李佃貴基于濁毒理論治療放射性腸炎的臨床經驗※

李慧晶 白海燕 黃 靜 王雪琪 翟付平 李佃貴 侯天文

(1.河北中醫學院研究生學院2019級碩士研究生,河北 石家莊 050091；2.河北省中醫院脾胃病二科，河北 石家莊 050011；3.河北中醫學院研究生學院2020級碩士研究生,河北 石家莊 050091；4.河北省中醫院李佃貴國醫大師工作室，河北 石家莊 050011；5.河北省中醫院檢驗科,河北 石家莊 050011)

放射性腸炎(radiation enteritis，RE)又稱放射性腸損傷或盆腔放射性疾病，是來源于盆腔、腹腔、腹膜后的惡性腫瘤經放射治療后的常見并發癥之一，可累及小腸、結腸、直腸[1]。根據發病的急緩，RE分為急性RE和慢性RE。急性RE多在放療期間或放療后數小時、數天內出現，慢性RE多在放療后3個月或更長時間出現[2]。目前，現代醫學對于RE具體的發病機制尚不清楚，認為RE的發生與放射劑量、間隔時間、照射部位等密切相關，主要通過損傷腸道的屏障功能，包括機械功能、免疫屏障、化學屏障、生物屏障從而導致腸黏膜和血管結締組織損傷[3]。針對RE，目前西醫尚無統一、明確、有效的方法。近年來，大量研究證實，中醫藥治療RE療效顯著，安全性好[4]。

李佃貴，主任醫師，教授，博士研究生導師，第三屆國醫大師，第三、四、五、六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，河北省首屆十二大名中醫，國務院政府特殊津貼專家，河北省省管優秀專家。李佃貴教授學識淵博，中西貫通，在脾胃病治療領域頗有造詣，見解獨到。李佃貴教授將其獨創的“濁毒理論”應用于RE的治療中，認為放射線是具有火熱之性的濁毒之邪，病之初起，傷津耗氣；病之中期，迫血灼絡；病之日久，正氣虛衰?，F將李佃貴教授基于濁毒理論治療RE的臨床經驗介紹如下。

1 古今醫家對RE的認識

2 基于濁毒理論對RE的認識

2.1 放射線與濁毒的關系 《素問·陰陽應象大論》說：“天有四時五行，以生長收藏，以生寒暑燥濕風；人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！弊匀唤绲娘L雨雷電霜,植物界的生長化收藏，動物界的生長壯老已都與大自然息息相關，相參相應。風、寒、暑、濕、燥、火六氣為正常的自然界氣候，常則養人。然而當六氣違背自然規律和限度時，就會從“六氣”變為“六淫”，從“養人”變為“傷人”，過則為災[12]。“天運當以日光明”(《素問·生氣通天論》)，但過強的陽光照射即會致病?！锻饪茊⑿吩唬骸叭滋臁芸崛掌貢?，先疼后破而成瘡。”陽光本是自然之氣，常則養人，太過就會成為淫邪，即六邪中的火熱之邪，產生致病性。放療的致病機制與陽光中的紫外線類似，均是通過破壞DNA的分子結構發揮生物學效應。紫外線僅僅是作用于皮膚等表淺的組織器官，而放射線的穿透性強，可以穿透皮膚表層被身體內部組織吸收，作用大，其對DNA損傷的效應遠遠高于紫外線，除了會造成皮膚損傷之外，還會導致全身性的損害，病情往往嚴重而為“毒”。并且，放療殺死的癌細胞在體內分解、吸收后，會產生“有毒有害”的物質。李佃貴教授認為，濁毒充斥于天地之間，六淫及近現代環境中的污染、噪聲、輻射等，同屬于“天之濁毒”，濁毒膠結于人體產生的病理學改變與炎癥、細胞凋亡、壞死等變化相似[13]。故而，放射線是一種比紫外線致病性更強的外邪，是具有火熱之性的濁毒之邪。

2.2 RE的發生與濁毒的關系 RE急性期主要損傷的是腸黏膜層和上皮屏障功能，臨床表現以惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、乏力等癥狀為主，嚴重者可出現便血、腸穿孔等。李佃貴教授認為，RE急性期以傷津灼絡為主。放射線屬火熱濁毒，致病性強，作用大，可不經皮膚直中臟腑?！端貑枴じ怪姓摗肪陀袩岫局敝衅⑴K的描述：“夫熱氣慓悍……恐內傷脾?！贝竽c主津，小腸主液，火毒之邪侵襲腸道后，大腸傳導功能失司，小腸泌清別濁功能失司，從而導致水液潴留于腸間，氤氳于腸腑[14]?；鸲局白钜讉蚝臍?，火毒傷津，熱灼腸絡，故可見黏液便等癥狀；火毒耗氣，氣傷氣損，故見倦怠乏力；氣虛失于固攝，大腸失約則見腹瀉。《素問·靈蘭秘典論》云：“大腸者，傳導之官，變化出焉?！贝竽c傳導糟粕功能是脾主升清、胃主通降功能的延續，大腸通降失常亦會影響脾胃的功能，脾胃與大腸相互影響。濁毒之邪侵襲腸腑，大腸傳導失司，連及脾胃，脾胃是氣機升降的樞紐，功用失和，脾不升清，胃不降濁，胃氣上逆就會導致惡心、嘔吐。隨著放療次數的增加，放射劑量的累積，火熱濁毒致病性更強，灼傷脈絡，迫血妄行，血從腸出，癥見便血；若濁毒聚于局部，煉血為瘀，毒瘀互結，則見腸梗阻等；腐肉敗血，發為癰癤，則見腹膜炎、腹腔囊腫等。RE慢性期主要表現為腸壁纖維化、血管硬化、腸腔狹窄變形等，臨床常見消化吸收不良等表現，伴有劇烈腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、脂肪瀉、乏力、貧血、消瘦等，嚴重時可危及患者生命。李佃貴教授認為，RE慢性期以正氣虛衰為主。隨著疾病的進展，火熱濁毒之邪其性峻烈，久居體內，長期耗傷氣血津液，壯火食氣，壯火耗氣，導致正氣虛衰，氣陰兩傷，從而出現消瘦、乏力、貧血等虛勞癥表現。

李佃貴教授認為，濁毒是一種致病因素，同時也是一種病理產物。RE的病位雖然在腸腑，但與脾胃關系密切。脾胃與大腸是升降相因、相輔相成的關系。《靈樞·本輸》言：“大腸者，傳道之腑?！贝竽c傳導糟粕功能的正常依賴于脾的運化，胃的通降。脾主運化主要分為2個方面。一是運化水濕，《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！币皇沁\化水谷，《醫學三字經·附錄·臟腑》載：“人納水谷，脾氣化而上升?！比羝⒅鬟\化功能失司，則會使精微運化失常，產生水濕、痰飲等病理產物，即“濕濁”。胃主受納，以降為順?！额惤洝げ叵箢悺费裕骸捌⒅鬟\化，胃司受納，通主水谷?！逼⒅鬟\化水谷，胃司受納腐熟水谷，若脾胃功能障礙，則會使水谷精微運化失常而生“谷濁”。由于受到外邪的侵襲，大腸通降失常，脾胃功能失和，“濕濁”“谷濁”產生，無力排出體外，久稽于腸腑，與氣血膠結，除生濁毒外，亦會產生瘀血，即“久病必瘀”。脾胃為后天之本，氣血生化之源，人體維持正常生命活動所需的營養物質都需要脾胃來供給。若RE病情遷延，脾胃虛弱，生化乏源，氣血虧虛，久則及腎，陰陽離決。由此可見，脾胃與濁毒的產生、大腸的功能密切相關，因此應把健運脾胃貫穿RE治療的始終。

綜合以上RE的中醫病機、臨床表現可知，李佃貴教授認為，RE急性期病機以火毒之邪傷津耗氣，迫血灼絡為主，慢性期以正氣虛衰，氣陰兩虛為主。病機總屬本虛標實，虛實夾雜，以濁毒內蘊為標，正氣虛衰為本，病位在腸腑，與脾胃密切相關，久則及腎，臨床應辨證論治。

3 基于濁毒理論治療RE

李佃貴教授從濁毒理論探討RE的病機及診治，針對其病情發生發展的規律，辨證用藥，取效頗豐。

3.1 急性期—清熱化瘀消濁毒 RE急性期以濕熱、瘀血、濁毒阻滯為主，治療應以化濁解毒為大法。病之初起，宜清熱化濁。毒輕者，望診舌苔黃膩，癥見腹瀉，瀉下急迫，肛門灼熱，多無黏液膿血便，可用黃芩、黃連、黃柏、苦參、秦皮、茵陳、虎杖、垂盆草、雞骨草等；毒中者，望診舌苔黃膩而厚，癥見腹痛，里急后重，大便溏泄，小便短黃等，可用白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、山慈菇、土茯苓等；毒重者，望診可見舌苔黃膩而腐，癥見腹瀉，便中帶血，口干口渴，煩躁不寧等，可用黃藥子、白英等。臨床上清熱化濁藥常與健脾化濁藥同用，祛濁同時兼顧健脾。常用健脾化濁藥有茯苓、薏苡仁、扁豆等。其中茯苓應用頗為廣泛，《本草衍義》載其：“茯苓、茯神，行水之功多，益心脾不可闕也。”茯苓味甘性平，淡而能滲，甘而能補，能瀉能補，利水不傷正氣，健脾亦能安神，尤適宜濕熱中阻、濁毒內蘊之證。病之中期，宜祛瘀化濁。濁瘀膠結，徒泄濁則瘀難化，徒化瘀則濁難消，治療時應濁瘀并重，濁瘀同治。望診舌黯，有瘀點瘀斑，舌下絡脈粗脹曲張，癥見黏液膿血便，里急后重，腹痛，尿痛等。故除應用上述清熱化濁藥之外，常配伍當歸、川芎、三七粉等活血行血的藥物。濁瘀重者，常用通腑泄濁之大黃?！渡褶r本草經》載其：“下瘀血，……破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，……調中化食，安和五臟?！贝簏S性寒味苦，蕩滌腸腑，泄熱逐瘀，既能泄濁又可化瘀，臨床應用，屢獲奇效。但大黃性寒苦泄，易傷中陽(胃氣)，脾胃虛寒、寒熱夾雜的患者應謹慎使用。雖然放射線對腸道的損傷是一個漸進的過程，但臨床往往病情復雜，未必會遵循傷津→灼絡的演化規律，在治療時不必拘泥于上述用藥思路，根據病情辨證應用，療效更佳。

3.2 慢性期—補虛扶正健脾胃 RE慢性期以正虛為主?！端貑枴ご谭ㄕ摗分性疲骸罢龤獯鎯?，邪不可干。”《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛?！蹦[瘤患者素體本虛，再受到火熱濁毒之邪—放射線的長期侵襲，機體長期處于邪正相爭的狀態，久病遷延不愈，正氣損傷更甚。此外，熱毒熾盛，蒸騰于腸腑，煎灼津液，傷氣耗氣，氣陰兩傷。李佃貴教授認為，疾病后期雖以正虛為主，但往往虛實夾雜，臨床應根據患者的舌脈、癥狀靈活辨證。RE慢性期以扶正培本，健脾益氣為其主要治則。《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行?！憋嬍乘仁蔷S持生命活動所必需的營養物質，亦是氣血生化的物質基礎，脾氣健運，水谷得運，精微上輸于心肺，濡養周身，調和五臟，灑陳六腑。此外，脾亦主生血統血，《景岳全書》云：“血者水谷之精也，源源而來，而實生化于脾?！薄渡蜃⒔饏T要略》曰：“人五臟六腑之血，全賴脾氣統攝。”氣血充，正氣足，百病消，故而將健脾益氣放在治療的首位。常用的健脾益氣藥有黃芪、黨參、人參、白術等。黨參性平味甘，健脾運而不燥，滋胃陰而不膩，和脾胃，促健運，滋陰液，尤適宜于RE。

4 驗案舉隅

張某，男，62歲。2021-10-28初診。直腸癌術后放療1個月，黏液血便伴胃脹、乏力14 d?；颊咧蹦c癌術后行放射治療1個月，14 d前出現黏液血便，伴胃脹、乏力?？淘\：黏液血便，每日3～4次，量少，里急后重，腹痛，伴胃脹、乏力，無惡心嘔吐。舌黯紅，苔黃膩，脈弦滑。肛門指診：肛內指感燒灼感，可觸及多個柔軟團塊，指套退出染血性分泌物，較多。肛鏡檢查：可見直腸黏膜充血、紅腫，伴見鮮血滲出。西醫診斷：急性RE。中醫診斷：腸澼。證屬脾虛濕盛，濁毒內蘊。治宜化濁解毒，健脾利濕。處方：百合12 g，烏藥12 g，當歸9 g，川芎9 g，白芍30 g，茯苓15 g，白術6 g，三七粉(沖)2 g，白花蛇舌草15 g，半枝蓮15 g，黃連15 g，黃柏9 g，苦參12 g，雞骨草15 g，白頭翁15 g，仙鶴草15 g，秦皮15 g，地榆12 g，木香9 g，葛根15 g，芡實9 g。共7劑，每日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。囑患者少食多餐，清淡飲食，忌辛辣油膩刺激，保持心情愉悅。2021-11-05二診，患者仍訴腹瀉，每日3次，肛門灼熱減輕，便血明顯減少，胃脹好轉，乏力減輕，納寐可。舌黯紅，苔黃膩，脈弦滑。初診方去黃連、黃柏、白頭翁、秦皮，加黨參15 g，共7劑，煎服法同前。2021-11-14三診，患者大便每日1～2次，稍成形，無黏液膿血，仍訴乏力，口干不苦。舌紅，苔黃膩，脈弦細滑。二診方去白花蛇舌草、半枝蓮、雞骨草、苦參、木香、地榆、仙鶴草，加生地黃10 g，共7劑，煎服法同前。1周后電話隨訪，腹瀉消失。

按：本例患者已行放療1個月余，腹瀉，便中帶血，可見毒邪已經侵至血分，屬急性RE?；颊唛L期接受放射線的照射，熱毒之邪郁遏于腸腑，脾胃升降失調，則胃脹、乏力；傷血灼絡，迫血外行，則見黏液血便。觀其脈證，以脾虛濕盛、濁毒內蘊為主，治以清熱化濁解毒為法，同時應注意活血化瘀，補益脾胃。方以白頭翁湯加苦參、木香、地榆、仙鶴草清熱利濕，化濁止血，其中木香與黃連相伍，一寒一熱，一升一降，一調氣，一行血，調氣則后重自除,行血則便膿自愈。白花蛇舌草、半枝蓮、雞骨草清熱利濕，化濁解毒。茯苓、白術、芡實健脾和中，利水滲濕，茯苓滲濕，白術健脾，一健一滲，脾可補，濕可去。當歸、川芎、白芍、三七粉養血活血，行氣化瘀，當歸養血，川芎行氣，一運一補，氣血得行，瘀血得散。百合、烏藥健脾行氣，和胃止痛，再輔以輕揚升散之葛根，以升陽止瀉，防氣陰損傷太過。諸藥合用，共奏化濁解毒、健脾利濕之效。二診時，患者肛門灼熱減輕，便血減少，故去清熱止痢之黃連、黃柏、白頭翁、秦皮，仍訴胃脹、乏力，加黨參甘溫補中，和脾胃，促健運。三診時，察患者舌脈可知諸癥漸好，濕熱已消，陰津已傷，故去化濁解毒之白花蛇舌草、半枝蓮、雞骨草，加生地黃滋陰涼血，顧護陰液?！侗静萁浭琛份d“干地黃,乃補腎家之要藥,益陰血之上品”。遣方用藥，思路清晰，療效顯著。

5 結語

RE發生率高，西醫多以抗炎、抗生素、益生菌及止瀉藥等對癥支持治療為主，對病情反復、病情進展的患者，則以外科手術治療[15]。李佃貴教授基于濁毒理論，認為放射線屬火熱之性的濁毒之邪，濁毒既是致病因素亦是病理產物，結合RE急、慢性期的發病規律，以化濁解毒為基本大法，妙用清熱化濁、滲濕化濁、活血化瘀中藥，將補脾益氣貫穿治療始終，綜合治療，效如桴鼓，為RE的治療提供了新的思路。