新、醒腦開竅的治療原則。

2.1 健脾祛濕調氣機“氣者，人之根本也”，脾胃乃氣機升降之樞紐，各司其職，人體氣機才能生生不息。李東垣指出：“清濁之氣皆從脾胃出”“脾胃之氣既傷，元氣亦不能生，而誅病之由生，扶正必先補脾土”，《素問·舉痛論》曰：“余知百病生于氣也”，均指出氣從脾胃而來，可致百病，故治百病調氣為要。狐惑病以脾虛為發病基礎，脾虛則津液內停，釀生內濕，濕邪郁久化熱則濕熱內結，濕熱熏蒸則口舌生瘡，潰爛不愈，累及肝經則見眼部癥狀，《素問·太陰陽明論》說：“傷于濕者，下先受之”，故濕邪侵襲下焦則見二陰潰爛。脾虛則氣虛不暢，于是氣血津液瘀滯，氣機受阻；因此，治療本病首先應從健脾祛濕入手以調暢氣機?！鹅`樞·刺節真邪》有云：“用針之類，在于調氣”，故從上焦至下焦依次取膻中、中脘、氣海、內關、公孫五穴重在調氣，膻中為氣會，用于一切氣機不暢之病變，且善治上焦，中脘為腑會，善理中焦，氣海為元氣之海，善調下焦。《靈樞·經脈》中膻中又名“上氣海”，與任脈下部的氣海穴能夠上下呼應，內關與公孫，為八脈交會穴，合用可宣通上下，五穴合用，從上至下，覆蓋三焦，暢調一身之氣機；此外，取胃經之天樞、脾經之大橫，旨在健脾利濕，取胃經之足三里、脾經之陰陵泉，可燥化脾濕、生發胃氣、運化水濕。

2.2 調理氣機 祛瘀生新脾胃升降失調，氣機不暢，則氣血津液輸布失常，久之或聚濕生痰，痰瘀內結；或氣滯血瘀；或邪毒中阻，瘀阻絡脈。而瘀是導致疾病發生和復雜多變的病理基礎?！端貑枴ふ{經論》云：“五藏之道，皆出于經隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生，是故守經隧焉”，這與現代醫學研究發現白塞病是以全身血管炎為基礎病理改變的觀點相吻合。因此治療除健脾外還需調理氣機以祛瘀生新。結合此病患者既往工作繁忙，飲食休息皆無規律，嗜生冷，《素問·痹論》說：“飲食自倍，腸胃乃傷”。患者雙側關脈沉取有顆粒感，舌暗淡而邊有齒痕，因此考慮患者既往飲食不節，脾胃虛損，中焦濕盛，日久化瘀停滯中焦而致瘀阻，故當以祛瘀促進氣液循環。故取曲池、合谷、血海、三陰交、太沖，膈俞以行氣活血化瘀，曲池為大腸經之合穴，又可與胃經合穴足三里、大腸募穴天樞共奏活血化瘀、去濕化濁之功；合谷穴屬肺經主氣，太沖屬肝經主血，兩穴合用開四關，加強行氣理氣活血之力；血海穴，善調理營血，治療一切血證，配合血會膈俞，可活血化瘀、生血養血。

2.3 醒腦開竅以調神此病因濕痰毒熱之邪瘀滯腦絡而發，腦為元神之府，腦府受損則“竅閉神匿”。中醫學認為“神”是人體一切生命活動的外在表現，《類經·運氣》：“凡物之動者，血氣之屬也，皆生氣根于身之中，以神為生死之機，故曰神機”。神機失調則陰陽不和，氣血不調，機體出現病態或死亡?！鹅`樞·本神》所云:“凡刺之法，必先本于神”?！鹅`樞·根結》：“用針之要，在于知調陰與陽”，因此，通過“調神”來調節氣血出入，使得氣機升降有序，陰陽調和，氣血運行通暢。此病患者雖非中風，但其病機與中風病患者相似，皆為腦府受損所致“竅閉神匿、神不導氣”。此外，該病所見的肢體出現肌力的下降和肌張力的增高，皆與中風病中后期的肢體癥狀相同，屬“陰急陽緩”，采用醒腦開竅針刺法也可以“扶陽抑陰”來達到陰陽平和。而頭為諸陽之會，現代醫學認為頭部反射區是機體中樞神經功能的投影區，因此通過針刺頭部穴位來刺激大腦皮層可以調節機體中樞神經傳導功能。

另外，現代研究認為，腸道是人體的第二大腦，腸道和大腦之間具有雙向通信網絡，即腸道菌群-腦軸，腸道微生物群可以影響大腦的生理、行為和認知功能[18]。NBD患者的大腸中梭狀芽孢桿菌明顯增多[19]，而針灸可能通過此通路來改變腸道微生物群落動力學[20]，進而達到治療神經系統疾病的目的[21]。此外，國外有學者認為，中醫所講的“脾氣”主要是腸道微生物群的活動[22]。因此，針刺腹部的穴位，如天樞、中脘，以及下肢的足三里、三陰交等穴位，也可以通過腸道菌群-腦軸來治療此病的神經系統癥狀。

3 結語

中醫治療BD歷史悠久，張仲景在《金匱要略》就提出了以“甘草瀉心湯”為代表的治療思路，沿用至今。針對此病，中醫藥的“治病求于本”發揮了其獨特的優勢。應用中西醫結合療法治療此病可取長補短，針刺對于BD并發的神經系統癥狀有其明顯優勢性，首先，針刺是從機體自身出發來調節機體的生理功能，不依賴外界物質的輸入；其次，針刺通過經絡的感傳而作用于機體，如鼓應桴，且可行于全身。石學敏院士的“醒腦開竅”針刺法在治療以中風病為首的神經系統疾病方面應用廣泛，療效頗著。另外，針刺還具有不受血腦屏障的限制。不過值得注意的是，BD活動期或部分患者穩定期不排除會有針刺試驗陽性反應，應排除其陽性反應后予針刺治療。