肌骨超聲引導下針刀聯合局部封閉治療第三腰椎橫突綜合征的療效觀察※

陳敬杰 楊延國 王春久 杜冬峰 李瀛瀛 孟曉東

(北京中醫藥大學房山醫院骨傷二科，北京 102400)

第三腰椎橫突綜合征(third lumbar vertebrae transverse process syndrome, TLVTPS)是以第三腰椎橫突部位有明顯壓痛為主要特征的慢性腰痛疾病，臨床多采用保守治療[1]。使用復方倍他米松、利多卡因等注射到病變部位封閉治療，能有效松弛肌肉痙攣，改善局部微循環，起到消炎止痛、修復損傷組織的目的，但單純局部封閉治療不能根本解除橫突周圍軟組織瘢痕粘連。小針刀通過直接剝離、松解橫突周圍軟組織粘連、瘢痕，能改善肌肉痙攣、改善局部循環，但局部組織炎癥吸收較慢[2]。針刀松解術聯合局部封閉治療能發揮協同作用，隨著肌骨超聲技術的廣泛應用，超聲引導下小針刀術能規避“盲視”操作的風險，保證針刀操作術的準確性[3-4]。相關研究表明，TLVTPS屬于一種慢性炎癥浸潤性疾病，抑制炎性反應是治療的關鍵“靶點”[5-6]。本研究采用肌骨超聲引導下針刀聯合局部封閉治療TLVTPS 42例，并與局部封閉治療42例對照，觀察臨床療效及對患者血清炎癥因子的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫診斷符合中華中醫藥學會《第三腰椎橫突綜合征》[7]診斷標準。①有慢性勞損史、腰部扭傷史；②腰部一側或兩側伴有慢性疼痛癥狀，可累及臀部和膝部；③第三腰椎橫突末端有明顯壓痛，但疼痛范圍不過膝；④X線片可見第三腰椎橫突過長、肥大、左右不對稱。中醫辨證分型符合《中醫病證診斷療效標準》[8]氣滯血瘀、風寒阻絡、肝腎虧虛辨證標準。

1.1.2 納入標準 ①符合TLVTPS及中醫證型診斷標準；②年齡20～65歲；③病程>3個月；④告知研究事項后，患者簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①施術部位伴有皮膚破損、感染或深部腫脹者；②腰椎間盤突出癥等其他原因引起腰椎疾病者；③合并嚴重心、肺、腎疾病及糖尿病、血液病、感染性疾病者；④妊娠期及哺乳期婦女；⑤懼針、暈針及藥物過敏者。

1.1.4 剔除脫落標準 ①因各種原因自動放棄或退出治療者；②治療過程中出現嚴重不良反應中斷試驗者；③病歷資料缺失影響療效評估者。

1.2 一般資料 選擇2021年1月至2021年6月北京中醫藥大學房山醫院骨傷二科TLVTPS患者84例(住院26例，門診58例)，采用隨機數字表法分為治療組42例和對照組42例。2組患者性別、年齡、病程、發病部位、中醫證型比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用局部封閉治療?；颊呷「┡P位，腹部墊一軟枕以充分暴露背部。觸診了解并標記第三腰椎橫突尖部壓痛點。于該點外側1 cm處，采用0.7 mm×80 mm 7號長穿刺針(上?？档氯R醫療器械股份有限公司)垂直刺入第三腰橫突尖部，注入封閉混合液(1%利多卡因2 mL+復方倍他米松注射液1 mg+腺苷鈷胺1.5 mg+0.9%氯化鈉注射液5 mL)，每個痛點注射2～3 mL。每周1次(間隔7 d 1次)，共治療3次。

1.3.2 治療組 采用肌骨超聲引導針刀聯合局部封閉治療。局部封閉治療同對照組(治療頻次、間隔時間相同)。肌骨超聲引導下針刀治療：使用漢章1.0 mm×80 mm型無菌針刀(北京卓越華友醫療器械有限公司)，于封閉注射點送入針刀。智能彩色多普勒超聲診斷系統(Aplio500型，日本東芝公司)引導下，針刀送至橫突尖端高回聲處，橫行剝離緊張、黏附于橫突骨面(或尖端)的肌肉和筋膜。若見橫突尖滑囊積液、血流信號增多，橫行刺激2～3刀。縱行剝離松解粘連組織，感覺肌肉筋膜松動時出針。若見高回聲團塊伴有明顯壓痛處，切割松解2～3刀。若見腰方肌肌筋膜觸發點伴有局部抽搐反應時，刺激該處1～2刀。多數患者1次治愈，如未治愈者間隔5～7 d行第2次治療，最多不超過3次。

1.3.3 注意事項 2組術畢均無菌止血、敷貼包扎，48 h內施術部位禁沾水，48 h后常規腰背肌功能鍛煉。3個月后隨訪。

1.4 觀察指標 治療前、治療后(隨訪3個月)比較疼痛視覺模擬評分(VAS)[9]、日本骨科協會評估治療分數(JOA)下腰痛評分[10]、血清炎癥因子。①疼痛VAS。采用0～10分法，分值越高，疾病程度越強烈。②JOA下腰痛評分。包括主觀癥狀(9分)、臨床體征(6分)、日?；顒邮芟?14分)，總分29分，分值越高，功能障礙越輕。③血清炎癥因子。采集患者空腹肘靜脈血4 mL，3000 r/min離心10 min，取血清，采用日立7600型全自動生化分析儀檢測血清白細胞介素6(IL-6)、白細胞介素10(IL-10)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)含量。檢測方法：酶聯免疫吸附法，試劑盒均購自武漢博士德生物工程有限公司，嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.5 療效標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[8]，以疼痛VAS減分率、JOA下腰痛評分增分率為判斷標準。痊愈：臨床癥狀及體征基本消失，腰部功能恢復正常，增(減)分率≥95%。顯效：臨床癥狀、體征及腰部功能明顯改善，95%>增(減)分率≥70%。有效：臨床癥狀、體征及腰部功能有所改善，70%>增(減)分率≥30%。無效：臨床癥狀、體征及腰部功能無改善或甚至加重，增(減)分率<30%?？傆行?(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療后，84例患者均無剔除脫落病例。治療組總有效率95.24%(40/42)，對照組80.95%(34/42)，治療組療效優于對照組(χ2=4.087,P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后疼痛VAS比較 2組治療后疼痛VAS較本組治療前降低，且治療組治療后疼痛VAS低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后疼痛VAS比較 分，

2.3 2組治療前后JOA下腰痛評分比較 2組治療后JOA下腰痛評分主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟拊u分及總分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后JOA下腰痛評分比較 分，

2.4 2組治療前后血清炎癥因子含量比較 2組治療后血清IL-6、TNF-α含量低于本組治療前(P<0.05)，IL-10高于本組治療前(P<0.05)，且治療組治療后血清IL-6、TNF-α含量低于對照組(P<0.05)，IL-10高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后血清炎癥因子含量比較

3 討論

第三腰椎為腰椎生理前屈的頂點，是腰椎活動的中心，也是承受腰椎活動力學的關鍵部位，極易發生橫突尖部軟組織牽拉損傷及慢性疲勞，導致周圍組織無菌性炎癥疼痛、腰部活動功能障礙等一系列臨床綜合征[11-12]。西醫多采用藥物鎮痛及手術治療的方法，藥物鎮痛治標不治本，手術治療創傷較大，也逐漸被淘汰[13-14]。

TLVTPS屬中醫“經筋”“腰痛”“痹證”等范疇，《素問·六元正紀大論》載：“感于寒， 則病人關節禁固，腰脽痛，寒濕推于氣交而為疾也。”可見氣血痹阻、瘀血凝滯為其主要病機[15]。氣滯血瘀、風寒阻絡、肝腎虧虛為其主要證型，氣滯血瘀則腰部氣機壅滯，血絡瘀阻。風寒濕邪侵襲，則痹阻經絡，氣血運行不暢。肝腎虧虛則腰府筋脈失養，脈絡絀急受阻。凡此種種，均可致“經痹”“腰痛”?！白诮钪魇嵌麢C關也”，經筋循行具有“結、聚、散、絡”的特點，“結”“聚”視為肌肉、肌腱、韌帶在骨骼的附著點，“以痛為腧”理筋散結，通絡止痛，正是基于經筋理論治療TLVTPS的關鍵“靶點”[16]。局部封閉療法借助局部注射藥物直達病所，能夠抑制炎性反應，促進局部血液循環，實現消炎、鎮痛、保護神經的效果，但并未徹底解除痙攣、粘連，一旦腰部活動過多，易造成TLVTPS復發[17]。針刀療法源于中醫“九針”，兼具“針”與手術“刀”兩者功能，既能松解組織，解痙止痛，又能解除病變組織對脊髓神經的“卡壓”，消除病所，改善局部組織微循環[18-19]。因局部炎癥物質吸收較慢，且“盲視”下操作有增加局部損傷的風險。肌骨超聲通過觀察TLVTPS血流信號，能夠為針刀松解術提供一個可視環境，準確尋找進針方向和治療“靶點”，保證針刀松解術治療的準確性[20]。本研究結果顯示，治療后，治療組疼痛VAS低于對照組，JOA下腰痛評分主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟拊u分、總分及總有效率均高于對照組(P<0.05)，說明肌骨超聲引導下針刀聯合局部封閉治療具有協同作用機制，能夠提高TLVTPS患者治療效果。

TLVTPS也被稱為第三腰椎橫突周圍炎或第三腰椎橫突滑囊炎，第三腰椎橫突移位及其小關節錯位是其主要影像學特征，由此所致的局部動態平衡失調是誘發TLVTPS的根本原因，局部軟組織炎癥浸潤在其中發揮著關鍵的作用[21-22]。IL-6、TNF-α屬于重要的促炎因子，也是啟動炎性反應的關鍵細胞因子，可通過激活核轉錄因子κB(NF-κB)，誘導更多炎癥因子分泌，形成正反饋放大效果，加重炎性反應。IL-10為一種抑炎細胞因子，可通過阻斷NF-κB信號通路、降解IKB激酶(IKK)活性等途徑，抑制炎癥因子和趨化因子轉錄及合成，調節細胞免疫反應，具有免疫抑制和抗炎作用[23]。局部封閉療法本身有抗炎、鎮痛效果，針刀松解術通過松解攣縮組織、改善局部微循環，更能促進炎性物質的吸收[24]。研究表明，TLVITPS模型大鼠第三腰椎橫突周圍肌肉組織IL-6 mRNA、TNF-α mRNA表達及血清IL-6、TNF-α含量明顯升高[25]。鄧棟等[26]報道，浮針療法聯合手法治療可通過降低TLVIPTS患者血清IL-6、TNF-α含量的途徑，達到改善臨床癥狀、促進腰椎功能恢復的目的。本研究結果表明，治療組治療后血清IL-6、TNF-α含量低于對照組(P<0.05)，IL-10高于對照組(P<0.05)，說明肌骨超聲引導下針刀聯合局部封閉治療集“松解痙攣，解除病所，消炎鎮痛，保護神經”等于一體，能達到“標本兼治”的效果。

綜上所述，肌骨超聲引導下針刀聯合局部封閉治療可能通過調節血清促炎因子IL-6、TNF-α與抑炎因子IL-10含量，降低TLVITPS患者炎性反應，進而改善臨床癥狀，提高治療效果。本研究尚未對可能出現的不良反應進行比較，且肌骨超聲引導下針刀聯合局部封閉治療通過何種機制影響血清炎癥因子水平，均需要后續研究中重點探討。