“繆刺法”治療帶狀皰疹后遺神經痛30例臨床研究※

石 光 楊國峰 吳 爽

(遼寧省沈陽市中醫院針灸門診，遼寧 沈陽 110003)

帶狀皰疹發病率正呈逐年上升的趨勢。調查顯示，我國50歲以上人群帶狀皰疹總發病率為6.64‰,其中有7.26%的患者有帶狀皰疹后遺神經痛[1]。帶狀皰疹后遺神經痛是指帶狀皰疹皮疹愈合后持續1個月及以上的疼痛，是帶狀皰疹最常見的并發癥，其發病率與年齡呈正相關，全球成人帶狀皰疹患者后遺神經痛的發病率為5%，50歲及以上年齡組發病率可達25%～75%[2]，嚴重影響患者生活質量。目前，帶狀皰疹后遺神經痛的藥物治療以鈣離子通道調節劑為主，普瑞巴林為臨床一線用藥[3]。中醫學在帶狀皰疹后遺神經痛的治療中優勢明顯，其中針灸療法治療該病的相關報道較多，根據針具、針法的不同，有毫針、火針、梅花針、電針及刺絡放血療法等，但療法眾多，療效顯著，但并未形成體系，理論各異，操作繁簡、取穴也不盡相同[4]。本研究基于中醫針灸“繆刺法”的經典理論，推本溯源闡釋“繆刺法”的操作方法及應用范圍，用“繆刺法”治療帶狀皰疹后遺神經痛30例，并與普瑞巴林治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月至2021年7月我院針灸科門診胸腰段帶狀皰疹后遺神經痛患者60例，按照隨機數字表法分為2組。治療組30例，男16例，女14例；年齡50～80歲，平均(61.93±8.51)歲；病程30～70 d，平均(44.20±7.62)d。對照組30例，男15例，女15例；年齡50～80歲，平均(60.97±6.54)歲；病程30～70 d，平均(43.60±8.81)d。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 依據《帶狀皰疹后神經痛診療中國專家共識》[5]。帶狀皰疹1個月后，皮疹已消退，但患區仍存在持續性、發作性劇烈疼痛，或明顯的感覺異常(瘙癢、緊束、蟻行感)、觸覺異常，大部分表現為痛覺超敏，輕觸可產生劇烈疼痛，疼痛多為燒灼性，自發刀割樣或閃電樣痛。

1.2.2 納入標準 年齡50～80歲胸腰段疼痛者；入選前1周內未采取針對本病的治療措施；依從性好，且自愿接受本研究治療方案；疼痛視覺模擬評分(VAS)[6]≥6分；患者簽署知情同意書，本研究通過醫院醫學倫理委員會審查。

1.2.3 排除標準 有嚴重原發性高血壓、心臟病、肝腎疾病及血液系統疾病有出血傾向者；合并有慢性嚴重感染、糖尿病及精神情志異常者；有藥物過敏史或過敏體質者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予繆刺法治療。①針刺療法。取穴：阿是穴(5～10穴)。針具選用華佗牌一次性使用無菌針灸針(0.30 mm×40 mm，蘇州醫療用品廠有限公司)，穴位常規消毒，針尖指向脊柱方向，針體與皮膚約呈15°進針，針體在淺筋膜層行進，沿神經走行刺入約20 mm，不行提插捻轉手法，留針30 min。另取患側足少陽膽經井穴足竅陰淺刺3～6 mm(0.1～0.2寸)，留針30 min，每日1次，共治療14 d。②刺絡放血。針刺治療結束后，在疼痛區域常規消毒，使用三棱針對疼痛區域進行點刺3～5次，然后在點刺處用閃火法拔罐，留罐10 min，隔日1次，共治療7次。

1.3.2 對照組 予普瑞巴林膠囊(輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20100101，150 mg/片)150 mg，每日2次口服，連續服用14 d。

1.4 觀察指標 ①比較2組治療前后疼痛VAS[6]。取長度為10 cm的標尺，分為10個刻度，10分代表最劇烈的疼痛，0分代表無痛，讓患者指出代表疼痛的位置，并記錄分數。②比較2組治療前后P物質(SP)及腦源性神經營養因子(BDNF)水平。分別于治療前后采集2組患者空腹病變同側肘靜脈血3 mL，離心分離血清，采用酶聯免疫吸附法(試劑盒由江蘇酶免實業有限公司生產)檢測。

1.5 療效標準 參照國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》擬定，痊愈：后遺神經痛消失，睡眠恢復正常，療效指數≥90%；顯效：后遺神經痛明顯減輕，睡眠期間無疼痛感知，50%≤療效指數<90%；有效：常伴有陣發性神經痛，但疼痛強度和頻率較治療前有所改善，20%≤療效指數<50%；無效：后遺神經痛無改善或加重，療效指數<20%[7]。療效指數=(治療前VAS-治療后VAS)/治療前VAS×100%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率93.33%(28/30)，對照組總有效率70.00%(21/30)，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后疼痛VAS比較 治療后，2組疼痛VAS均較本組治療前降低，且治療組低于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后疼痛VAS評分比較 分，

2.3 2組治療前后血清SP和BDNF 水平比較 治療后，2組患者血清SP水平較本組治療前降低，BDNF水平均較本組治療前升高，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。治療后，治療組血清SP水平低于對照組，BDNF水平高于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血清SP和BDNF 水平比較

3 討論

帶狀皰疹后遺神經痛的病因明確，但發病機制尚無定論。水痘-皰疹病毒感染可使感覺神經節和感覺神經纖維發生炎性浸潤，損傷神經，使神經軸突脫髓鞘[8]。在炎癥發生時，神經末梢受到刺激釋放SP，該物質為公認的與傷害性刺激有關的神經肽[9]，可使患者傷害性感受器對刺激更加敏感，導致較小的刺激就會產生大范圍的神經沖動，而神經軸突末端再生支芽可使周圍神經元自發放電，繼而導致疼痛易化和頻發[10]。帶狀皰疹后遺神經痛與SP水平升高有關，血清SP水平降低可明顯減輕患者疼痛癥狀[11]。BDNF是重要的神經營養因子，集中分布于神經系統內，不僅對中樞系統神經元的生長、發育、分化、再生和修復起關鍵作用，還具有拮抗傷害作用，機體神經的感覺神經元受到損害時，予以外源性神經生長因子可以保護神經元，減輕疼痛[12]。孔兵等[13]研究顯示，帶狀皰疹后遺神經痛患者疼痛評分與BDNF濃度呈明顯負相關。張德智等[14]也在研究中發現，血液 BDNF 水平顯著升高時，帶狀皰疹后遺神經痛患者痛感降低，推測BDNF可能參與了帶狀皰疹后遺神經痛患者外周神經的修復。目前，帶狀皰疹后遺神經痛治療的目的主要是緩解疼痛，主要采用中樞神經鎮痛藥或非甾體抗炎藥。普瑞巴林作為一種新型的治療神經病理性疼痛的藥物，已被臨床廣泛用于治療帶狀皰疹后遺神經痛、纖維肌痛、糖尿病神經病變等。神經性病理性疼痛與神經系統的鈣離子通道改變有關。鈣離子通道由α1、β、γ、α2-δ 4個亞單位組成。普瑞巴林可與神經系統中鈣離子通道的α2-δ亞基結合，抑制神經元突觸前膜鈣離子內流，減少興奮性神經遞質谷氨酸、SP、降鈣素基因相關肽(CGRP)的釋放，進而控制疼痛。

帶狀皰疹屬中醫學“蛇串瘡”“纏腰火丹”等范疇[15]，關于該病的病因病機認識也不盡相同。《諸病源候論》載：“甑帶瘡者，繞腰生。此亦風濕搏血氣所生，狀如甑帶，因以為名。”《醫宗金鑒·外科心法要訣》載：“纏腰火丹，干濕紅黃似珠形，肝心脾肺風熱濕，纏腰已遍不能生……干者色紅赤，形如云片，上起風粟，作癢發熱。此屬肝心二經風火……；濕者色黃白，水皰大小不等，作爛流水，較干者多疼，此屬脾肺二經濕熱……；若腰肋生之，系肝火妄動。”可見帶狀皰疹可由風濕、風火、濕熱等外因或肝火之內因入侵人體血脈而成。而帶狀皰疹后遺神經痛是在帶狀皰疹病理基礎上進一步發展而來，中醫學稱之為“蛇丹愈后痛”[16]。《素問》中有云“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。帶狀皰疹好發于年老體弱者，體弱之人復感邪氣，其氣又虛，無力祛邪外出，行血無力，日久成瘀，邪瘀互結，阻礙經絡，不通則痛；瘀血內停，新血不生，不榮則痛。所以，無論帶狀皰疹由何因而起，其發展到后遺神經痛階段，均與經絡相關，且多歸于血瘀，又如刺痛、拒按、夜間加重等癥狀也都符合中醫學瘀血阻絡的臨床特點[17]。因此，帶狀皰疹后遺神經痛治療的關鍵就是祛瘀通絡[18]。經絡內屬于臟腑，外絡于肢節，溝通內外，貫穿上下，運行氣血，供養全身。經絡學說作為中醫學理論的重要組成部分，是針灸的理論核心，針刺是目前國際公認的可有效預防和緩解疼痛的療法。

“繆刺法”首載于內經，《素問· 繆刺論》 以“故絡病者，其痛與經脈繆處，故命曰繆刺”。可見“繆刺法”是針對“邪客于絡脈”類疾病的治療方法。而絡病的成因為“今邪客于皮毛，入舍于孫絡，留而不去，閉塞不通，不得入于經，流溢于大絡，而生奇病也。夫邪客大絡者，左注右，右注左，上下左右，與經相干，而布于四末，其氣無常處，不入于經俞，命曰繆刺”(《素問·繆刺論》) 。《素問·調經論》述“身形有痛，九候莫病，則繆刺之”。綜上“繆刺法”以治療絡病、痛證為主，而絡病的病變范圍廣，病邪相對淺表，未入于經未入于臟腑，且與相應經絡依附。“而生奇病”這里的“奇”應做“單”理解,也就是一側的病變。可見，“繆刺法”的適應證與帶狀皰疹后遺神經痛的癥狀單側表皮肌肉疼痛為主，范圍較大，及與主要經脈走行等相吻合，故可用“繆刺法”。

結合古籍論述可知，“繆刺法”是一種整體療法，而非單獨一種針法。《素問·繆刺論》 言：“凡刺之數，……因視其皮部有血絡者盡取之。”此“繆刺法”是指針刺皮部血絡，即刺絡放血法。《素問·繆刺論》曰“邪客于足太陽之絡，令人頭項肩痛，刺足小指爪甲上，與肉交者各一痏，立已。”即刺井穴。又曰：“邪客于足太陽之絡，令人拘攣背急，引脅而痛。刺之從項始數脊椎俠脊，疾按之應手如痛，刺之。”即刺阿是穴[19]。綜上，“繆刺法”即刺阿是穴、井穴及局部刺絡放血3種方法的綜合療法。《靈樞·經脈》載“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸，行手少陽之前，至肩上，卻交出手少陽之后，入缺盆……其直者，從缺盆下腋，循胸，過季脅，下合髀厭中，以下循髀陽，出膝外廉，下外輔骨之前，直下抵絕骨之端，下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之間”。足少陽膽經循行之處與胸腰段帶狀皰疹后遺神經痛部位吻合，取其井穴足竅陰，具有上病下取、引邪下行之意，可疏通少陽經壅滯之氣血。《千金方》中有言“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若理當其處，不問孔穴，即得便快成(或)痛處，即云阿是，灸刺皆驗，故曰阿是穴也”。人體疼痛的反應點即為阿是穴，“不通則痛”則是氣血運行障礙的一種外在表現，針刺阿是穴可通調脈道，鼓舞氣血運行，通則痛止。氣血運行不暢日久成“瘀”，阻塞脈道，氣血不能正常給養則變為“不榮則痛”，通過對阿是穴局部點刺并拔罐拔出瘀血，能祛瘀生新，恢復脈道通利，使氣血正常榮養組織，則痛止。

本研究結果顯示，治療后治療組臨床療效優于對照組(P<0.05)，疼痛VAS低于對照組(P<0.05)，提示“繆刺法”治療帶狀皰疹后遺神經痛具有顯著的臨床效果，可更好地緩解患者疼痛感。治療后，2組血清SP含量均較治療前降低(P<0.05)，BDNF含量均較治療前明顯提高(P<0.05)，且治療組SP含量更低(P<0.05)，BDNF含量更高(P<0.05)。證明帶狀皰疹后遺神經痛患者疼痛程度與SP及BDNF含量相關。“繆刺法”治療后血清SP含量降低，局部炎性反應減輕，同時BDNF含量提高，有利于保護和修復受損的神經元，從而治療帶狀皰疹后遺神經痛。

綜上所述，基于中醫針灸“繆刺法”的經典理論，推本溯源闡釋“繆刺法”的治療體系，并將其應用于帶狀皰疹后遺神經痛的治療，通過療效及理化指標的觀察證明該方案的有效性，并將針刺取穴化繁為簡，易于操作推廣。