新發的不同類型心力衰竭合并心房顫動的臨床特點和遠期預后分析

章敬水, 徐亞男, 王 鈞, 楊 毅, 姜海兵, 唐 龍, 王賢平, 邵名亮

(1.宣城市人民醫院 a.心血管內科; b.呼吸內科, 安徽 宣城 242000；2.新疆維吾爾自治區中醫醫院 心血管內科，新疆 烏魯木齊 830011)

2016歐洲心臟病學會(ESC)指南首次基于左心室射血分數(LVEF)標準將心力衰竭進行分類，分為射血分數降低心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)、射血分數中間范圍型心力衰竭(heart failure with with mid-range ejection fraction，HFmrEF)和射血分數保留的心力衰竭(HFpEF，LVEF≥50%)3類，其中HFmrEF的LVEF范圍是40%～49%，新概念HFmrEF的提出著實引起廣大臨床醫師及研究者的關注，也納入了獨立的心力衰竭表型之一[1-2]。心房顫動(atrial fibrillation，AF)作為心力衰竭患者最常見的心律失常，既往研究表明心力衰竭合并AF的患者，會嚴重影響患者的生活質量和預后[1-3]。雖然已有證據支持AF合并心力衰竭患者預后差，但也有研究發現糾正其他影響心力衰竭危險因素后患者的臨床結局并不是一致的[4-6]。目前國內外研究鮮有報道針對新發的HFrEF和HFmrEF患者合并AF的臨床結局演變相關研究，AF合并不同類型的心力衰竭對臨床結果的影響也沒有得到量化。因此，本研究旨在探索新發的HFrEF和HFmrEF之間合并AF的臨床特征和主要不良心血管事件的風險是否存在差異，以期為改善HFrEF和HFmrEF患者預后提供臨床依據與指導。

1 資料與方法

1.1研究對象 連續納入在2017年7月至2020年7月在宣城市人民醫院心血管內科首次確診為心力衰竭的患者, 且住院期間均已完善心臟超聲。HFrEF和HFmrEF嚴格按照2016 ESC指南的診斷標準[1]。根據心臟超聲參數LVEF標準將心力衰竭進行分類，分為HFrEF 100例、HFmrEF 93例。根據是否AF將HFrEF和HFmrEF患者分為Group 1：HFmrEF合并無AF組(n=35)；Group 2：HFrEF合并無AF組(n=59)；Group 3：HFmrEF合并AF組(n=58)；Group 4：HFrEF合并AF組(n=41)。

1.2納入標準、排除標準及CHA2DS2-VASc評分 納入標準：患者就診于我院并首次確診為HFrEF或HFmrEF，心功能分級(NHYA)Ⅱ～Ⅳ級，住院期間完善心臟超聲檢查且LVEF<50%。排除標準：既往診斷為心力衰竭，心臟起搏器術后狀態，合并急慢性呼吸系統疾病，嚴重肺、腦病，尿毒癥，高鉀血癥，妊娠，嚴重的感染或者惡性腫瘤，嚴重血小板低下，嚴重的凝血功能障礙，自身免疫系統疾病，嚴重貧血，休克。CHA2DS2-VASc評分：根據患者是否有近期心力衰竭(1分)、高血壓(1分)、年齡≥75歲(2分)、糖尿病(1分)和血栓栓塞病史(卒中、TIA或非中樞性血栓栓塞)(2分)、血管疾病(1分)、年齡65～74歲(1分)和性別(女性)(1分)，最高積分為9分。

1.3方法 采集患者一般信息：年齡，性別，身高，體質指數(body mass index, BMI)及體質量均采用標準的檢測方法由本院護士進行測量。受試者均于清晨空腹狀態下采集靜脈血，所有已收集的血液樣本應用美國貝克曼AU5800全自動生化分析儀測定，包括尿酸、肌酐、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoproteincholesterol, HDL-C)、N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro brain natriuretic peptide, NT-proBNP)。血脂分析，腎功能以及NT-proBNP指標的檢測均于本院檢驗科完成。心臟超聲檢查采用美國超聲心動圖協會推薦的測量方法，于左心室長軸面取質量滿意的超聲圖像測定心臟指標左心室舒張末前后徑(mm)以及左心房內徑(left heart atrium, LAD)(mm), 在心尖四腔窗位使用Simpson法測算LVEF，心排量(cardiac output，CO)計算：CO=每搏輸出量(stroke volume，SV) ×心率(次/min), 左心室縮短分數(fractional shortening, FS)，左心室的收縮主要來自短軸方向上的縮短，在短軸方向上測量縮短率，FS=左室舒張末期內徑(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)-左室收縮末期內徑(Left ventricular end contractile diameter，LVESD)，再除以LVEDD。

1.4隨訪 通過對患者進行電話訪問或門診進行隨訪，隨訪時間(28.87±11.13)月。隨訪患者發生的主要心腦血管不良事件(main adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCEs)，主要包括：心源性死亡，心肌梗死，卒中，急性心力衰竭再入院。

2 結 果

2.14組基本資料比較 4組在性別、年齡、尿酸、LVEDD、LAD、FS、NT-proBNP、NHYA分級、利尿劑和β受體阻滯劑使用率和MACCEs發生率方面差異有統計學意義(均P<0.05)，4組在其余指標上差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

2.24組臨床不良事件的比較 共納入193例患者，其中26例失訪，失訪率13.5%，經Kaplan-Meier檢驗分析顯示(圖1)，4組遠期MACCEs發生率差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

圖1 4組3年MACCEs的Kaplan-Meier生存曲線

表1 4組基本資料比較

2.3影響MACCEs事件發生的Cox回歸分析 經單因素Cox回歸分析顯示，NYHA分級、肌酐、NT-proBNP、FS、CHA2DS2-VASc 評分、HFrEF合并AF和HFmrEF合并AF對患者遠期發生MACCEs均有影響(均P<0.05)，以單因素Cox回歸分析中差異有統計學意義的指標為自變量，患者的預后情況為因變量進行多因素Cox回歸分析，結果顯示，NYHA分級(HR=1.814，95%CI=1.051～3.131)、NT-proBNP(HR=1.076，95%CI=1.033～1.120)、CHA2DS2-VASc 評分(HR=1.375，95%CI=1.022～1.851)和HFrEF合并AF(HR=5.822，95%CI=1.699～19.955)、 HFmrEF合并AF(HR=5.023，95%CI=1.565～16.118)對患者MACCEs的發生有影響(均P<0.05)，為其獨立危險因素。見表2。

表2 影響MACCEs事件發生的Cox回歸分析

3 討 論

本研究分析了AF與新發的HFrEF以及HFmrEF臨床特點與臨床不良事件的關系。本研究發現糾正了影響患者預后的NYHA分級、NT-proBNP、CHA2DS2-VASc 評分因素后，無論是HFrEF抑或是HFmrEF合并AF都會增加患者發生MACCEs的風險。然而關于AF是否為心力衰竭患者發生MACCEs的獨立預測因子，既往研究在這方面所得到的研究結果并不一致[7-10]。導致研究結果不同原因可能是由于其他影響患者預后的因素程度不同，以及研究對象為不同類型心力衰竭所致。需要強調的是，與無AF的患者相比，AF患者往往年齡更大，基礎病更重且合并癥更多，從而導致AF可能僅是一個病重患者病情嚴重程度標志，而不作為一個獨立的預后危險因素。本研究結果表明新發的HFrEF以及HFmrEF合并AF的患者相比無AF的患者MACCEs發生率更高(P<0.05)，提示合并AF的心力衰竭患者遠期預后更差。這也間接說明不管是新發的HFrEF抑或是新發HFmrEF，AF增加了心力衰竭患者遠期發生MACCEs的風險，進一步進行Cox回歸分析，糾正混雜因素后本研究表明，HFrEF合并AF、HFmrEF合并AF是患者遠期發生MACCEs的獨立危險因素(均P<0.05)，與既往結果一致[6]。由于AF的發作是心力衰竭患者病情不穩定的反映。因此在臨床上心力衰竭的管理過程中應注重關于AF的篩查并及時規范診治。

臨床上AF和心力衰竭兩者都有相同的危險因素，如高血壓、缺血性心臟病、糖尿病、肥胖、動脈硬化和年齡等[11]。AF可通過長期心動過速引起的心肌病進而導致心力衰竭，使患者的死亡率增加2倍[12]。由于血流動力學效應和長期的神經體液激活改變導致心房重構，心力衰竭患者也容易發展為AF[3]。因此AF與心力衰竭相互影響，在臨床上常常合并存在。既往研究結果表明，NYHA Ⅱ～Ⅲ級心力衰竭患者的AF發病率為10%～25%，在NYHA Ⅳ級患者中AF發病率高達50%[3]。以色列心力衰竭住院患者AF對預后影響的研究(HFSIS)前瞻性納入2003年3～4月在以色列公立醫院住院心力衰竭患者4 102例。其中，AF患者1 360例(33.2%)，分別為陣發性AF 600例(44.1%)和慢性AF 562例(41.3%)。從住院期間至4年隨訪結束，AF患者的死亡率呈逐步升高趨勢，慢性AF人群表現尤為顯著，在調整協變量后，AF人群的相對死亡風險為非AF人群的1.19倍。HFSIS研究結果證實，合并慢性AF患者的預后更差[13]，與本研究結果相符合。最近一項研究納入急性心力衰竭患者共5 625例，其中合并AF的患者為1 961例, 研究結果表明AF通過藥物復律或者電復律成功，心力衰竭再住院率和隨訪期間住院死亡率明顯降低，這也強調了急性心力衰竭合并AF患者恢復竇性心律的重要性[14]。因此在HFrEF或HFmrEF患者一旦合并AF，應在重視心力衰竭的同時也應加強AF的管理，密切監視血壓，心率以及心律，控制患者心室率，必要時可給予復律治療，以期改善患者遠期預后。

本研究通過多元Cox回歸分析發現NT-proBNP、CHA2DS2-VASc 評分、NYHA分級、合并AF是影響患者臨床不良事件發生的獨立危險因素(均P<0.05)。NT-proBNP作為臨床上被廣泛應用的心力衰竭生物標志物，其水平反映了心力衰竭患者的血流動力學狀態以及室壁壓力，因此有助于心力衰竭患者的診斷及預后評估，NT-proBNP水平對于HFrEF或HFmrEF患者的預后判斷價值已經得到了很好的驗證[15-17]，與本研究結果相符。本研究結果也進一步論證了CHA2DS2-VASc評分對于心力衰竭的患者臨床不良事件的預測價值。Shuvy等[18]評估CHA2DS2-VASc評分在大型現實世界中慢性心力衰竭患者隊列中心血管預后的預測價值，隊列包括7 106例心力衰竭患者，并隨訪患者的心臟相關住院和死亡情況，研究結果表明在校正其他重要預測因素后，通過Cox回歸分析，CHA2DS2-VASc評分的增加可以獨立預測生存率、死亡和心血管住院的復合終點，CHA2DS2-VASc評分對HFrEF和HFpEF都有預測價值, 與本研究結果一致。而NYHA分級作為心力衰竭風險分層的基本工具，與患者預后密切相關[19-20]，本研究也進一步說明NYHA分級是新發HFrEF和HFmrEF患者發生MACCEs的獨立危險因素。

本研究也存在一些不足之處，首先，這是一項單中心觀察性回顧性研究，入選的患者樣本量較小，選擇偏差可能影響了結果；其次，本研究納入標準和排除標準限制了本研究結果的普遍性；第三，本研究根據入院記錄，心電圖以及動態心電圖，采集患者AF病史，沒有AF的患者可能有未被診斷的陣發性AF，從而對本研究進行了錯誤的分組。鑒于AF和心力衰竭二者之間關系具有復雜性，AF能否成為不同類型心力衰竭患者發生臨床不良事件的獨立預測因子，仍需要多個心臟中心研究合作以進一步來證實二者之間的因果關系。