基于學習金字塔理論的同伴互助教學方法在神經內科臨床實習中的應用

柯青 戴雪嬌 孟繁霞 楊思思 余麗華

1浙江大學醫學院附屬第一醫院神經內科，杭州 310003；2浙江大學醫學院附屬第一醫院傳染科，杭州 310003

1946年，美國學者Edgar Dale提出了“學習金字塔”的概念，其用數字形式呈現了學習者采用不同學習方式在2周以后的知識留存率，從少到多依次是：聽講(5%)，閱讀(10%)，多媒體聲音和圖片(20%)，示范和演示(30%)，小組討論(50%)，實際演練/做中學(75%)，馬上應用/教授他人(90%)[1]。由此可以看出，采用不同教學方式產生的教學效果會有明顯差異。

神經病學是臨床醫學專業的必修課程。與其他臨床醫學專業課程相比，其理論性強且難度大，需要學生具有堅實的神經解剖學、神經生理學基礎，對神經系統疾病臨床表現有深入了解和掌握；其實踐性強，必須通過規范和細致的神經系統體格檢查才能準確判定損傷部位，協助診斷；其臨床診斷必須遵循“先定位，后定性”的臨床思維過程：以上三者缺一不可。所以，神經內科臨床實習的教和學對于教師和學生都是挑戰。傳統神經內科臨床實習教學，教師帶領學生進行臨床實踐，結合真實案例教授和示范，學生傾聽和模仿。傳統教學方法主要應用學習金字塔理論中的講授、示范等教學方式，屬于個人學習與被動學習的范疇，學習內容留存率低。如何利用先進的教學方式，以學生為中心，激發學習動力，提高學習效率，培養實踐能力是臨床醫學教學改革的目標。

同伴互助教學 (peer-assisted learning, PAL)是指通過地位平等或匹配的伙伴(即同伴)積極主動的幫助和支援來獲得知識和技能的學習活動。PAL方法包括同伴指導、示范、教育、咨詢、監督、評價等廣泛含義。PAL可以有效整合學習金字塔理論中的小組討論、實際演練、教授他人等教學方式，提高學生的學習積極性和學習效率，是值得采納的教學方法[2-6]。本研究擬探討基于學習金字塔理論中的PAL方法在醫學生神經內科臨床實習中的應用效果，以期不斷提高教學質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021年7月～12月在浙江大學醫學院附屬第一醫院神經內科進行臨床實習的浙江大學醫學院2017級五年制臨床醫學專業76名學生為研究對象。所有學生對本研究內容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用試驗對照方法。76名學生按照入科時間劃分批次，一共12批次，每批次5～8名學生，同一批次學生作為一個整體。以批次為單位，按照隨機數字表法將76名學生分為試驗組和對照組。試驗組42名學生，對照組34名學生。兩組學生一般資料比較，其差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.3 教學實施

兩組學生神經內科臨床實習時間均為2周，使用教材為賈建平、陳生弟主編，人民衛生出版社2018年出版的《神經病學》(第8版)和浙江大學MOOC平臺神經病學線上課程(浙江大學醫學院附屬第一醫院神經內科教研組錄制)。參與帶教的教師均具有主治醫師及以上技術職稱，并有多年臨床帶教經驗。

1.3.1 試驗組教學實施 試驗組包含6個批次學生，每個批次作為一個學習小組，由組長(1名)和組員(4～7名)組成。整個教學過程分為4個階段。第一階段：課前預習。學生利用指定教材和MOOC平臺的神經病學線上課程，自主復習相關理論知識。第二階段：課前準備。帶教教師根據教學大綱選擇病例，每位學習小組組長針對特定病例進行臨床實踐。以腦梗死為例，組長針對腦梗死患者進行病史采集、神經內科體格檢查、定位和定性診斷、制定診療計劃，制作成病例分享課件。組長根據臨床實踐中遇到的問題，提煉出本學習小組課堂討論的問題并向組員發布。例如，此患者的定位診斷？患者患病的危險因素？患者首選治療方案？如何對患者進行健康宣教？針對這些問題，學習小組組長和組員通過查閱教材、視頻和文獻尋找答案。第三階段：課堂討論。學習小組組長根據具體病例進行教學演講，針對發布的問題和組員一起討論。在課堂討論中，學習小組組員各抒己見，在演講和討論過程中進行知識的內化。第四階段：課后總結。討論結束后，學習小組組長和組員分別對此次課程學習中各自的表現進行自評和互評，最后由帶教教師進行點評和總結，提出本次課堂展示和討論中的優點和不足，明確今后努力的方向。整個教學過程中，教師起引導作用，防止跑題或者得出錯誤結論。在2周實習時間里，學習小組組員角色互換，最終做到每個組員都能夠擔任一次小組長角色。試驗組PAL方法使用了學習金字塔理論中的閱讀、視聽、小組討論、做中學、教授他人等教學方式。

1.3.2 對照組教學實施 對照組包含6個批次學生，學生采用傳統教學方法進行臨床帶教。學生利用指定教材MOOC平臺的神經病學線上課程，自主復習相關理論知識。帶教教師根據教學大綱選取病例，帶領學生開展臨床實踐。以腦梗死為例，教師帶領學生對腦梗死患者進行病史采集、神經內科體格檢查、病例分析、診斷和鑒別診斷、制定診療計劃等臨床實際操作。結合相關病例，教師在帶教過程中逐一講解病史詢問要點、神經內科體格檢查手法和注意事項、定位診斷依據、定性診斷思路、腦梗死相關理論知識(病因、發病機制、診斷標準、治療進展)等。教學過程中，教師為學生示范、講解和分析，學生傾聽和模仿；通過相互提問，實現教師和學生之間的互動。對照組傳統教學方法使用了學習金字塔理論中聽講、閱讀、視聽、示范和演示等教學方式。

1.4 教學效果評價

神經內科臨床實習結束出科前，兩組學生進行理論知識、臨床技能考核和問卷調查，以比較2種教學方法的應用效果。

1.4.1 綜合成績測評 出科前對兩組學生進行綜合成績測評：考核內容包括理論知識(筆試，50分)和臨床技能(面試，50分)兩部分。其中，臨床技能又分為病史采集、病歷書寫、神經系統專科查體、病例分析和臨床思維、溝通能力等5項(每項10分)。

1.4.2 問卷調查 出科前對兩組學生進行問卷調查，問卷自行設計，學生匿名答卷。調查內容包括：課前學習任務完成度、課堂討論參與程度、教學內容掌握程度、學習積極性、團隊協作能力、教學方法滿意度、帶教教師滿意度等7個問題，每個問題設置5個選項，即非常差、較差、一般、較好和非常好，分別賦值1～5分，滿分35分。問卷克朗巴赫系數為0.929，這表明問卷具有很好的內部一致性。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 兩組學生一般資料比較

兩組學生年齡、性別、平時成績等方面比較，其差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。具體結果詳見表1。

表1 浙江大學醫學院附屬第一醫院神經內科臨床實習兩組學生一般資料比較[例(%)/]

2.2 兩組學生綜合成績測評比較

理論知識方面，試驗組學生分數高于對照組學生，其差異具有統計學意義(P<0.05)。臨床技能方面，在病史采集、病歷書寫、神經系統?？撇轶w、病例分析和臨床思維等各項分數比較，試驗組學生分數均高于對照組學生，其差異均具有統計學意義(均P<0.05)；溝通能力分數比較，兩組學生差異無統計學意義(P>0.05)；臨床技能總分比較，試驗組學生高于對照組學生，其差異具有統計學意義(P<0.05)。具體結果詳見表2。

表2 浙江大學醫學院附屬第一醫院神經內科臨床實習兩組學生綜合成績測評比較(分，)

2.3 兩組學生問卷調查結果

調查結果顯示，在課前學習任務完成度、課堂討論參與程度、教學內容掌握程度、學習積極性、團隊協作能力、教學方法滿意度等方面，試驗組學生評分均高于對照組學生，其差異均具有統計學意義(均P<0.05)；帶教教師滿意度方面，兩組學生評分差異無統計學意義(P>0.05)。具體結果詳見表3。

表3 浙江大學醫學院附屬第一醫院神經內科臨床實習兩組學生問卷調查結果比較

3 討論

3.1 基于學習金字塔理論的PAL方法有效提升了學生的理論知識水平和臨床實踐技能

PAL方法聚焦于課堂教學中學生之間互動環節，充分利用學生在教學過程中角色的轉換和學生之間的相互幫助，分享學習經驗和減輕學習焦慮，從而提高了學生的學習興趣和積極性，已經被證明是一種成熟的教學策略[7-10]。本研究基于學習金字塔理論，在神經內科臨床實習教學中應用PAL方法。實習結束后的測評結果顯示，在理論知識和臨床技能方面，試驗組學生的考核成績均高于對照組學生，這表明PAL方法可以有效提高學生的知識留存率、臨床實踐技能和臨床思維能力。PAL方法很好地整合了小組討論、做中學、教授他人等教學方式，學生通過教授他人和全員參與討論的方式，相互溝通、交流和促進，不僅有個體學習，還有集體學習和主動學習，從而獲得了更高的學習效率。

3.2 基于學習金字塔理論的PAL方法有效提高了學生的學習積極性和主動性

本次問卷調查結果顯示，試驗組學生在課前學習任務完成度、課堂討論參與程度、教學內容掌握程度、學習積極性、團隊協作能力、教學方法滿意度等方面的評分均高于對照組學生，這說明PAL方法能夠顯著提高學生的學習積極性和主動性。PAL方法以任務為導向，以學生為主線。學生通過對真實病例的完整臨床實踐活動(包括采集病史、體格檢查、分析病例)提出問題；通過查閱教材、MOOC線上資料和文獻，直至向教師求教來解決問題；通過總結從病例中學到的知識并教授他人；通過小組討論，相互學習、相互督促，實現知識內化。PAL方法從心理上激發了學生的學習動機，點燃了學生的學習熱情，培養了學生主動思考問題和團隊協作能力，提高了學生的成就感和效能感，從而有效提高了學生的學習積極性和主動性。

4 結語

PAL方法有效地整合了學習金字塔理論中的小組討論、做中學、教授他人等學習效率較高的教學方式，應用于神經內科臨床實習教學中，能夠有效地提高學生的知識掌握水平、臨床實踐和臨床思維能力，很好地實現了臨床實習的教學目標。本研究在評價內容和體系方面尚不夠全面，后續研究中需要設計更加多元化的評價體系，以便更好地促進學生的學習活動。同時，擬將PAL方法應用于神經病學其他教學活動中，如醫學生臨床見習、住院醫師規范化培訓等，以進一步評價其教學效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明柯青：課題設計和論文撰寫；戴雪嬌、余麗華：課題實施；孟繁霞、楊思思：課題數據整理和統計分析