溫經湯聯合中藥熱奄包對寒凝血瘀型原發性痛經患者疼痛相關因子及子宮動脈血流動力學的影響※

路 帥 溫志剛 孫紅燕 封艷琴

(1.河北省石家莊市中醫院婦一科，河北 石家莊 050051；2.河北省中醫院骨一科，河北 石家莊 050011)

痛經為婦科常見病及多發病，分為原發性痛經(primary dysmenorrhea,PD)和繼發性痛經(secondary dysmenorrhea,SD)，其中PD為最常見類型，約占所有痛經患者的90%[1]。由于痛經患者長期周期性小腹部疼痛，易引起失眠、焦慮、頭暈等精神癥狀，對患者生活質量和工作、生活造成了嚴重影響。目前，針對痛經的治療，西醫多采用口服避孕藥和非甾體抗炎藥治療[2]，雖能暫時緩解疼痛，但易產生耐藥性和不良反應，遠期療效也不理想，因而越來越多的患者借助中醫治療，且中醫療法在改善痛經癥狀及遠期療效方面有著獨特優勢。本研究采用溫經湯聯合中藥熱奄包治療寒凝血瘀型原發性痛經47例，并與采用布洛芬緩釋膠囊治療47例對照，觀察對患者血清疼痛相關因子及子宮動脈血流動力學的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2020年5月河北省石家莊市中醫院婦一科寒凝血瘀型原發性痛經門診患者94例，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各47例。觀察組年齡23～40歲，平均(32.08±1.88)歲；體質量指數(BMI)18～28，平均23.05±4.12;此次病程1～3 d，平均(1.62±0.15) d。對照組年齡24～40歲，平均(32.21±1.63)歲；BMI 18～29，平均23.10±4.21；此次病程1～3 d，平均(1.59±0.31) d。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 ①西醫診斷符合《婦產科學》[3]中原發性痛經的診斷標準，多在初潮 1～2年發病，行經前后或經期出現痙攣性疼痛，疼痛位于下腹部恥骨上，可放射至腰骶部、大腿內側，婦科檢查無陽性體征，生殖器官無器質性病變。②中醫診斷參照《中醫婦科學》[4]中寒凝血瘀型的中醫辨證標準，主癥為行經前或經期小腹出現隱痛或冷痛、墜脹感，喜溫喜按。兼癥：月經量少、經色紫黯有血塊，畏寒身冷，舌淡，苔白潤或膩，脈沉緊。其中主癥必備，兼癥具備2項及以上。

1.2.2 納入標準 ①符合上述西醫原發性痛經的診斷標準及寒凝血瘀型中醫辨證標準；②年齡23～40歲；③入選者能夠積極配合檢查與治療；④入選者對本研究知情，自愿參加，并簽署知情同意書。本研究經醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2.3 排除標準 ①合并有其他婦科疾病；②此次發病后已采取其他治療方法進行治療；③正在參加其他臨床試驗；④無法按照研究要求進行治療，無法判斷治療效果；⑤過敏體質者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予布洛芬緩釋膠囊(中美天津史克制藥有限公司，國藥準字H10900089)0.3 g，每日2次口服。

1.3.2 觀察組 予溫經湯口服聯合中藥熱奄包治療。溫經湯藥物組成：桂枝10 g，半夏10 g，川芎10 g，吳茱萸6 g，麥冬15 g，赤芍12 g，牡丹皮10 g，黨參12 g，當歸15 g，阿膠(烊沖)10 g，生姜10 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服；同時采用中藥熱奄包熱敷，藥物組成：芥子50 g，小茴香50 g，制吳茱萸50 g。將上述藥物裝入透氣布包中制成熱奄包，將熱奄包加熱至65 ℃左右后敷于小腹部，并用力來回推熨，每次30 min，每日2次。

1.3.3 療程及其他 2組患者均在月經開始前2 d至經期結束后2 d期間干預治療，以3個月經周期為1個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 疼痛相關因子 分別于治療前及治療后第1個月經周期于月經第1天抽取空腹肘靜脈血5 mL并置于抗凝管中，靜置30 min，以2000 r/min離心10 min，取血清，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測血清β-內啡肽(β-EP)、前列腺素E2(PGE2)、前列腺素F2α(PGF2α)、多巴胺(DA)、P物質(SP)、5-羥色胺(5-HT)水平。試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司提供。

1.4.2 子宮動脈血流動力學 分別于治療前及治療后第1個月經周期于月經中期第13天應用多普勒超聲診斷儀(HD15，飛利浦高端智能彩色超聲系統)檢測子宮動脈血流動力學子宮動脈搏動指數(API)、阻力指數(RI)，計算收縮期峰值流速/舒張期峰值流速(S/D)。

2 結果

2.1 2組治療前后子宮動脈血流動力學變化比較 2組治療后API、RI及S/D值較本組治療前均降低，且觀察組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后子宮動脈血流動力學變化比較

2.2 2組治療前后血清疼痛相關因子水平變化比較 2組治療后β-EP、PGE2水平均較本組治療前升高(P<0.05)，PGF2α、DA、SP、5-HT水平較本組治療前降低(P<0.05)，且觀察組治療后β-EP、PGE2水平均高于對照組(P<0.05)，PGF2α、DA、SP、5-HT水平均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血清疼痛相關因子水平變化比較

3 討論

西醫對于PD的治療通常以對癥治療為主，臨床多應用非甾體類抗炎藥布洛芬治療，通過抑制前列腺素的合成，從而減少炎癥介質的釋放，減輕疼痛。雖能有效緩解疼痛癥狀，但無法根除痛經癥狀，患者長期服用，其胃腸道和肝、腎等方面的毒副作用往往難以避免，復發率極高。故應尋求副作用少、創傷小的中醫綠色治療方法，PD屬中醫學“痛經”“經行腹痛”的范疇，其病位在胞宮、沖任，發病有寒熱虛實之分，其中以寒凝血瘀型最為常見，由于寒邪入侵導致機體經絡筋脈收縮痙攣而引發疼痛，氣血運行不暢導致胞宮血流受阻，形成“不通則痛”的狀態[5-6]。治療以散寒止痛、溫經化瘀為主，首選溫經湯。溫經湯中桂枝、吳茱萸溫經散寒，通利血脈，為君藥。川芎、當歸養血調經，活血化瘀，牡丹皮活血散瘀，清虛熱，為臣藥。半夏、生姜不僅能溫中降逆，還可輔助其他藥物祛瘀調經，阿膠滋陰潤燥，養血止血；麥冬養陰清熱，赤芍活血祛瘀，黨參補中益氣，為佐藥。炙甘草益氣健脾，調和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏溫經散寒、活血化瘀止痛的功效。中藥熱奄包方中制吳茱萸可活血行氣止痛；小茴香可溫里散寒，回陽通脈，理氣止痛；芥子溫中散寒，通絡止痛。諸藥合用，共奏溫經散寒、通絡止痛的功效。中藥熱奄包治療寒凝血瘀型原發性痛經的功效主要體現在兩點：①中藥熱奄包熱敷小腹時，可隨著藥包的溫度變化不斷調整藥包與皮膚的接觸時間，藥包溫度高時只能短暫地停留在皮膚表面，雖時間短，但較高溫度能促使局部皮膚發汗，進而提高藥物滲透性，擴張真皮層血管[7]，增加血流，促進藥物的透皮吸收，此外溫度本身也能對穴位產生物理刺激[8]，從而達到溫經止痛的目的；而在藥包溫度降低后，可適當延長停留時間，既不會燙傷皮膚，也不會因藥包溫度降低造成熱量和藥物有效成分丟失[9]。②參照中醫器具、中醫介質、燙熨推拿理論，將中藥熱奄包對局部進行推拿按摩，有助于改善局部血液循環，促進代謝物質的吸收，減少血液中致痛物質的堆積[7]，從而緩解疼痛，同時還可放松軟組織。臨床應用溫經湯口服配合中藥熱奄包外用，從而促進局部血液循環，活血通絡，縮短治療時間，盡早緩解臨床癥狀。

現代研究表明，PD的發生與前列腺素(PG)合成和釋放、β-EP等分泌紊亂密切相關[10]。PGE2和PGF2α為子宮內膜合成的前列腺素類物質，其中PGE2具有舒張非妊娠子宮平滑肌的作用，PGF2α則可收縮非妊娠子宮平滑肌[11]。正常情況下，PGE2和PGF2α處于動態平衡狀態，并隨月經周期呈現周期性變化[12]，若PGE2和PGF2α失衡則引起子宮平滑肌痙攣性收縮，繼而導致痛經。β-EP不僅是機體內源性鎮痛物質，還與機體的免疫功能息息相關[13]。有研究表明，β-EP為調節女性生殖系統的重要神經遞質，可對子宮功能活動進行直接調節，同時維持神經系統內分泌環境的相對穩定[14]。當女性體內β-EP含量降低時，機體對子宮正常功能的調節能力將會降低，導致子宮功能活動失常，進而造成痛經。目前臨床多采用外周血中疼痛相關因子來反映患者即時疼痛程度以及痛經治療效果。而在眾多疼痛相關因子中DA、5-HT屬外周疼痛介質，可刺激感覺末梢神經，誘導機體產生痛覺[15]；SP為初級神經元遞質，廣泛存在于中樞神經系統中，可向中樞脊髓傳遞疼痛刺激使機體產生疼痛感[16]。痛經患者不僅子宮發生異常收縮，同時子宮血流動力學發生改變，臨床多項研究顯示，痛經患者的子宮血流動力學功能降低[17]。本研究結果顯示，2組治療后β-EP、PGE2水平較治療前均升高(P<0.05)，PGF2α、5-HT、 DA、SP水平較治療前均降低(P<0.05)，且觀察組治療后各項指標改善情況均優于對照組(P<0.05)，說明溫經湯聯合中藥熱奄包可通過調節機體免疫，促進內分泌，維持神經系統內分泌環境的相對穩定，調節子宮功能活動，同時能夠抑制疼痛介質，抑制感覺末梢神經，減少機體產生痛覺以達到止痛效果，減輕寒凝血瘀型原發性痛經患者的疼痛程度。 2組治療后API、RI、S/D水平水平均降低(P<0.05)，且觀察組的降低程度優于對照組(P<0.05)。提示溫經湯聯合中藥熱奄包可促進子宮動脈血流動力學趨向平衡。

綜上所述，溫經湯聯合中藥熱奄包治療寒凝血瘀型原發性痛經，可能通過抑制前列腺素合成，抑制疼痛相關因子水平，抑制感覺末梢神經，促進內分泌及促進子宮動脈血流動力學趨向平衡等途徑，達到減輕疼痛的目的。但本研究觀察時間較短，缺乏遠期隨訪研究，也缺乏溫經湯聯合中藥熱奄包影響前列腺素合成，改善子宮正常功能調節機制的深入分析，仍需后續進一步完善。