三維能量多普勒超聲評估治療嬰幼兒血管瘤效果

譚山川，尹書月，張晉煒，汪朝霞，周德凱，高 惠，陳 露，溫潔馨

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院超聲科 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室 兒科學(xué)重慶市重點實驗室，重慶 400014)

嬰幼兒血管瘤(infantile hemangioma, IH)是嬰幼兒最常見的良性腫瘤，多數(shù)無需治療，但在約10%的患兒，迅速生長的IH可導(dǎo)致較為嚴重的并發(fā)癥如表面出血、瘢痕及潰瘍形成，需早期加以干預(yù)[1-2]。三維能量多普勒超聲(three-dimensional power Doppler ultrasound, 3D-PDU)可觀察血流并以三維重建圖像顯示病灶及其內(nèi)血流[3]，為準確計算IH體積變化和分析瘤體內(nèi)部血流提供了新的方法。本研究對比治療前后IH病灶3D-PDU參數(shù)的變化，觀察3D-PDU定量評價局部皮下注射博來霉素治療IH效果的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2018年2月—2021年2月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院確診IH且接受局部皮下注射博來霉素治療的26例患兒，男12例、女14例，月齡1.5～10.8個月、中位月齡2.8個月；均為單發(fā)病灶，11例位于頭頸部、15例位于軀干部或四肢；其中16例為深部型血管瘤，10例為混合型血管瘤，無淺表型；根據(jù)治療效果將其分為有效組和無效組。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，患兒監(jiān)護人均知情同意。

1.2 局部灌注博來霉素 按比例將2%鹽酸利多卡因注射液、地塞米松磷酸鈉注射液(1 ml∶5 mg)及滅菌注射用水混合，加入注射用鹽酸博來霉素，配成濃度0.15%的博來霉素注射液，用于經(jīng)皮局部注射治療，治療頻次為每個月1次。

1.3 超聲檢查 于首次灌注治療前及治療3個月后在患兒安靜狀態(tài)下進行超聲掃查。采用具備三維能量多普勒血管成像功能的Philips EPIQ5超聲儀器，2D L12-5探頭和3D VL13-5容積探頭，先行二維超聲掃查，觀察病灶大小、位置和血流；之后選擇小器官常規(guī)條件，設(shè)定量程700 MHz、幀頻42%、角度30°，于完整、清晰顯示病灶時啟動3D模式，分別采集并保存3D灰階圖像及3D-CPU圖像。以QLAB Advanced Ultrasound Quantification Software Release 10.5軟件分析圖像，重建三維瘤體圖像，軟件自動計算生成病灶3D數(shù)據(jù)，即體積(volume， V)、血管指數(shù)(vascular index, VI)、血流指數(shù)(flow index, FI)及血管-血流指數(shù)(vascular flow index, VFI)。

1.4 評估療效 根據(jù)臨床體征和3D-PDU參數(shù)變化評估療效，包括瘤體顏色、溫度、血管搏動、瘤體表面張力和3D-PDU測量V縮小百分比；對臨床體征每項賦值0～1分，3D-PDU體積參數(shù)每項賦值0～3分。見表1。

表1 IH治療效果的評價標準

將治療后IH消退程度分為4個等級：Ⅰ級，0～1分；Ⅱ級，2～3分且3D-PDU測量V下降11%～20%，基本控制；Ⅲ級，4～5分且3D-PDU測量V下降21%～60%，消退；Ⅳ級， 6～7分且3D-PDU測量V下降≥61%，明顯消退。治療有效率=Ⅱ～Ⅳ級例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，行獨立樣本t檢驗；用中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布的計量資料，行兩樣本秩和檢驗；率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 26例中，19例有效(有效組)，7例無效(無效組)；治療后IH消退程度Ⅰ級7例，Ⅱ級11例，Ⅲ級6例，Ⅳ級2例，總有效率為73.08%(19/26)。比較不同部位IH療效，治療對于頭頸部IH的有效率低于四肢或軀干部(χ2=3.328，P<0.05)，而對深部型與混合型IH有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.078，P>0.05)，見表2。

表2 不同部位/類型IH療效等級分布及治療有效率

2.2 3D-PDU參數(shù)比較 治療3個月后，有效組V、VI和VFI均低于同期無效組(P均<0.05)及該組治療前(P均<0.05)；無效組治療前、后參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表3和圖1。

表3 不同療效IH患兒治療前、后參數(shù)比較

3 討論

IH是嬰幼兒期最常見的血管性腫瘤，主要見于早產(chǎn)兒和女性嬰幼兒。出生后IH隨嬰兒生長而出現(xiàn)快速增生期，可長達5個月，之后是穩(wěn)定期及自然消退期，40%可在7～12歲完全消退[4]。本研究26例IH均因包塊快速生長而就診，其中3月齡以內(nèi)者占53.85%(14/26)、6月齡以內(nèi)者占92.31%(24/26)，且女性患兒居多，與既往流行病學(xué)研究結(jié)論相吻合[5]。

目前針對IH有很多治療方案，如口服普萘洛爾、經(jīng)皮局部注射藥物、類固醇及外科手術(shù)和激光治療等[6]。其中，經(jīng)皮局部注射藥物是通過局部直接給藥方式進行治療，可在最大限度降低藥物的全身不良反應(yīng)的同時保證病灶局部藥物濃度最大化。經(jīng)皮局部注射博來霉素IH的治療有效性已獲得驗證[7]。本研究采用局部注射博來霉素治療IH，總有效率73.08%；對11例頭頸部IH的有效率僅為54.55%，腮腺區(qū)6例IH中，4例治療3個月后仍為Ⅰ級，即治療無效，可能與腮腺區(qū)血管瘤組織內(nèi)血流速度較快、藥物不能再次聚集有關(guān)。

既往臨床一直采用ACHAUER等[8]方法評定療效，即通過觀察表面顏色及其大小變化來評估瘤體消退情況，存在一定主觀性。本研究以改良后的IH治療效果評分標準[9]評估療效。3D-PDU可立體展示血管走行、分支及形態(tài)，且不受聲速與血管夾角方向及血流速度的影響，可于三維空間展示血管，更加客觀真實地反映血供情況[10]；其分析軟件中的參數(shù)VI代表病灶內(nèi)部血管數(shù)量，F(xiàn)I代表掃查時間內(nèi)紅細胞通過量，VFI反映瘤體內(nèi)血管信息和血流信息[11]，綜合上述參數(shù)可定量評估ROI內(nèi)的血流情況，使測量瘤組織體積更加精準，并可通過量化臨床體征彌補臨床評估主觀性強的缺點。本研究治療3個月后有效組瘤組織V、VI及VFI均明顯低于無效組，主要體現(xiàn)在病灶體積減小、病灶內(nèi)血管密度降低及血流強度減弱，與臨床所見瘤體減小、顏色變淺相符合。本研究結(jié)果提示，病灶VI及VFI可作為評價經(jīng)皮注射治療IH效果的指標。

本研究有效組治療后VI和VFI明顯低于治療前，而無效組治療前后VI和VFI無明顯差別，進一步證實經(jīng)皮局部注射博來霉素療前后3D-PDU血流參數(shù)與IH治療敏感性密切相關(guān)，即治療前IH病灶血管密度越高、血流強度越大，其對治療的反應(yīng)性越不確切，療效差的可能性也越大。

綜上所述，三維超聲不僅能通過血管化指數(shù)客觀反映IH內(nèi)部血供狀態(tài)，還能準確測量治療后瘤體體積變化，為量化評估療效提供依據(jù)。