經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在瘢痕妊娠診斷中的應(yīng)用

董 燕

廣州市第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科(廣州 510180)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠(cesarean scars pregnancy，CSP)是一種類型較為特殊的異位妊娠，是指有剖宮產(chǎn)史的孕婦，胚胎著床在原剖宮產(chǎn)切口瘢痕處[1]。CSP是限時(shí)定義，僅限于早孕期(≤12周)，是剖宮產(chǎn)術(shù)后較為嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥[2]。若早期未經(jīng)確診及正確處理，危險(xiǎn)性極高，易導(dǎo)致大出血、胎盤植入、子宮破裂，嚴(yán)重者需切除子宮，甚至危及生命[3]。CSP的發(fā)生率為1:2 216～1:1 800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%[4- 5]。目前隨著二孩甚至三孩政策全面放開(kāi)，CSP發(fā)病率不斷升高。但是關(guān)于CSP的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，且CSP無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，故早期診斷CSP至關(guān)重要。關(guān)于CSP的診斷方法，首選是經(jīng)陰道彩色多普勒檢查。本研究回顧性分析了我院近年來(lái)遇到的相關(guān)病例，旨在通過(guò)總結(jié)CSP典型超聲聲像圖特征及與臨床相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系，期待為臨床診斷與治療提供重要信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年9月—2021年9月在廣州市第一人民醫(yī)院就診并治療的41例CSP患者，回顧性分析其超聲聲像圖特征及相關(guān)臨床資料，在同一時(shí)間段內(nèi)隨機(jī)匹配41例瘢痕子宮宮內(nèi)早孕的人作為對(duì)照患者，回顧性分析其超聲聲像圖特征及相關(guān)臨床資料。

1.2 儀器與方法

使用儀器為GE Voluson E9彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率為5～9 MHz。患者均需要排空膀胱取截石位進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查。觀察內(nèi)容包括妊娠囊的位置、大小、形態(tài)等基本情況，重點(diǎn)觀察其及與瘢痕、宮腔及宮頸的關(guān)系，并測(cè)量妊娠囊前方子宮前壁肌層的厚度，同時(shí)還需觀察妊娠囊周邊的血流情況。首先將CSP組與對(duì)照組各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，其次根據(jù)妊娠囊的位置形態(tài)將CSP進(jìn)行分型，分析每一型的臨床相關(guān)指標(biāo)，總結(jié)其之間的相關(guān)性，以及不同分型的CSP所采取的治療方法。

關(guān)于CSP的分型，過(guò)去將其分為兩種，即內(nèi)生型和外生型；為了更有利于臨床實(shí)際操作的需要，袁巖[6]等，根據(jù)妊娠囊的生長(zhǎng)方向及子宮前壁妊娠囊與膀胱之間子宮肌層的厚度等觀察指標(biāo)將CSP分為3型，分別為Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型。Ⅰ型CSP典型表現(xiàn)為：(1)妊娠囊部分著床于子宮切口瘢痕處，部分位于子宮腔內(nèi)，當(dāng)妊娠囊較大時(shí)，甚至可達(dá)宮腔底部；(2)妊娠囊變形、拉長(zhǎng)、下端可成銳角；(3)妊娠囊前方子宮肌層變薄，但厚度一般>3 mm；(4)彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)：妊娠囊前方肌層處可見(jiàn)低阻血流信號(hào)。Ⅱ型CSP典型表現(xiàn)為：妊娠囊著床的位置、形態(tài)及血流與Ⅰ型類似，不同的是妊娠囊前方的肌層厚度≤3 mm；Ⅲ型CSP典型表現(xiàn)為：(1)妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；(2)宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；(3)妊娠囊前方子宮肌層明顯變薄，厚度≤3 mm，甚至缺失；CDFI表現(xiàn)同前。

Ⅲ型CSP里面還有一種特殊類型即瘢痕處未見(jiàn)典型妊娠囊回聲，而是表現(xiàn)為混合回聲包塊，包塊向膀胱方向隆起。本研究中將Ⅲ型分為2種，即ⅢA型(妊娠囊型)、ⅢB型(包塊型)。故本研究中將CSP分為4型，分別為Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢA型、ⅢB型,這與2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)》里面關(guān)于CSP的超聲分型[7]是一致的。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。對(duì)于計(jì)量資料通過(guò)方差分析、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析；對(duì)于計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CSP組與對(duì)照組比較

CSP患者41例，年齡27～42歲，平均(34.90±4.60)歲，41例CSP患者中出現(xiàn)陰道流血23例(56.10%)，出現(xiàn)下腹痛1例(2.44%)，無(wú)明顯臨床癥狀17例(41.46%)，由此說(shuō)明CSP主要臨床癥狀為無(wú)痛性陰道出血。41例對(duì)照患者中出現(xiàn)陰道流血8例(19.51%)，出現(xiàn)下腹痛1例(2.44%)，無(wú)明顯臨床癥狀32例(78.05%)，2組之間對(duì)比分析見(jiàn)表1。

表1 CSP患者與對(duì)照患者一般情況比較

2.2 不同類型CSP之間一般臨床資料比較

41例CSP患者中，超聲表現(xiàn)Ⅰ型14例，Ⅱ型18例，ⅢA型3例，ⅢB型6例。不同類型的CSP超聲圖像見(jiàn)圖1。

圖1 不同類型的CSP注：A為正常宮內(nèi)早孕，B為Ⅰ型CSP，C為Ⅱ型CSP，D為ⅢA型CSP，E為ⅢB型CSP。

2.2.1 不同類型CSP患者年齡、距前次剖宮產(chǎn)年限、HCG水平、剖宮產(chǎn)次數(shù)、懷孕次數(shù)以及妊娠囊前方子宮肌層厚度的對(duì)比分析結(jié)果(見(jiàn)表2)。除了子宮肌層厚度對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，其他幾個(gè)臨床觀察指標(biāo)對(duì)比均沒(méi)有差異(P>0.05)。進(jìn)一步對(duì)肌層厚度進(jìn)行兩兩組間比較，結(jié)果見(jiàn)表3。Ⅰ型CSP患者子宮肌層厚度與Ⅱ型、ⅢA型、ⅢB型之間均有差異(P<0.001)，Ⅱ型CSP患者子宮肌層厚度與ⅢA型、ⅢB型之間均有差異(P<0.05)，而ⅢA型CSP患者子宮肌層厚度與ⅢB型之間的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 4種不同類型CSP一般資料比較分析

表3 4種不同類型CSP肌層厚度兩兩比較

2.2.2 不同類型CSP患者臨床癥狀有所不同，本研究中將臨床癥狀分為有陰道流血和無(wú)陰道流血2個(gè)組別，比較不同類型CSP患者臨床癥狀的差異，見(jiàn)表4。

表4 4種不同類型的CSP患者(臨床癥狀)間的兩兩比較

2.3 對(duì)于不同超聲分型臨床采取的治療方式及預(yù)后，見(jiàn)表5。41例CSP患者均順利進(jìn)行1次清宮術(shù)，術(shù)中出血不多，術(shù)后預(yù)后良好順利出院。

表5 4種不同類型CSP治療措施

3 討 論

隨著目前生育政策的放開(kāi)，CSP的發(fā)生率也逐步提高，其發(fā)病機(jī)制尚不十分明確但其危險(xiǎn)性非常高，故早期診斷早期治療對(duì)于患者的預(yù)后非常重要，尤其是對(duì)于未來(lái)還有生育需求的婦女更是如此。本研究結(jié)果顯示CSP患者較對(duì)照組懷孕次數(shù)要多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以一定程度上說(shuō)明懷孕次數(shù)越多的人發(fā)生CSP的概率越高，那么對(duì)于這一類人群，超聲檢查醫(yī)師應(yīng)該更加謹(jǐn)慎，臨床醫(yī)師也應(yīng)囑其及早接受檢查。對(duì)于年齡和距前次剖宮產(chǎn)的年限這兩個(gè)觀察指標(biāo)，2組之間沒(méi)有顯著差異，說(shuō)明不能從年齡和距前次剖宮產(chǎn)的年限來(lái)預(yù)測(cè)CSP發(fā)生的概率是否增高。雖然CSP早期臨床癥狀沒(méi)有明顯特異性，但從本研究的結(jié)果顯示CSP主要的癥狀是無(wú)痛性陰道流血，這與熊明濤[8]等的研究結(jié)論一致。從本研究中還得出：1、CSP患者中出現(xiàn)陰道流血的概率要明顯高于對(duì)照組；2、Ⅰ型CSP患者中出現(xiàn)陰道流血的概率要明顯低于Ⅱ型、ⅢA型及ⅢB型CSP患者，也能從一定程度上提示早孕合并陰道出血時(shí)，檢查者要高度重視，要注意排除CSP存在的可能。

關(guān)于CSP的超聲分型，是為了更好的指導(dǎo)臨床進(jìn)行治療方式的選擇，四種類型的CSP患者一般情況比較(如年齡、距前次剖宮產(chǎn)年限、剖宮產(chǎn)次數(shù))沒(méi)有顯著差異，說(shuō)明在CSP分析的診斷中，這幾指標(biāo)參考性不大，在佘玲娜[9]團(tuán)隊(duì)的研究中也發(fā)現(xiàn)不同類型的CSP，其剖宮產(chǎn)次數(shù)沒(méi)有顯著性差異。關(guān)于HCG水平，不同類型之間也沒(méi)有顯著差異，且研究[10]表明血HCG值高低不影響治療方案的選擇，故HCG這個(gè)指標(biāo)在CSP的診治中參考性也不是很大。本研究中發(fā)現(xiàn)懷孕次數(shù)增多會(huì)增加CSP的風(fēng)險(xiǎn)，但在不同類型中的分布沒(méi)有顯著性差異。不同類型的CSP患者前壁下段肌層的厚度不同，且具有顯著性差異。準(zhǔn)確的分型能為臨床提供更多的信息，從而選擇最合適的治療，本研究中，所有的CSP患者都進(jìn)行了詳細(xì)的分型，臨床醫(yī)生根據(jù)超聲分型結(jié)合患者實(shí)際情況，選擇了恰當(dāng)?shù)闹委煼绞剑狙芯恐孝裥虲SP主要選擇的是超聲引導(dǎo)下清宮，Ⅱ型患者幾種治療方法都有，Ⅲ型患者主要采子宮動(dòng)脈栓塞后再行超聲引導(dǎo)性清宮，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)[11]操作方法簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷少、風(fēng)險(xiǎn)小、療效好、并發(fā)癥少，可以保留患者生育能力，不過(guò)有研究[12- 14]報(bào)道，對(duì)于停經(jīng)7周內(nèi)的Ⅱ-Ⅲ型CSP患者，行MTX聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮可取得較好治療效果，且比子宮動(dòng)脈栓塞組出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)要更小，住院時(shí)間也較短，所以關(guān)于CSP治療方式的選擇，臨床上還要根據(jù)孕周等其他情況綜合考慮是否選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。本研究中所有患者經(jīng)過(guò)住院治療后預(yù)后均比較好，充分說(shuō)明了準(zhǔn)確分型診斷的重要性和必要性，以及個(gè)性化治療選擇的重要性。

目前對(duì)于CSP診斷首選的檢查方式是經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，研究[15]也表明對(duì)于臨床早期診斷CSP，經(jīng)陰道超聲檢查相對(duì)腹壁檢查而言可提供更好的影像依據(jù)。但是當(dāng)子宮粘連或子宮較大時(shí)，往往需要采取經(jīng)陰道超聲聯(lián)合經(jīng)腹壁超聲檢查，效果更佳。對(duì)于早孕的檢查，超聲檢查的目的不僅需要定位妊娠囊的位置，同時(shí)還需要明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層的關(guān)系，甚至與膀胱的關(guān)系，以便在診斷CSP的同時(shí)，對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確的超聲分型，為臨床提供更多的信息，有利于臨床針對(duì)不同分型CSP制定個(gè)體化治療方案，以改善患者預(yù)后。本研究尚存在不足，如樣本量不夠大，對(duì)于研究中出現(xiàn)的結(jié)果不夠說(shuō)服力，未來(lái)期待大樣本的研究以得到更有說(shuō)服力的數(shù)據(jù)，為臨床診療提高更加客觀的數(shù)據(jù)。

CSP患者與對(duì)照組臨床指標(biāo)對(duì)比有一定差異性，但不夠特異，故為了及早地診斷CSP，對(duì)于有剖宮產(chǎn)史婦女再次妊娠的早孕檢查，一定要明確妊娠囊與子宮前壁下段瘢痕及膀胱的關(guān)系；超聲分型有助于臨床制定針對(duì)CSP的個(gè)體化治療方案，以改善患者預(yù)后，故診斷CSP的同時(shí)，還需對(duì)CSP進(jìn)行準(zhǔn)確的超聲分型。