消腫臁瘡湯治療濕熱瘀阻型下肢靜脈性潰瘍臨床觀察※

郭海濤 冀照俊 韓書明 潘艷芳

(1.河北省邯鄲市第一醫(yī)院中醫(yī)治未病科，河北 邯鄲 056000；2.河北省邯鄲市中醫(yī)院周圍血管病科，河北 邯鄲 056000)

下肢靜脈性潰瘍是目前臨床上常見的難愈性潰瘍之一，分布以踝周及足靴區(qū)為主，是下肢靜脈反流性疾病的晚期并發(fā)癥，常見于長期久行久立的中老年人。本病特點是病程日久，難以收口，或者雖然經(jīng)久收口，但極易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，慢性炎癥及血流紊亂在下肢靜脈性潰瘍的發(fā)病過程中起著關(guān)鍵作用[1]。中醫(yī)藥治療皮膚潰瘍性疾病歷史悠久，療效顯著，治療方法多樣，有刺血療法、艾灸療法、中藥熏洗外敷等，總體以外治法為多，中藥內(nèi)治法的研究相對較少。本研究采用消腫臁瘡湯治療濕熱瘀阻型下肢靜脈性潰瘍38例，并與常規(guī)敏感抗生素治療38例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年5月邯鄲市中醫(yī)院周圍血管病科濕熱瘀阻型下肢靜脈性潰瘍住院患者76例，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組38例，男23例，女15例；年齡36～70歲，平均(53.66±9.99)歲；病程3個月～19年，平均(4.80±3.69)年；左下肢25例，右下肢13例。對照組38例，男21例，女17例；年齡35～68歲，平均(52.29±9.17)歲；病程2個月～23年，平均(4.23±3.99)年；左下肢 23 例，右下肢15例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》[2]及國際慢性靜脈性潰瘍 (CVD) 的臨床—病因?qū)W—解剖學(xué)—病理生理學(xué)分級系統(tǒng)(CEAP) C6級[2]的分級標(biāo)準(zhǔn), 并經(jīng)彩色多普勒超聲檢查等確診。中醫(yī)辨證為濕熱瘀阻證，證見下肢局部潰瘍，大小不等，多表淺，創(chuàng)面肉色灰白、淡紅或紫黯，表面或附有黃色膿苔；創(chuàng)口凹陷，邊緣形如缸口，膿水浸淫，有腥臭，四周紅腫疼痛，創(chuàng)口周圍可伴有濕疹、色素沉著；可伴口干、口苦，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)黯，苔黃膩，脈數(shù)[3-4]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡在18～70歲之間，性別不限；1 cm2≤創(chuàng)面面積≤ 25 cm2；無手術(shù)條件或暫不接受手術(shù)治療；患者知曉研究內(nèi)容，并自愿簽署知情同意書；依從性好；研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 中、重度感染者；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；血糖控制不理想者；患有惡性腫瘤者；妊娠期及哺乳期婦女；放射性、結(jié)核性潰瘍；合并嚴(yán)重的下肢缺血性疾病者；精神病患者。

1.2.4 剔除、脫落及終止試驗標(biāo)準(zhǔn) 未按規(guī)定服用藥物，無法判定療效；自愿放棄治療，主動退出者；治療期間因不良反應(yīng)嚴(yán)重，被迫中斷治療的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 2組患者創(chuàng)面周圍半徑5 cm范圍內(nèi)用碘伏消毒，0.9%氯化鈉注射液清洗創(chuàng)面，常規(guī)清創(chuàng)，去除明顯的壞死及脫落組織，清除痂皮和膿液，保留新鮮肉芽組織，無菌紗條浸透碘伏外敷于創(chuàng)面，無菌紗布外敷，彈力繃帶加壓包扎，每日1次。囑患者清淡飲食，忌食辛辣刺激之品，注意臥床休息，抬高患肢15°。

1.3.2 對照組 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果予敏感抗生素靜脈滴注。

1.3.3 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加消腫臁瘡湯治療。藥物組成：連翹20 g，蒲公英20 g，生黃芪15 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，丹參20 g，薏苡仁30 g，皂角刺10 g，白芷10 g，茯苓15 g，馬齒莧20 g，白蘞10 g，豬苓20 g，白鮮皮20 g，地膚子10 g，苦參10 g。每日1劑，由邯鄲市中醫(yī)院制劑室煎制，水煎濃縮成200 mL，分裝2袋，每袋100 mL，早、晚飯后30 min各服1袋。

1.3.4 療程 2組均治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo) ①癥狀體征評分[4]。包括創(chuàng)面脫腐情況、炎性浸潤、滲出量及滲液質(zhì)地情況，具體評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。②分別于治療前后抽取2組患者空腹肘靜脈血，檢測白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。③分別于治療前后取2組患者創(chuàng)面分泌物，行細(xì)菌培養(yǎng)，觀察細(xì)菌培養(yǎng)陽性率變化。14 d內(nèi)創(chuàng)面愈合者，視為無細(xì)菌(陰性)。

表1 癥狀體征評分標(biāo)準(zhǔn)

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：臨床癥狀體征明顯改善，積分減少≥95%，潰瘍創(chuàng)面愈合；顯效：臨床癥狀體征明顯改善，積分減少≥70%，潰瘍創(chuàng)面面積縮小≥75%；有效：臨床癥狀體征明顯改善，積分減少≥30%，潰瘍創(chuàng)面面積縮小≥25%；無效：臨床癥狀體征均無明顯改善，甚或加重，積分減少<30%，潰瘍創(chuàng)面面積縮小<25%[4]。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后癥狀體征評分比較 治療后，2組創(chuàng)面脫腐情況、炎性浸潤、滲出量及滲液質(zhì)地評分均較本組治療前降低，且治療組均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后癥狀體征評分比較 分，

2.2 2組治療前后白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比及CRP水平比較 治療后，2組白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比及CRP水平均較本組治療前降低，且治療組均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比及CRP水平比較

2.3 2組治療前后細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較 治療后，2組細(xì)菌培養(yǎng)陽性率均較本組治療前降低，且治療組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較 例(%)

2.4 2組臨床療效比較 經(jīng)檢驗，2組臨床療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。見表5。

表5 2組臨床療效比較 例

3 討論

下肢靜脈性潰瘍屬于常見病、多發(fā)病，多由靜脈性疾病所致，主要病因可分為下肢靜脈曲張、原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓形成后遺癥、下腿肌肉泵功能異常及下肢交通靜脈功能不全等[5]，其病理機制為下肢靜脈血液倒流或血液回流障礙導(dǎo)致瓣膜受損，血液淤阻，下肢靜脈壓增高，繼而使毛細(xì)血管通透性增加，纖維蛋白原、紅細(xì)胞等滲出增多，并淤積在組織間隙，造成組織缺氧，并形成阻礙皮膚、皮下組織攝取氧氣和其他營養(yǎng)物質(zhì)的屏障，導(dǎo)致局部代謝障礙，使皮膚發(fā)生營養(yǎng)障礙性改變，最終導(dǎo)致難以愈合的潰瘍。西醫(yī)治療下肢靜脈性潰瘍主要從清潔創(chuàng)面、控制感染入手，一般予以抗生素內(nèi)服、各種敷料外用，或手術(shù)治療。但長期使用抗生素會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性，體內(nèi)菌群失調(diào)，肝腎功能損傷，白細(xì)胞下降，二重感染，甚至多重耐藥菌的產(chǎn)生；敷料(生長因子敷料、泡沫敷料、銀離子敷料)費用較高，大多數(shù)患者不能接受；各種手術(shù)治療如植皮術(shù)、大小隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)、深靜脈瓣膜重建術(shù)、潰瘍周圍環(huán)形交鎖縫扎術(shù)、潰瘍周圍交通靜脈結(jié)扎術(shù)、下肢淺靜脈激光術(shù)和硬化劑注射療法等，效果雖然值得肯定，但往往因價格昂貴、患者痛苦較大及存在禁忌證等，臨床應(yīng)用受到一定限制。

下肢靜脈性潰瘍屬中醫(yī)學(xué)“臁瘡”范疇，又稱“褲口毒”“裙邊瘡”。“臁瘡”是因生于小腿脛骨(臁骨)下部內(nèi)、外側(cè)而得名，生于內(nèi)側(cè)者稱內(nèi)臁瘡，生于外側(cè)者稱外臁瘡，又因易復(fù)發(fā)而俗稱“老爛腳”。《瘍科心得集》云：“臁瘡者，生于兩臁，初起發(fā)腫，久而腐潰，或浸淫瘙癢，破而膿水淋漓，乃風(fēng)熱濕毒相聚而成；或因飲食起居，虧損肝腎，陰火下流，外邪相搏而致。”《華佗神醫(yī)秘傳》載：“臁瘡有內(nèi)外之異，因臟腑中有濕毒，乃外發(fā)為瘡。亦有因打撲抓磕，或遇毒蟲惡犬咬破損傷因而成瘡者。”均指出下肢靜脈性潰瘍是由內(nèi)外因素相合致病，與風(fēng)、濕、瘀、熱等有關(guān)。分析其病機為久站久立或過度負(fù)重，耗傷氣血，氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)痹阻，使局部皮膚失于濡養(yǎng)，瘀久不去，聚而成毒，結(jié)于筋脈，致小腿筋脈橫解，青筋暴露，久而化熱，則熱壅肉腐；或小腿皮膚破損，感染濕熱，濕熱下注，濕瘀互結(jié)，日久熱盛肉腐。人體五臟六腑、四肢百骸、五官九竅、筋脈皮毛肌腠被經(jīng)絡(luò)連為一體，形成一個有機的整體，《中藏經(jīng)》云：“夫癰疽瘡腫之所作也，皆五臟六腑蓄毒不流則生矣，非獨因榮衛(wèi)壅塞而發(fā)也。”《丹溪心法》指出“有諸內(nèi)必形于外，有諸外必本于內(nèi)”，均指出皮膚的癥狀亦是全身“內(nèi)毒”的局部表現(xiàn)，故下肢靜脈性潰瘍的治療更應(yīng)重視調(diào)理臟腑，內(nèi)治法亦尤為重要。中醫(yī)內(nèi)治法講究辨證論治，依據(jù)疾病不同階段、不同癥狀，選用不同的理法方藥。《下肢慢性潰瘍中醫(yī)循證臨床實踐指南》將下肢慢性潰瘍分為濕熱下注證和氣虛血瘀證，分別治以清熱利濕解毒，益氣活血[3]。奚九一教授治療下肢靜脈性潰瘍以“因邪致瘀，祛邪為先”為原則，將其分為急性發(fā)作期和慢性緩解期，急則清熱解毒、祛風(fēng)化濕治其標(biāo)，緩則健脾益氣、利濕通絡(luò)治其本[6]。徐旭英認(rèn)為，臁瘡的病機以“虛”為本，關(guān)鍵在于“濕”和“瘀”[7]。楊博華教授認(rèn)為，臁瘡的辨證應(yīng)從濕、瘀、虛入手，故將其分為血瘀證、濕熱證、氣虛證進行治療[8]。本研究針對下肢靜脈性潰瘍“濕、熱、瘀”及“久病致虛”的病機特點，對急性期和部分穩(wěn)定期證屬濕熱瘀阻，其邪氣盛而正氣不衰者，治以清熱利濕，扶正祛邪。消腫臁瘡湯方中連翹、蒲公英、馬齒莧清熱解毒，消腫散結(jié)，為君藥。丹參、赤芍、白蘞、白鮮皮活血涼血，解毒生肌；豬苓、茯苓、薏苡仁、地膚子、苦參清熱除濕，消腫止癢，共為臣藥。生黃芪、當(dāng)歸、皂角刺、白芷辛散托補，防止清利太過損耗氣血，無力鼓邪外出，共為佐藥。諸藥合用，濕熱得清，毒從外解，內(nèi)外合治，邪不內(nèi)戀。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，蒲公英對革蘭菌、皮膚真菌等均有不同的抑制作用，其抑菌譜廣且不易出現(xiàn)耐藥性，其主要成分還具有顯著的抗炎活性[9]；連翹、馬齒莧具有抗炎、抗菌、鎮(zhèn)痛、抗病毒活性[10-11]；赤芍具有抗炎作用，赤芍總苷可以降低血液黏度、纖維蛋白原含量和紅細(xì)胞聚集指數(shù)，抗血小板聚集，進而發(fā)揮抗凝血、抗血栓的作用[12]；地膚子具有抗炎、抗過敏、抗瘙癢作用[13]；茯苓具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎作用，并可以抗血小板聚集，避免微血栓形成，從而有利于消除腫脹[14]；薏苡仁能抗菌、抗炎、抗?jié)儭㈡?zhèn)痛，增強機體免疫功能[15-16]；苦參中的苦參堿可以抑制促炎因子，鎮(zhèn)痛作用相對較強，并對金黃色葡萄球菌、大腸埃希桿菌等有一定的抑制作用[17]；黃芪可以增強機體免疫力[18]；白蘞具有抗菌、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)等作用，白蘞水煎液對金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌等均有抑制作用，白蘞乙醇提取物能夠促進燙傷大鼠傷口的愈合[19]；白鮮皮具有抑菌、抗炎、止癢作用，能抑制抗原與免疫球蛋白E(IgE)結(jié)合，減少肥大細(xì)胞釋放組胺等炎癥介質(zhì)[20]；白芷具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎的作用[21]；豬苓、皂角刺具有免疫調(diào)節(jié)、抑菌、抗炎作用[22-23]；當(dāng)歸揮發(fā)油具有消炎、鎮(zhèn)痛、抑制血小板聚集、提高機體免疫力的作用[24]；丹參具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗?jié)冏饔茫€可以抗血小板聚集[25]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組創(chuàng)面脫腐情況、炎性浸潤、滲出量、滲液質(zhì)地評分及創(chuàng)面組織細(xì)菌培養(yǎng)陽性率均低于對照組(P<0.05)，臨床總有效率高于對照組(P<0.05)。可能與消腫臁瘡湯方中藥物具有抗炎、抗菌等作用有關(guān)。

炎癥是機體對創(chuàng)傷的基本反應(yīng)，是影響創(chuàng)傷修復(fù)的主要原因[26]。下肢靜脈性潰瘍患者皮損部位炎性反應(yīng)劇烈，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，在炎性滲液和淤血的作用下，創(chuàng)面往往經(jīng)久不愈[26-27]。同時潰瘍形成后，感染部位大量的生長因子被消耗，導(dǎo)致愈合速度減慢[28]。白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比和CRP是反映機體炎癥的常用指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比和CRP水平均低于對照組(P<0.05)。證實消腫臁瘡湯能有效控制濕熱瘀阻型下肢靜脈性潰瘍患者的慢性炎癥，繼而改善微循環(huán)，促進創(chuàng)面愈合，同時最大限度的減少和避免了抗生素對人體的危害。

綜上所述，消腫臁瘡湯治療濕熱瘀阻型下肢靜脈性潰瘍療效確切，能有效控制炎癥，促進創(chuàng)面收口。