鼻內鏡下腺樣體切除聯合鼓膜置管治療對分泌性中耳炎患兒炎性反應及免疫功能的影響

巴曉梅，張肖林，王延飛，陳 軍

（濱州醫學院附屬醫院耳鼻喉科，山東濱州 256600）

分泌性中耳炎是一種中耳非化膿性炎癥類疾病，其主要特征為傳導性耳聾、中耳鼓室積液及聽力下降。臨床認為，分泌性中耳炎是由感冒遷延不愈、鼻竇炎等疾病誘發，從而使得咽鼓管功能產生障礙，進而使中耳內形成負壓、周圍血管向中耳腔產生漏出液[1]。該病主要患病人群為兒童，兒童與成年人相比，其抵抗力更差，且咽鼓管較成年人更短、平、寬。分泌性中耳炎會導致兒童鼓膜生理解剖改變，聽力下降，嚴重者會引發腦膜炎、血栓性靜脈炎等并發癥，甚至有一定致命風險，因此及時治療尤為重要。有研究顯示，兒童分泌性中耳炎發病率呈增加趨勢，尋找安全、有效的治療該病的方法成為研究熱點[2]。鼓膜置管術是治療分泌性中耳炎常用手段，但存在恢復時間慢、易脫管，且單一使用療效不佳的缺點[3]。有研究發現，腺樣體肥大也是誘發分泌性中耳炎原因之一，故鼻內鏡下腺樣體切除可成為該病治療方案，且此術可在直視下操作，可避免對咽鼓管咽口的損傷[4]。基于此，本研究旨在探討鼻內鏡下腺樣體切除聯合鼓膜置管治療對分泌性中耳炎患兒臨床療效、炎癥因子及免疫功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2020年3月濱州醫學院附屬醫院收治的126例分泌性中耳炎患兒作為研究對象，按照隨機數字法分為研究組和對照組，各63例。研究組中男患兒34例，女患兒29例；年齡2~13歲，平均年齡（6.25±0.81）歲；病程4~18個月，平均病程（9.97±0.96）個月；參照《分泌性中耳炎臨床應用指南（2004 版修訂）》[5]對患兒病情進行分期，其中：Ⅰ度12例，Ⅱ度36例，Ⅲ度15例。對照組中男患兒37例，女患兒26例；年齡2~12歲，平均年齡（5.97±0.73）歲；病程5~18個月，平均病程（10.16±1.03）個月；分期：Ⅰ度11例，Ⅱ度34例，Ⅲ度18例。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經濱州醫學院附屬醫院醫學倫理委員會批準，患兒法定監護人對研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①均符合《分泌性中耳炎臨床應用指南（2004版修訂）》[5]中分泌性中耳炎的診斷標準，且經鼓氣電耳鏡檢測、聲導抗等檢查確診；②臨床資料完整。排除標準：①合并遺傳性疾病者；②合并其他并發癥者；③存在交流障礙者。

1.2 治療方法 對照組患兒行鼓膜置管術。給予患兒全身麻醉或局部麻醉，完成后，采用耳鏡（上海朗逸醫療器械有限公司，型號： EJ-IIB型）暴露鼓膜，可看見鼓膜內有積液。采用耳內刀在鼓膜拉傷部位作一個小切口，將中耳腔內的液體完全吸出，使用導尿裝置將管子放置中耳腔內。如管口有分泌物，需將分泌物或血液吸出完成導尿。研究組患兒行鼻內鏡下腺樣體切除聯合鼓膜置管術。首先采用鼻內鏡（佛山市軒科醫療科技有限公司，型號：7230AA）下腺樣體切除術，給予患兒氣管插管靜脈復合全身麻醉，進行鼻腔沖洗。完成后采用吸引器（北京若水合科技有限公司，型號：wi8411）將鼻腔分泌物吸出，應用鼻腔鏡（江蘇泰德醫藥有限公司，型號：20162140003）放置鼻腔內，直視操作下采用彎電動切割器（寧波維爾凱迪醫療器械有限公司，型號：20182220148）將腺樣體切除，經口咽從下向上直至遞到鼻咽頂部。手術完成后止血，如有出血可采用雙擊電凝進行止血。然后使用鼓膜置管術，操作過程與對照組一致。治療后3 d內為預防感染發生可使用常規抗生素，治療后3個月拔除鼓膜通氣管。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患兒臨床療效。6月齡至2.5歲的患兒采用視覺強度化測聽法(VRA)進行聽力測試。2.5歲至6歲的患兒，采用游戲測聽法(PA)測試聽閾。6歲以上患兒采用聲阻抗-導納測試法確認聽力恢復程度。痊愈：患兒接受治療后完全愈合，鼓膜穿刺無液體產生，聽力完全恢復；顯效：患兒接受治療后耳悶現象、鼓膜動度進一步恢復，聽力改善；進步：患兒接受治療后耳悶現象、鼓膜動度稍微改善，但鼓膜穿刺仍有液體產生；無效：治療后，患兒聽力無好轉，且持續下降[6]。總有效率=（痊愈+顯效）例數/總例數×100%。②比較兩組患兒治療前后炎癥因子水平變化。分別于治療前后抽取患兒肘靜脈血3 mL，采用離心機（長沙英泰儀器有限公司，型號：TGL20MC）以3 000 r/min轉速離心15 min，取上清液，并放置-40 ℃冰箱冷藏待檢。采用酶聯免疫吸附（ELISA）法檢測血清C反應蛋白（CRP）、白細胞介素（IL）-2（IL-2）、IL-10水平。③比較兩組患兒治療前后免疫功能。分別于治療前后抽取患兒外周血5 mL，采用流式細胞檢測儀器（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：BriCyte E6），使用流式細胞技術檢測患兒的CD8+百分比、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值，嚴格按照說明書進行操作；正常范圍值：CD8+百分比為15%~44%，CD4+百分比為27%~51%，CD4+/CD8+：0.71~2.87。④比較兩組患兒治療前后生活質量。應用中耳炎兒童生活質量問卷（OM-6）[7]評估標準，包括軀體病痛、聽力損失、言語障礙、情感障礙、活動限制和家長擔憂，評分越低，說明生活質量越好。⑤比較兩組患兒并發癥發生率、復發率。并發癥包括中耳感染、聽力減退、鼓室硬化癥等，隨訪1年統計復發率。

1.4 統計學分析 采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床療效比較 研究組患兒治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患兒治療前后炎癥因子水平比較 治療后，兩組患兒CRP、IL-2、IL-10水平低于治療前，研究組患兒CRP、IL-10水平低于對照組，IL-2水平高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒治療前后炎癥因子水平比較（ng/L，）

表2 兩組患兒治療前后炎癥因子水平比較（ng/L，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。CRP：C反應蛋白；IL-2：白細胞介素-2；IL-10：白細胞介素-10。

組別 例數 CRP IL-2 IL-10治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 63 19.12±3.19 7.28±1.27* 42.18±5.19 35.29±3.63* 1.88±0.81 1.17±0.14*對照組 63 18.76±3.17 9.67±2.82* 43.26±5.27 30.53±2.78* 2.09±0.86 1.56±0.54*t值 0.635 6.133 1.158 8.263 1.410 5.549 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患兒治療前后免疫功能比較 治療后，兩組患兒CD8+百分比均降低，CD4+百分比、CD4+/CD8+比值均升高，且研究組患兒CD8+百分比低于對照組，CD4+百分比、CD4+/CD8+比值均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒治療前后免疫功能比較（）

表3 兩組患兒治療前后免疫功能比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數 CD8+(%) CD4+(%) CD4+/CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 63 32.69±4.07 24.83±2.18* 32.94±3.33 45.63±4.86* 1.14±0.13 1.97±0.86*對照組 63 33.29±4.12 30.76±3.53* 33.89±3.41 41.19±4.27* 1.18±0.19 1.33±0.16*t值 0.822 11.344 1.582 5.447 1.379 5.807 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患兒治療前后OM-6評分比較 治療后兩組患兒在軀體病痛、聽力損失、言語障礙、情感障礙、活動限制和家長擔憂等方面的OM-6評分均低于治療前，且研究組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒治療前后OM-6評分比較（分，）

表4 兩組患兒治療前后OM-6評分比較（分，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。OM-6：中耳炎兒童生活質量問卷。

組別 例數 軀體病痛 聽力損失 言語障礙治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 63 3.17±1.54 1.42±0.56* 3.06±1.46 1.26±0.48* 0.51±0.25 0.06±0.01*對照組 63 3.67±1.65 2.52±1.15* 3.46±1.59 2.73±1.08* 0.59±0.26 0.29±0.11*t值 1.758 6.825 1.470 9.872 1.760 16.527 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數 情感障礙 活動限制 家長擔憂治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 63 3.43±1.52 1.43±0.83* 1.53±0.86 0.58±0.18* 3.76±1.36 1.37±0.52*對照組 63 3.96±1.62 2.67±1.02* 1.68±0.93 1.07±0.59* 3.99±1.47 2.43±1.01*t值 1.893 7.484 0.939 6.305 0.911 7.406 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患兒術后并發癥發生情況比較 對照組患兒：中耳感染發生1例，聽力減退發生1例，鼓室硬化癥2例，并發癥總發生率為4例（6.35%），復發率7例（14.58%）；研究組患兒：中耳感染發生1例，聽力減退發生0例，鼓室硬化癥1例，并發癥總發生率為2例（3.17%），復發率1例（1.72%）。兩組患兒并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.700，P=0.402）；研究組復發率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.805，P=0.028）。

3 討論

中耳作為一個獨立的免疫防御系統，在兒童時期該系統尚未發育成熟，故分泌性中耳炎是兒童常見疾病之一。分泌性中耳炎治療原則為改善患兒咽鼓管功能、免疫功能及切除腺樣體[8]。分泌性中耳炎具有一定治愈性，但只限于小部分人群，且該病如致病因素未消除，會頻繁發作。

目前該病治療主要分為藥物治療和手術治療，但是單純的藥物治療難以通過抗菌、排膿實現穿孔的愈合，難以根治中耳炎，故多行手術治療。其中鼓膜置管術因易清除鼓室和咽鼓管鼓口病變組織，停止流膿，從而達到干耳的目的，成為該病常用手段，但其缺點無法達到清除病灶的目的，復發率極高[9]。有研究提出，腺樣體肥大也是引發分泌性中耳炎原因，可利用鼻內鏡下腺樣體切除聯合鼓膜置管治療該病[10]。本研究中研究組患兒應用鼻內鏡下腺樣體切除聯合鼓膜置管，發現研究組患兒臨床療效高于對照組，且復發率低于對照組，說明兩者聯合臨床療效優于單一應用鼓膜置管術，降低復發率。推測原因是鼻內鏡下腺樣體通過直觀操作，可直接觀察到其病變部位和解剖結構，方便及時切除腺樣體，且通過改善鼓咽關機械性壓迫可彌補鼓膜置管術缺點。另一方面，有學者認為，腺樣體肥大會對咽鼓管口造成堵塞、感染，從而引發炎癥[11]。炎癥因子是炎癥反應的主要介質，在體內的炎癥反應中起著關鍵作用[12]。CRP是反映各種感染性疾病和非感染性疾病的敏感性指標，其水平上升意味著治療后感染率增加；IL-2作為臨床常見的免疫調節劑，通過誘導細胞毒性T細胞增殖，有利于維持細胞的正常運轉；IL-10是一種參與炎癥和免疫抑制的細胞因子，在人體免疫介導中發揮重要作用[13]。本研究中研究組患兒CRP、IL-10水平低于對照組，IL-2水平高于對照組，說明鼻內鏡下腺樣體切除聯合鼓膜置管術未對機體造成創傷，有利于改善炎癥反應。分析原因如下，在內鏡輔助下，腺樣體切除術可擴大手術視野，有利于鼓管圓枕和鼻孔周圍的腺樣體被完全去除，有效去除細菌、病毒等物質，從而減少炎癥介質的釋放，減弱局部炎癥反應，保護患者咽鼓管、咽口等組織。同時，免疫功能減低也是分泌性中耳炎的原因之一，T淋巴細胞亞群作為判斷細胞免疫功能的重要指標之一，其表達水平失衡也提示著機體免疫功能處于混亂狀態[14]。其中CD4+作為免疫系統的主要細胞，中耳受到一定侵襲時，該細胞水平下降；CD8+可扼制B淋巴細胞和抗體產生，如機體免疫功能處于失衡狀態，CD8＋表現為異常升高[15]。本研究研究組患兒CD8+百分比低于對照組，CD4+百分比、CD4+/CD8+比值高于對照組，說明鼻內鏡下腺樣體切除聯合鼓膜置管術可改善中耳免疫系統，調節免疫反應，可能是因為兩者聯合既快速有效清楚鼓室積液、咽鼓管圓枕邊腺樣體，同時手術過程中未對咽鼓管造成損傷，維持了咽鼓管功能。

綜上，鼻內鏡下腺樣體切除聯合鼓膜置管治療對分泌性中耳炎患兒臨床療效顯著，有利于改善其炎癥因子及免疫功能，且復發率低。