“火郁發之”火針點圍刺法治療肝經郁熱型急性帶狀皰疹臨床觀察

陳雨佳，謝淑君，張 靜，陳雨婷*

(1.廣州中醫藥大學第三附屬醫院，廣東 廣州 510378；2.廣州中醫藥大學 第二臨床醫學院，廣東 廣州 510405)

帶狀皰疹，中醫學稱為“纏腰火丹”“蛇串瘡”“纏腰龍”等，是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起累及皮膚和神經的急性病毒性皮膚病，是皮膚科門診中的常見病。主要表現為劇烈的神經痛、片狀簇集性的水皰，皮疹沿某一周圍神經分布，排列成帶狀，若治療不及時，常遺留神經痛。帶狀皰疹治療的主要目標是加快皰疹吸收、減輕疼痛以及減少后遺神經痛的發生。中西醫治療帶狀皰疹各有優勢，目前火針結合中西藥治療帶狀皰疹，可有效控制病情，快速改善癥狀，縮短病程，對減少后遺神經痛發生有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月-2021年3月廣州中醫藥大學第三附屬醫院門診就診的90例肝經郁熱型急性帶狀皰疹患者，按隨機數字表法分為兩組，中途脫落6例，實際收治84例，每組各42例。治療組男19例，女23例，年齡18～70歲，平均(48.03±13.77)歲；對照組男20例，女22例，年齡22～75歲，平均(49.21±12.17)歲，兩組患者年齡比較，t=0.416，P=0.678，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫標準 符合《臨床診斷指南：皮膚病與性病分冊》[1]中帶狀皰疹的診斷標準：①發疹前可有疲倦、低熱、全身不適、食欲不振等前驅癥狀；②患處有神經痛、皮膚感覺敏感；③好發部位為肋間神經、三叉神經、臂叢伸進及坐骨神經支配的區域；④皮疹為紅斑上簇集粟粒至綠豆大的水皰，皰液常澄清；⑤皮疹常單側分布，一般不超過軀體中線。

1.2.2 中醫標準 符合《中醫病證診斷療效標準》[2]“蛇串瘡”中醫診斷標準，以及肝經郁熱型中醫辨證標準[3]：①主癥：皮損鮮紅，灼熱刺痛；②次癥：口苦咽干，煩躁易怒，便干溲黃，舌質紅、苔黃，脈弦、滑或數。證候確定：具備主癥和至少兩項次癥即可診斷。

1.3 納入標準

①符合上述中西醫診斷標準；②初次就診時皰疹和疼痛在1周內，未經過抗病毒、營養神經、止痛、火針、紅外線照射等治療；③自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 脫落標準

①研究過程中，因患者自身原因，退出研究；②患者不能參與隨訪，無法觀察復發率。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 (1)西藥治療：泛昔洛韋分散片(泛舒，國藥準字H20090007)：口服0.25 g/次，3次/日；甲鈷胺片(彌可保，國藥準字H20030812)：口服0.5 mg/次，3次/日。阿昔洛韋乳膏：(新和成，國藥準字號：H20055164)，外用，適量，4～6次/天。療程：按醫囑用藥，10天1個療程，共計1個療程。

(2)中藥治療：龍膽瀉肝湯為主方辨證加減。常用藥：龍膽草、黃芩、車前子、柴胡、地黃、當歸、梔子、通草、板藍根、牡丹皮、赤芍、甘草等。加減：火毒重者，加金銀花、連翹、大青葉等；發于頭面者，加菊花、桑葉等；發于肩背、上肢者，加姜黃、桑枝等；發于下肢者，酌加川牛膝、黃柏等。每日1劑，每次200～300 mL，2次/日，連續服用10天，10天為1個療程，共治療1個療程。

(3)“火郁發之”火針點圍刺治療：火針針具：賀氏鎢錳合金中粗型火針。選穴：阿是穴：皰疹中央約0.2～0.3 cm或疼痛明顯處；操作方法：①火針點刺法：先找患者的阿是穴，安爾碘消毒，消毒后涂以跌打萬花油。點燃酒精燈，左手持酒精燈，右手呈持筆式拿火針，使火焰燃燒部分針體和針尖，直至通紅為度，迅速將燒紅的火針直刺皮膚，如起皰較多，則直刺皰疹中央，深約0.2～0.3 cm，針刺每個皰疹2～3 次，如沒有水皰或水泡結痂，可針刺疼痛點。②火針圍刺法：圍繞皰疹皮損部位周圍施以多針，每針間距 0.5 cm，火針迅速刺入后立即拔出，針刺深度0.2～0.3 cm，即刺即出針。皰疹面積較大者，可分塊進行圍刺。患者針刺后，如有新發皰疹，同樣方法圍刺。火針點圍刺治療結束前后，涂以跌打萬花油，防止火燙傷。注意事項：過饑或過飽、情緒激動者不宜火針治療。操作需嚴格無菌，安全操作，以“紅、準、快”為原則。針孔紅癢為火針當天的正常反應，注意針孔的保護，忌搔抓，清淡飲食，火針處當天不能沾水。治療次數：火針點圍刺治療，2日1次，10天5次為1個療程，共1個療程。

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1.5.2 對照組 西藥治療和中藥治療同治療組相同。

1.6 觀察指標

1.6.1 皮損情況 結痂時間：水皰干涸，結痂面積≥50%的時間。脫痂時間：痂皮完全脫落的時間。注：若療程結束，水皰未止皰、結痂或脫痂，可在后期隨訪時進行記錄觀察。

1.6.2 疼痛強度 疼痛視覺模擬尺評法(VAS評定法)。0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.6.3 療效標準 痊愈：皮疹完全消退，臨床體征消失，無疼痛后遺癥。顯效：局部疼痛明顯減輕，皮疹消退約30%以上。有效：皮疹部分消退，局部疼痛減輕。無效：皮疹小部分消退或加重，局部疼痛無減輕。總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.7 隨訪

于治療結束后第30天進行隨訪，完善并記錄相關皮疹及疼痛情況，觀察后遺神經癥發生率。

1.8 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者皮損結痂、脫痂時間比較

治療組結痂時間、脫痂時間均低于對照組，P值均<0.05，差異具有統計學意義。見表1。

表1 兩組患者皮損結痂、脫痂時間比較

2.2 兩組患者治療前后疼痛程度比較

表2 兩組患者治療前后疼痛程度(VAS評分)比較 分)

2.3 兩組患者臨床療效比較

治療組總有效率明顯高于對照組，P<0.05，差異具有統計學意義，見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 (n)

2.4 兩組患者后遺神經痛發生率比較

治療后隨訪1個月，治療組2例患者出現后遺神經痛，對照組有8例患者出現后遺神經痛，治療組后遺神經痛發生率顯著低于對照組，χ2=4.09，P=0.04<0.05，差異具有統計學意義。

3 病案舉隅

患者馮某某，男，59歲，2019年12月7日初診，因“右下肢紅斑、水皰伴痛5日”就診，1周前因家中突發變故，心情抑郁，睡眠較差，突出現右下肢陣發性疼痛不適，繼之出現皮疹，曾自行外用“皮炎平”，內服“濕毒清膠囊”，癥狀未明顯改善，遂至我院診治。現病史：右下肢紅斑、水皰伴痛，夜間痛甚，口干口苦，納可，小便色黃，大便干。既往體健，否認冠心病等病史。查體：右下肢屈側片狀大小不一的紅斑，紅斑上簇集綠豆至黃豆大小的水皰，皰液澄清，未明顯破裂，左下肢以及雙上肢均無明顯皮疹。舌紅，苔黃，脈滑。中醫診斷：蛇串瘡，中醫辨證：肝經郁熱證。西醫診斷：帶狀皰疹。治療方案：西藥內服泛昔洛韋分散片(0.25 g/次，3次/日，10日)；甲鈷胺片(0.5 mg/次，3次/日，10日)。外用阿昔洛韋乳膏(4～6次，10日)。中藥內服：梔子10 g，黃芩10 g，柴胡10 g，當歸6 g，龍膽草10 g、車前子10 g，地黃10 g、板藍根15 g、澤瀉10 g、甘草6 g、牛膝10 g。3劑，每日1劑，水煎400 mL，早晚2次飯后溫服。中藥后續根據復診情況辨證加減，共10劑。火針治療：選穴：阿是穴：皰疹中央約0.2～0.3 cm或疼痛明顯處；操作方法：火針點刺法水皰中央或局部疼痛處，以及圍刺皮損周圍，隔日1次，

二診(2019年12月10日)：小部分水皰干癟，疼痛減輕，口干口苦改善，患者大便質稀，舌紅，苔微黃，脈滑。守上方，龍膽草10 g減量至5 g，共7劑，水煎400 mL，早晚2次，飯后溫服。

三診(2019年12月16日)：大部分水皰干癟結痂，疼痛較前明顯減輕，夜間可正常睡眠。火針治療5次后水皰基本干癟結痂并脫痂，無明顯疼痛。

圖1 患者治療前后療效對比

圖2 部分案例治療前后療效對比

4 討論

帶狀皰疹，由水痘-帶狀皰疹病毒感染，首發表現為水痘，此后，病毒潛伏在脊神經節或三叉神經節的感覺神經細胞節內，在人體免疫力下降時，可引起病毒的生長繁殖，使受侵犯的神經產生炎癥或壞死，并通過感覺神經軸突轉移至皮膚，發生帶狀皰疹，出現皮膚損害及神經疼痛。現代醫學以抗病毒、營養神經、止痛為主要治療方案。泛昔洛韋分散片是抗病毒類藥物，可以減少病毒DNA合成，進一步抑制病毒的復制繁殖[4]。甲鈷胺是一種維生素衍生物，可以對周圍損傷神經進行營養及修復[5]。阿昔洛韋乳膏是外用抗病毒藥物，多用于帶狀皰疹等病毒感染類皮膚疾病。

現代中醫研究多認為，帶狀皰疹急性期以肝膽濕熱為主要原因，治療上以瀉肝膽火、清利濕熱為主，方藥以龍膽瀉肝湯為主方辨證加減。研究顯示，龍膽瀉肝湯可以提高機體的免疫力，增強抗病毒能力，提高疼痛閾值，具有鎮痛作用，可以改善帶狀皰疹后遺神經痛[6]。主方中龍膽草為主藥，可以瀉肝膽實火，除下焦濕氣；黃芩、梔子為臣藥，協助龍膽草瀉肝膽實火；通草、車前子清利濕熱，引濕熱從小便排出；生地、當歸滋陰養血；柴胡疏肝理氣，為引經藥，引諸藥入肝膽經；板藍根清熱解毒；牡丹皮、赤芍涼血活血止痛；甘草調和諸藥。本方瀉中有補，瀉火而不傷陰，驅邪而不傷正。

“火郁發之”出自《素問·六元正紀大論》，云：“木郁達之，火郁發之”[7]，其中火郁是指在某種原因作用下使熱邪蘊結體內而成熱毒，熱毒之邪不得升散和外達而致病[8]，而肝經郁熱型急性期帶狀皰疹，患者口苦咽干、煩躁易怒、大便質干、小便色黃、舌質紅、苔黃，均歸屬于火郁癥的表現。張介賓認為：“發，發越也，凡火郁之病，……不宜蔽遏，故當因其勢而解之、散之、升之、揚之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發。”[9]發就是順應特性，運用宣散、升舉、輕揚等治法，使郁火外出。根據火性炎上，利用其升散特性，同時“蓋火針大開其孔穴”[10]，火針利用孔穴引肝經郁熱、邪毒外出，以達到清熱解毒，活血行氣止痛目的，有“火郁發之”之義。同時，“火郁發之”也打破了以往熱證禁用熱的治療方法，《素問·至真要大論》曰：“有逆取而得者，有從取而得者……何謂逆從? 逆者正治，從者反治。”反與從是以熱治熱、以寒治寒的反常方法。帶狀皰疹早期以濕熱火毒證為主，其用火針治療屬于反治與從治[11]，從而達到以熱治熱的目的。

火針點圍刺法治療急性帶狀皰疹臨床療效比較確切。姜殷[12]認為急性期在全部皰疹處利用火針點刺可以促進皰液的吸收，縮短水皰的結痂時間以及整個帶狀皰疹的病程，同時火針點刺還具有止痛之功。林國華等[13]研究認為火針可更好地改善急性期帶狀皰疹的皮損，加速皰疹結痂，痂皮的脫落。鄭阿妮[14]認為火針點刺和圍刺聯合治療可以緩解帶狀皰疹后遺神經痛，具有明顯緩解疼痛的作用。吳龍海等[15]研究顯示，火針點刺皰疹處，不僅可促進皰液的快速吸收，干涸結痂，同時結合圍刺，可改善局部血液循環，消除局部致痛因子，有效緩解患者疼痛。綜上所述，多位學者的臨床研究均提示火針點圍刺治療帶狀皰疹具有較高的臨床意義。

本研究顯示基于“火郁發之”理論火針點圍刺結合中西藥治療肝經郁熱型帶狀皰疹比單純中西藥治療具有明顯的縮短水皰干涸結痂時間、脫痂時間，同時在減輕疼痛，提高總的臨床療效，減輕后遺神經痛發生率均優于單純中西藥治療。總之，基于“火郁發之”理論，火針點圍刺法治療帶狀皰疹，臨床療效確切，簡便實用，治療費用低，操作簡單易學，可進一步推廣至基層中醫院，同時對于帶狀皰疹的中醫其他證型，如脾虛濕蘊型、氣滯血瘀型也可行火針點圍刺治療，而帶狀皰疹后遺神經痛也可予以火針局部阿是穴治療。

然而本研究仍有不足之處，如一次火針點圍刺治療相比于以往的單純點刺或者圍刺治療，所需花費的時間較多，且火針治療所帶來的疼痛是無法避免的，致使許多患者需很大的勇氣和毅力堅持火針治療，操作過程中會出現暫停火針治療，給予患者休息緩沖的時間，部分患者拒絕第二次及后續的火針治療，因此會出現病例的脫落情況。火針治療所帶來的疼痛，這是無法避免，然許多火針研究中并未指出，筆者曾建議治療前使用復方利多卡因乳膏進行局部表皮麻醉，然火針治療時所附帶的疼痛仍不能緩解，因此尋求緩解火針治療時所附帶的疼痛迫在眉睫，這是未來需要進一步探索的。