阿奇霉素治療肺炎支原體肺炎的成本-效果分析Δ

王穎慧，李新剛，史大偉，魏田力，楊愛君

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院兒科，北京 100050)

肺炎支原體肺炎是兒童最常見的呼吸系統感染性疾病，具有傳染性，且易復發或遷延不愈，肺炎支原體無細胞壁結構，目前臨床治療肺炎支原體感染，主要選擇大環內酯類抗菌藥物[1]。對于8歲以上的肺炎支原體肺炎患者，鹽酸米諾環素可作為輔助治療藥物[2]。本研究旨在探討阿奇霉素序貫療法與阿奇霉素-米諾環素轉換療法的經濟性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性選取2016年8月至2018年12月于我院兒科病房住院治療的肺炎支原體肺炎患兒322例，年齡8～14歲。納入標準：均符合肺炎支原體肺炎的診斷標準[3]，即發熱，咳嗽，胸部X線檢查可見斑片狀影，白細胞計數大多正?；蛏陨?，肺炎支原體免疫球蛋白M抗體滴度>1∶ 160；入院前未使用過阿奇霉素或紅霉素等大環內酯類抗菌藥物。排除標準：對大環內酯類抗菌藥物過敏或肝腎功能異常者。根據治療方案分為A組(阿奇霉素序貫治療)160例和B組(阿奇霉素-米諾環素轉換療法)162例。A組患兒中，男性86例，女性74例；平均年齡(11.2±1.60)歲。B組患兒中，男性80例，女性82例；平均年齡(10.3±1.56)歲。

1.2 方法

兩組患兒均靜脈滴注阿奇霉素(規格：0.5 g)10 mg/(kg·d)，1日1次，連用5 d。然后，B組患兒轉換為口服米諾環素膠囊(規格：50 mg)2～4 mg/(kg·d)，分2次服用；A組患兒序貫給予阿奇霉素干混懸劑(規格：100 mg)10 mg/(kg·d)，1日1次，口服。兩組患兒均持續用藥至發熱癥狀消失1～2 d，根據病情對癥處理，包括止咳化痰、降溫退熱和糾正水、電解質紊亂等。以1個療程結束時為時間節點，收集患兒生物學資料、治療相關成本、治愈率、好轉率及無效率。采用決策樹模型對以上兩組治療方法進行成本-效果分析。

1.3 觀察指標

觀察兩組患兒的臨床癥狀好轉時間、住院時間及不良反應發生情況，并進行決策樹分析。

1.4 療效評定標準

根據抗菌藥物療效評定標準[4]，治愈：臨床癥狀、體征均消失，胸部正位X線檢查提示炎癥吸收；好轉：臨床癥狀消失或好轉，肺部體征減輕，胸部正位X線檢查提示炎癥未全吸收；無效：用藥治療5 d，病情無改善或加重，有撤藥或換藥指征?？傆行?(治愈病例數+好轉病例數)/總病例數×100%。

1.5 成本評估

成本包括直接成本和間接成本。本研究依據現實條件，目前只考慮直接成本，即藥費、化驗費、檢查費、治療費、床位費及護理費和其他費用。納入患兒均為北京醫?；純海鶠獒t保報銷后費用。

1.6 決策樹分析方法

藥物在不同的治療階段，有不同的治療效果、成本，因此，構建決策樹進行藥物成本-效果計算。通過決策樹軟件TreeAge 2008，計算出不同藥物治療的結果；評估藥物成本，選擇最佳方案[5]。

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 臨床癥狀比較

A組患兒入院后咳嗽好轉時間、入院后發熱好轉時間、入院后肺部體征好轉時間和平均住院時間明顯長于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床癥狀比較Tab 1 Comparison of clinical symptoms between two

2.2 臨床療效比較

A組、B組患兒的總有效率分別為89.4%(143/160)、92.6%(150/162)，兩組的差異無統計學意義(P=0.529)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]Tab 2 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases (%)]

2.3 決策樹分析

決策樹路徑見圖1。A組、B組患兒的平均費用分別為3 830、3 550元；A組患兒的最小費用為3 700元，最大費用為4 210元；B組患兒的最小費用為3 390元，最大費用為4 190元；A組患兒的期待成本為3 834.47元，B組為3 646.67元，對比可見B組患兒的費用稍低于A組，且總有效率和治愈率均高于A組，見表3。

圖1 決策樹路徑Fig 1 Decision tree path

表3 決策樹結果Tab 3 Decision tree results

2.4 成本組成比較

A組與B組患兒的平均成本、檢驗(查)費、藥費和其他費用比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者成本組成比較(元)Tab 4 Comparison of cost ingredients between two groups (yuan)

2.5 不良反應

兩組患兒在治療過程中均未發現明顯不良反應，如消化道癥狀、肝功能異常和皮疹等。

3 討論

本研究回顧性選取了322例8歲以上肺炎支原體肺炎患兒，其中阿奇霉素序貫療法組160例、阿奇霉素-鹽酸米諾環素轉換療法組162例，兩組患兒治療后的發熱持續時間、咳嗽好轉時間、住院時間和肺部體征好轉時間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，阿奇霉素-米諾環素轉換療法可有效縮短病程。兩組患兒的治愈率分別為25.0%、28.4%，通過χ2檢驗，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患兒的總有效率分別為89.4%、92.6%，通過χ2檢驗，差異無統計學意義(P>0.05)，表示兩組方案療效相近，均為治療肺炎支原體肺炎的有效方案。

采用決策樹對兩組方案進行成本分析，本研究收集的成本均為直接成本，不包括間接成本，本研究納入的患兒均為北京市“一老一小”保險患兒，治療成本均為報銷后的家長付出成本。阿奇霉素序貫療法的成本為3 834.47元，阿奇霉素-鹽酸米諾環素轉換療法的成本為3 646.67元；阿奇霉素序貫療法的藥費比例高，檢查費比例低，阿奇霉素-鹽酸米諾環素轉換療法的藥費比例低，檢查費比例高，與監測米諾環素藥品不良反應有關；且兩組方案在本回顧性研究中均未出現明顯不良反應，均未發現肝功能異常、消化道刺激和皮疹等不良反應，應用較安全。阿奇霉素序貫療法的成本略高于阿奇霉素-鹽酸米諾環素轉換療法，但差異無統計學意義(P>0.05)，與口服藥成本更低、米諾環素可縮短住院時間等有關。

鹽酸米諾環素口服吸收快，生物利用度高，口服吸收率高，與靜脈給藥的血藥濃度相近。其抗菌活性為四環素的3～4倍，抗菌活性較強，對耐四環素菌株的抗菌作用良好，對多種其他病原如支原體、衣原體、革蘭陰性菌或革蘭陽性菌等均有較高的抑制作用。鹽酸米諾環素口服2～3 h達到血藥濃度峰值，半衰期較長，約14～18 h，有效治療時間可維持12 h以上。鹽酸米諾環素的組織滲透性高，在扁桃體、肺部、肝膽、中樞神經系統、淚液及痰液中均能達到有效濃度。米諾環素可引起8歲以下兒童牙齒變色、牙釉質發育障礙和骨骼畸形等，因此不能用于8歲以下患兒，可作為8歲以上肺炎支原體肺炎大環內酯類抗菌藥物治療效果不佳患兒的選擇[6]。同時，也有關于8歲以下兒童使用鹽酸米諾環素的臨床個案報道，鹽酸米諾環素治療8歲以下難治性肺炎支原體肺炎患兒的療效尚可[7]。

目前，兒童肺炎支原體肺炎的一線治療主要為應用大環內酯類抗菌藥物，關于兒童肺炎支原體肺炎的成本研究中，阿奇霉素、克拉霉素和紅霉素相關成本研究較多，均提示阿奇霉素的經濟性優于克拉霉素及紅霉素[8-14]。大環內酯類抗菌藥物長期、廣泛應用，會導致耐藥菌株產生，部分患兒治療效果欠佳。對于應用大環內酯類抗菌藥物耐藥或治療效果欠佳的8歲以上肺炎支原體肺炎患兒，多選擇鹽酸米諾環素治療[15]。關于鹽酸米諾環素治療肺炎支原體肺炎的臨床研究結果表明，該藥的安全性尚可，療效顯著[16-20]。

齊建光等[21]對鹽酸米諾環素治療肺炎支原體肺炎的研究結果表明，鹽酸米諾環素對肝功能有影響，應注意監測肝功能。鹽酸米諾環素對重癥肺炎支原體肺炎的治療效果欠佳，對非重癥肺炎支原體肺炎的療效尚可。本研究回顧性選取的322例肺炎支原體肺炎患兒均非重癥肺炎。本研究受樣本量及回顧性研究的影響，沒有對重癥肺炎支原體肺炎進行研究。

此外，降低治療成本的方法很多，包括：(1)減少用藥成本，如降低藥物費用、縮短用藥時間等；(2)選擇患兒臨床依從性較高的藥物，如口服給藥、選擇用藥頻率低的藥物、選擇半衰期長的藥物、選擇口感好的藥物和聯合用藥等，患兒依從性高，提高家長和患兒的配合度，可增加有效服藥，從而盡可能縮短病程，降低成本。

4 結論

對于8歲以上的肺炎支原體肺炎患兒，阿奇霉素序貫療法與阿奇霉素-米諾環素替換治療的效果相當；阿奇霉素-米諾環素替換治療的成本偏低，但與阿奇霉素序貫療法的差異無統計學意義(P>0.05)；阿奇霉素-米諾環素替換治療可有效縮短病程，在臨床治療中，可考慮應用阿奇霉素-米諾環素替換治療肺炎支原體肺炎。患兒治療過程中需要個體化治療。患兒病情及對藥物的個體反應不同，抗菌藥物敏感性不同，耐藥性不一致，依從性不一致，從而療效不同，影響治療成本。本研究選擇住院患兒進行回顧性分析，且其所患疾病均為單一的肺炎支原體肺炎，無難治性或重癥肺炎支原體肺炎，為本研究的不足之處。故在將本研究結果更廣泛地推廣于兒童藥物成本-效果研究時，結果可能不盡相同。

臨床治療過程中，需要考慮多方面因素的影響，兒科醫師面臨的挑戰尤甚，存在著治療依從性欠佳、家長情緒不穩定性制約等影響。應根據臨床實際情況，合理安排各種資源，并與家長做好溝通，有效避免各種無效治療的產生。藥物經濟學中的成本-效果分析，可指導優化一定的治療方案，減少一部分治療成本，指導合理用藥。