耳鳴耳聾，孰先孰后？

■孫 珊

耳鳴是最常見的聽覺障礙性疾病之一，即外界沒有相應(yīng)的聲源而人耳或顱內(nèi)感受到了聲音，大多數(shù)人都有或曾經(jīng)有過耳鳴的體會(huì)。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，以耳鳴為主訴就診的患者占耳科就診總?cè)藬?shù)的20%，常見的耳鳴聲有蟬鳴聲、鈴聲、吱吱聲、嗡嗡聲等。常言道“久鳴必聾”“十鳴九聾”，那么，耳鳴和耳聾之間到底有什么關(guān)系呢？耳鳴時(shí)間長了真的會(huì)導(dǎo)致耳聾嗎？

在回答耳鳴和耳聾相互關(guān)系這個(gè)問題前，先來解析一下與聲音和言語有關(guān)的基本知識(shí)。

1 正常的聽力與范圍

人們能否聽到聲音，不僅取決于聽覺系統(tǒng)是否健全，還取決于聲音的頻率和強(qiáng)度。 頻率指的是物體每秒振動(dòng)的次數(shù)。物體每秒振動(dòng)1 次，它的頻率就是一赫茲，符號(hào)是Hz。 一般來說，物體振動(dòng)越快，頻率越高，人耳感受的音調(diào)也越低。 人耳可感受的聲音頻率范圍在16～20 000 Hz 之間，大于20 000 Hz 的聲音是超聲，低于16 Hz的聲音是次聲，人耳是感受不到超聲波和次聲波的。

聲強(qiáng)指的是物體振動(dòng)時(shí)所產(chǎn)生的聲音能量或聲波壓力。 在人耳聽到聲音的頻率范圍內(nèi)，聲能或聲壓越大，人主觀感覺到的聲音強(qiáng)度也就越大。在實(shí)際應(yīng)用中，表示聲壓級(jí)（SPL）的單位是分貝。在聽力測試中，專家們將聲壓級(jí)轉(zhuǎn)換成了聽力級(jí)， 即選一組健康青年正常耳， 所聽到各頻率（125、250、500、1 000、2 000、4 000、8 000 Hz）最小聲音的平均值，在聽力圖表上分別定為0dB 聽力級(jí)（HL），也就是正常聽力者，但正常人的聽力也可波動(dòng)在-l0 dB 至15 dB 之間。臨床上一般用電測聽（也叫純音測聽）來檢測患者的聽閾。如圖1 所示，電測聽結(jié)果顯示的正常人的聽閾。

圖1 患者聽力檢測

在人耳能感受到的頻率范圍內(nèi)，對(duì)頻率在1 000～4 000 Hz 的聲音最敏感，而人類的言語頻率（人們正常的說話頻率）主要在500～3 000 Hz 之間。 據(jù)測定，大多數(shù)漢語語音頻率在500～3 000 Hz，聲強(qiáng)在10～50 dB 之間的區(qū)域內(nèi)。

如果正常聽力在500～3 000 Hz 范圍內(nèi)，人們之間的日常交流并不會(huì)受到影響，因此言語頻段范圍之外的聽力損失不易為人們所察覺。 例如，常見的噪聲性耳聾臨床表現(xiàn)為雙耳對(duì)稱的聽力損失，常伴有耳鳴，其最初表現(xiàn)為較高頻段（3 000～6 000 Hz）的感音性聽力損失，在純音聽力圖上大多在4 kHz 處出現(xiàn)明顯的切跡，也就是說和其他頻率相比，4 kHz 處的聽力損傷程度最為嚴(yán)重。 隨著時(shí)間的推移，聽力損失可逐步向低頻段發(fā)展。

圖2 典型的噪聲性聽力損失早期純音測聽圖

2 耳鳴導(dǎo)致耳聾嗎？

那么，真如人們所說，耳鳴和耳聾是因果關(guān)系嗎？ 與聽覺通路疾患伴發(fā)的耳鳴，與耳聾的關(guān)系相對(duì)密切，但耳鳴和耳聾并不是因果關(guān)系，而是聽覺通路受損后出現(xiàn)的兩個(gè)癥狀。 通俗的說，耳聾是聽不到實(shí)際存在的聲音，而耳鳴是聽到了實(shí)際不存在的聲音，比如長時(shí)間接觸爆震聲、噪聲，過度使用耳機(jī)導(dǎo)致的耳鳴和耳聾，這是因?yàn)槟承╊l段的聽力受損后引起神經(jīng)系統(tǒng)代償所導(dǎo)致的。 很多耳鳴的發(fā)生是由言語頻段外的聽力損失引起的，也就是說其實(shí)是聽力損失在前，耳鳴在后。 筆者曾經(jīng)統(tǒng)計(jì)過耳鳴患者的高頻和超高頻的聽力損失情況，發(fā)現(xiàn)80%以上所謂聽力正常的耳鳴患者都存在高頻和超高頻的聽力損失。 不過，由于耳鳴常常表現(xiàn)明顯，而一些耳聾征兆在初期很難被人察覺，所以給患者造成一種耳鳴在前、耳聾在后的假象，或出現(xiàn)耳鳴導(dǎo)致耳聾的錯(cuò)覺。

除了與聽力或者耳部疾病有關(guān)的耳鳴與耳聾有關(guān)外，還有些耳鳴與耳聾并無必然聯(lián)系，如高血壓、貧血、糖尿病等全身疾病引起的耳鳴，盡管患者長年累月受到耳鳴的困擾，聽力卻能保持正常或穩(wěn)定。 此外，還有一些耳鳴甚至和身體的疾病無關(guān)，而是受生活習(xí)慣、意外刺激等影響而產(chǎn)生的。 如過度疲勞、睡眠不足、情緒過于緊張都有可能導(dǎo)致耳鳴的發(fā)生。

總的來說，耳鳴和耳聾之間并不是因果關(guān)系，如果是聽覺系統(tǒng)相關(guān)疾病引發(fā)的耳鳴，則可以作為耳聾的一個(gè)預(yù)警癥狀。

3 耳鳴的聲治療

大部分情況下耳鳴是不需要治療的。 很多人在極端安靜的環(huán)境下都會(huì)感受到“耳鳴”，但這與醫(yī)學(xué)上診治的耳鳴不同，它是人體內(nèi)生理性噪聲或神經(jīng)系統(tǒng)基本活動(dòng)的反映，通常不會(huì)給人們帶來任何不良感受。 這種耳鳴稱為代償性耳鳴。 只有那種耳鳴較重，又有耳部進(jìn)行性器質(zhì)性病變，或耳鳴雖較輕，但有明顯的精神因素，則耳鳴會(huì)給患者造成嚴(yán)重干擾，并成為需要治療的主癥，這種耳鳴則稱為失代償性耳鳴，需要接受治療。 但目前并沒有任何藥物或治療方式被公認(rèn)為可以安全、有效地治愈耳鳴。 因此，對(duì)于耳鳴治療的方法就是：使耳鳴不再引人注意、使人煩惱，不再干擾患者的生活。 耳鳴是一種聲音，可以通過產(chǎn)生其他的聲音來減輕它對(duì)患者所造成的煩擾，也就是：“fight sound with sound”。 這就是耳鳴的聲音療法。

一般來說，應(yīng)用聲音來治療耳鳴，有兩種最基本的途徑，一種途徑是制造背景聲音，減弱患者聽覺中樞對(duì)耳鳴聲音的分辨和感知，從而降低耳鳴對(duì)患者所造成的煩擾。 另一種途徑是應(yīng)用能吸引注意力的聲音來分散患者對(duì)自己耳鳴聲的關(guān)注，從而減少對(duì)它的感知。 常見的聲治療方法主要包括掩蔽治療和習(xí)服治療。

掩蔽治療可以理解為用一種聲音掩蔽另一種聲音，或者說是用一種難聽的聲音去治療另一種難聽的聲音，這種方法其實(shí)并沒有消除或者降低耳鳴聲本身，而只是減弱了患者對(duì)它的感知。 在掩蔽聲停止之后，耳鳴聲通常又會(huì)恢復(fù)到掩蔽治療前的狀態(tài)（但對(duì)某些病人有殘余抑制效應(yīng)，即在掩蔽聲停止后，耳鳴聲音會(huì)出現(xiàn)一段時(shí)間的消失或減弱）。 而習(xí)服療法是運(yùn)用聲音來幫助患者形成對(duì)耳鳴的長期適應(yīng)。 適應(yīng)訓(xùn)練所運(yùn)用的聲音不需要將耳鳴聲完全或部分掩蔽，不需要某種特定的聲音，任何安全的聲音都可以用作背景聲音來進(jìn)行治療。 因此，雖然兩者都是采用聲音治療耳鳴，但兩者的聲治療是不同的（見表1）。

表1 掩蔽治療和可服治療區(qū)別

4 復(fù)旦耳鳴RS 治療耳鳴

基于聲治療的基本原理， 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院聽覺醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)開發(fā)了免費(fèi)手機(jī)端聲治療App——復(fù)旦耳鳴RS（該項(xiàng)目獲得了2019 年上海市技術(shù)發(fā)明一等獎(jiǎng)），通過側(cè)抑制效應(yīng)，聯(lián)合增強(qiáng)耳鳴頻率周圍區(qū)域強(qiáng)度而達(dá)到疊加抑制耳鳴頻率信號(hào)的作用，通俗的說就是根據(jù)患者耳鳴頻率定制個(gè)性化治療聲，長時(shí)間聆聽能夠減輕耳鳴甚至讓耳鳴消失。 前面部分也介紹了掩蔽治療和習(xí)服治療兩種方法，這些常見的耳鳴治療聲大多枯燥難聽，怕是會(huì)讓耳鳴患者更加煩躁，而復(fù)旦耳鳴RS 特別地將耳鳴治療聲編制到舒緩悅耳的音樂中，在聽改制過后的音樂過程中不僅能有效減輕耳鳴，同時(shí)能緩解因耳鳴所致的煩躁、焦慮、抑郁、失眠等問題。

為了達(dá)到滿意的療效，在聽特制音樂治療耳鳴時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：第一，將注意力從耳鳴上分散轉(zhuǎn)移，可以借助工作、娛樂、休閑、冥想等方法。 第二，因?yàn)槎Q多由聽力下降引起，因此要注意聽力防護(hù)，比如在機(jī)場、建筑工地、工廠等嘈雜環(huán)境中工作的人員可以戴降噪耳機(jī)，射擊、爆破等強(qiáng)聲環(huán)境也要注意保護(hù)聽力。 而酒吧、迪廳、KTV 等娛樂場所盡可能不去，避免長時(shí)間戴耳機(jī)。 第三，改善睡眠。 此外，心理咨詢教育一直是耳鳴治療的重要組成部分， 因此保持良好的醫(yī)患溝通， 堅(jiān)持定期隨訪評(píng)估將能充分保證耳鳴中樞協(xié)調(diào)重置音樂的治療效果，真正解決患者因耳鳴而遭受的痛苦。

利用復(fù)旦耳鳴RS 定制耳鳴治療聲的過程簡單，主要包括以下步驟：

①根據(jù)提示，選擇耳鳴病程、部位、聲音性質(zhì)等；

②在APP 提供的參考聲音中，選出與自己耳鳴最接近的聲音；

③對(duì)自己的耳鳴響度進(jìn)行主觀打分；

④生成專屬于自己的聲治療方案，可下載或在線聆聽；

⑤根據(jù)提示堅(jiān)持聲治療，推薦每日聆聽總時(shí)間大于2 小時(shí)，建議外放；

⑥建議使用助眠功能，在睡覺之前定時(shí)半小時(shí)或一小時(shí)關(guān)閉；

⑦想知道治療效果如何？ 推薦自主填寫耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)估問卷量表，系統(tǒng)會(huì)記錄每次評(píng)估結(jié)果便于治療前后比對(duì)。