失效模式與效應分析在醫務人員血源性職業暴露監測分析及防護的應用

劉紅蕓 史 麗 張世軍

廣州醫科大學附屬第四醫院 (廣州 511300)

血源性職業暴露是醫務人員常見職業風險，相關報道指出[1]，10名醫務人員中便可能會有1人出現職業暴露。血源性職業暴露好發于手術室[2]，且主要暴露環節是采血/注射時、手術縫合等，且由于血源性職業暴露的病原體類型、暴露部位、暴露源、暴露地點等具有隨機性以及多樣性，所以必須加強血源性職業暴露風險管理。失效模式與效應分析(failure mode and effects analysis，FMEA)是一種風險管理方法，通過前瞻性評估高風險醫療護理流程[3]，可以找出且及時矯正危險因子，從而降低醫療護理風險，不過關于FMEA在醫務人員血源性職業暴露中的報道較少，因此，本文就FMEA應用在醫務人員血源性職業暴露監測分析及防護對策展開分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調查我院2018年1月—2019年6月的87例醫務人員的職業暴露風險，其中男/女為51例/36例，年齡21～49歲，平均年齡(35.3±2.4)歲，職業類型：醫生44例、護士21例、實習生12例、保潔員10例；另外，對2019年7月—2020年12月引入FMEA管理法后的86例醫務人員展開研究，其中男47例，女39例，年齡22～49歲，平均年齡(35.7±2.8)歲，職業類型：醫生39例、護士25例、實習生13例、保潔員9例。基本資料(職業類型、年齡等)無差異，P>0.05。

1.2 方法

步驟為：(1)組建團隊：納入1名免疫主管檢驗師、3名主管護師、3名副主任護師、1名傳染病學副主任醫師、2名主任醫師(1名傳染性疾病控制、1名外科學)組成項目團隊，均行FMEA培訓，且確立目標為：1年半內將風險指數(risk priority number，RPN)降至50%以上；(2)明確流程：回顧性調查我院2018年1月—2019年6月醫務人員的職業暴露風險，找出職業暴露環節，且制定操作流程；(3)風險評估：小組成員結合工作經驗，且憑借“頭腦風暴法”，列出每一步驟失效模式，分析其原因與后果，評估全部失效模式的失效檢驗難度(likehood of detection,LD)、發生頻度(frequency of occurrence,FO)、嚴重程度(severity,S)，依據成員分值計算RPN(LD×FO×S)，具體等級分值為：①LD：1分(罕見)、2～4分(不太可能)、5～6分(有可能)、7～8分(很可能)、9- 10分(非常可能)；②FO：1分(罕見)、2～4分(不經常)、5～6分(偶爾)、7- 8分(經常)、9～10分(很經常)；③S：1分(輕度)、2～4分(中度)、5～7分(嚴重)、8～10分(極嚴重)；(4)改進措施：優先處理最高RPN分值的失效原因，且確定RPN>125分時表示需采取行動，最終經過全部成員討論分析，總結我院2018年1月—2019年6月的失效環節、模式、原因、改進方法見表1。

表1 RPN失效模式及改進方法

1.3 觀察指標

將實施前后失效模式RPN值、血源性職業暴露情況、醫院安全氛圍量表(Chinese Hospital Safety Climate Scale,C-HSCS)中文版作為觀察指標。(1)實施前后失效模式RPN值：依據層次分析法分析上述失效模式出現血源性職業暴露的風險水平，且將整改前后的RPN值相除，得出風險比例，之后結合風險比例計算權重系數(weight coefficient,Wi)[4]，血源性職業暴露風險高則Wi大；(2)血源性職業暴露情況：對比整改前后血源性職業暴露發生率；(3)C-HSCS評分：包含安全工作阻礙(3個條目)、清潔度和整潔度(3個條目)、管理與支持(6個條目)、沖突與溝通(3個條目)、反饋和培訓(6個條目)[5]，均為Linkers 5級評分法，且5分表示“非常同意”，1分表示“非常不同意”。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 分析失效模式RPN值

采用FMEA后，RPN、Wi均降低，且RPN實施前為2 633分，實施后為853分，降幅為67.60%，Wi實施前為0.729 9，實施后為0.268 0，降幅為63.28%，均達到預定目標，見表2。

表2 失效模式RPN值對比

2.2 分析血源性職業暴露情況

采用FMEA前，血源性職業暴露率為28.74%，采用FMEA后，血源性職業暴露率為4.65%，見表3。

表3 血源性職業暴露情況對比(n,%)

2.3 分析C-HSCS評分

實施FMEA后，安全工作阻礙、清潔度和整潔度、管理與支持、反饋和培訓、沖突與溝通的分值均明顯高于實施前，差異有統計學意義 (P<0.05)，見表4。

表4 C-HSCS評分對比

3 討論

職業性有害因素是在工作環境、勞動過程中存在、產生的可能影響職業人群作業能力、安全、健康的條件或要素[6]，且依據工作、勞動期間所接觸到的特定條件、有害因素的不同，劃分為化學性、社會心理、生物性、物理性有害因素[7]。就醫務人員而言，生物性有害因素是履行職務期間接觸最多、最常見的職業性有害因素，且以血源性職業暴露居多、威脅最大。血源性職業暴露還可分為皮膚黏膜暴露、銳器傷暴露兩種，后者最常見，相關報道指出[8]，約占80%的職業暴露是因血源性病原體污染后銳器傷所致。我國血源性病原體傳播疾病發生率較高，如我國乙肝攜帶者約為1.3億，艾滋病患者約62.7萬，且上述感染人群數量呈現快速增長趨勢，意味著醫務人員接觸血源性病原體感染的風險較高，所以如何減少醫務人員職業暴露成為當務之急[9]。醫務人員主要在醫療機構工作，這一特殊診治環境決定了醫院既是醫療救治的主要機構，也是職業危害、傳染病防控機構，加之醫務人員需要接觸大量易感人群、傳染病患者，所以醫務人員兼具傳染源、傳染病易感者的雙重身份，而有報道指出[10]，較之一般人，醫務人員感染疾病的風險提升3～6倍。我國為了預防醫務人員職業暴露，曾頒布《血源性病原體職業接觸防護導則》(2009年)[11]，指出醫務人員在接觸患者體液、血液以及被污染物品時均需采取防護措施，雖然初步滿足了醫務人員職業防護需求，但是在實際應用期間仍存在防護措施落實差、培訓覆蓋率低、監測方法有待改善、報告反饋低、自我保護意識差等諸多問題，導致防護效果欠佳，因此，尚需完善血源性職業暴露監測及管理方案。

本次研究表明，在血源性職業暴露監測中采用FMEA有較好效果。FMEA是醫院進行安全管理的重要方法，能夠針對院內常見不良事件及相關安全隱患展開醫療風險管理[12]，且包含醫療操作流程、醫院合理布局、病房設施配置等宏觀層面的內容，該法憑借前瞻性分析失效模式概率，且總結其原因及結果，可以制定針對性改進方案，并且強調“預防”非“改正”[13]，所以在醫療領域得到推廣。本研究借助FMEA展開醫務人員血源性職業暴露風險管理，先通過回顧調查既往發生情況，在確定高風險環節后制定解決方案，最終取得良好管理效果，具體而言：(1)從表2來看：①RPN值最高的是拔針環節，失效原因包括未落實規范程度、多人同時段拔除輸液針，對此，本院進一步制定了明確的操作流程，且針對出現職業暴露的科室展開專題現場培訓，同時指出全部科室在同一時段多人拔針時必須采用治療車，在落實上述整改措施后，結果顯示拔針環節RPN(從536分、488分到196分、157分)、Wi均降低(從0.733 9、0.771 4到0.264 6、0.226 4)；②在處理用物方面，主要失效原因是隨意放置術后注射器等銳器、混放感染性及損傷性廢物，在靜脈穿刺方面，主要失效原因是患者神志不清、煩躁，以及不遵循規范程度，在術中操作環節方面，主要失效原因是手術時間緊迫、未嚴格落實預防措施，上述失效模式均在實施FMEA管理后RPN、Wi降低，進一步提示FMEA能夠減少血源性職業暴露；(2)從表3及表4結果來看：實施FMEA后血源性職業暴露減少、C-HSCS評分增加，P<0.05，均證實了在醫務人員血源性職業暴露管理中應用FMEA有較高價值。另外，為進一步減少血源性職業暴露，還需采取下列管理對策，包括：(1)加強培訓：臨床實踐中發現較之高年資護士，低年資護士因欠缺臨床經驗及對血源性職業暴露危害的認識、日常工作量大等，容易忽略防護環節，發生血源性職業暴露，所以有必要加強對此類人群的培訓工作，如加強日常監控、定期展開實踐及理論考核、組織專題講座等，營造良好的安全氛圍；(2)接種疫苗：乙肝病毒作為血源性職業暴露的重要暴露源，必須做好相關疾病預防，如定期組織醫務人員體檢，針對乙肝表面抗體弱陽性、陰性群體盡早接種疫苗，減輕血源性職業暴露的危害；(3)完善制度：完善血源性職業暴露逐級上報管理體系，及時發現且追蹤觀察暴露發生者，保障醫務人員職業安全。

綜上所述，由于在醫務人員血源性職業暴露監測、管理中采用FMEA，效果顯著，具有推廣價值。