集束化循證實踐策略干預對脊柱骨折伴脊髓損傷患者術后呼吸道管理及感染防控效果的影響

歐陽兆書，李永斌，唐世斌，黃衛華，唐 泓，吳環宇

（1.湘南學院臨床學院，湖南郴州 423099；2.湖南郴州骨科醫院脊柱外科，湖南郴州 423000）

單純脊柱骨折患者的臨床癥狀往往無明顯特征，僅需臥床休息或在床上進行腰部拉伸活動。而脊柱骨折伴脊髓損傷需依靠手術進行治療，以確保在短時間內解除壓迫，恢復椎管容積，給予脊髓最大空間進行恢復，患者因術后需要長期臥床休息，易引發一系列并發癥，如下肢深靜脈血栓形成、肺部感染、墜積性肺炎、褥瘡、膽囊結石等[1]。因此，除進行手術治療外，制定系統的護理程序，重視患者心理、預防并發癥和提高康復期功能是保障治療效果的前提條件[2]。然而傳統的護理方案，雖重視并發癥的防護，但由于方法簡單、內容單一，易忽略患者呼吸道管理、感染防控[3]。有研究提出，集束化循證實踐策略在重癥頸段脊髓損傷患者中，發現該護理可降低患者呼吸道相關并發癥，促進患者康復[4]。基于此，本研究旨在分析集束化循證實踐策略干預脊柱骨折伴脊髓損傷患者對其術后呼吸道管理及感染防控效果的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2021年6月湖南郴州骨科醫院收治的手術治療后108例脊柱骨折伴脊髓損傷患者為研究對象進行回顧性分析，根據治療方法的不同分為觀察組和對照組，各54例。觀察組患者中男性33例，女性21例；年齡32~66歲，平均年齡（52.24±3.91）歲；致病原因：重力打壓31例，車禍14例，高處跌落9例；脊髓損傷等級：A級24例，B級14例，C級10例，D級6例。對照組患者中男性32例，女性22例；年齡32~65歲，平均年齡（51.72±3.85）歲；致病原因：重力打壓29例，車禍13例，高處跌落12例；脊髓損傷等級：A級22例，B級14例，C級11例，D級7例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經湖南郴州骨科醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合《外科學（第8版）》[5]中脊柱骨折伴脊髓損傷和分級標準，且經影像學檢查確診；②臨床資料完整。排除標準：①合并遺傳性疾病者；②合并其他器官并發癥者；③存在交流障礙。

1.2 干預方法 對照組：給予患者常規護理干預，具體措施為，保持病房通風狀態，室內溫度為22 ℃，濕度為60%；需要經常翻身拍背，且翻身時要確保整個身體一起翻動，防止引起再次損傷；對于留置尿管的患者需積極進行更換尿管或膀胱沖洗；加強呼吸道濕化操作，嚴格遵守醫囑給予患者吸痰操作，同時確保呼吸機正常工作。觀察組：給予患者集束化循證實踐策略干預。建立集束化循證干預小組，主要包括：骨科、ICU、感染科、普通外科、神經外科各3名護士，共同商討并制定訓練內容；通過查閱文獻，參照國內外臨床指南意見，制定最終的集束化循環干預措施，以護士長為代表，總結并進行專業評估。集束化循環干預措施準備工作：開始實施前，需對小組成員進行專業培訓，規定在實施過程中嚴格按照統一的操作進行；同時護士長需控制實施過程，采用“是”或“否”評價每個單元在規定時間范圍的情況，根據患者具體病情調整護理方案。集束化循環干預具體措施如下，①洗手制度：在治療車和患者床邊護理操作開始前放置速干手消毒劑，護理人員操作開始前，需嚴格按照7步洗手法，認真揉搓雙手至少15 s，避免交叉感染，切斷感染源。②呼吸機管路管理：更換呼吸機管路至少1次/周，集水杯安裝在環路最底部，冷凝水至少4 h傾倒一次。同時更換濕化罐1次/周，并更換濕化罐無菌蒸餾水1次/周，倒掉殘留液體。③按需吸痰：如無法進行有效的自發性咳嗽、出現急性呼吸窘迫的癥狀、懷疑吸入胃或上呼吸道分泌物等均需進行吸痰，需獲得痰標本，排除或識別肺炎或其他肺部感染或痰細胞學檢查。④氣道濕化：護理人員應用注射器吸取0.45%生理鹽水50 mL左右，與輸液延長管相連接頭皮針，注射器放置微量泵，將針頭部分剪去，頭皮針放置器官套內3 cm左右相固定，且調整微量泵6~8 mL/h速度將鹽水泵輸入患者氣管內。⑤口腔護理：及時清除口鼻腔分泌物尤其是經口氣管插管的患者，要加強口腔護理或做口腔沖洗，患者頭側位，使口腔分泌物及部分痰液從口角排出，減少吸痰次數。⑥體位護理：患者如果沒有疾病禁忌證，可抬高床頭30°~45°，可以減少胃內容物的反流，分泌物很難直接進入氣道，減少誤吸。更換體位時，輔助叩背，加強肺部物理治療，輔助排痰。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者呼吸道并發癥發生率。包括肺不張、呼吸衰竭、肺部感染、呼吸道堵塞。②比較兩組患者氣道濕化分度。氣道濕化分為3度，Ⅰ度：濕化不良，痰如米湯，容易咳出；Ⅱ度：濕化較好，痰液外觀黏稠，需用力咳出；Ⅲ度：濕化過度，痰液外觀明顯黏稠，呈黃色，附于氣管壁上，不易咳出[6]。③比較兩組患者炎癥因子水平。抽取患者肘靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心15 min，取上清液，并放置-40 ℃冰箱冷藏待檢。采用酶聯免疫吸附（ELISA）法檢測血清超敏C反應蛋白（hs-CRP)、白細胞介素6（IL-6)；另使用全自動血液分析儀（邁瑞公司，型號：BC-2300）檢測血液白細胞。

1.4 統計學分析 采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者呼吸道并發癥總發生率比較 觀察組患者呼吸道并發癥的總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者呼吸道并發癥總發生率比較 [例(%)]

2.2 兩組患者氣道濕化分度比較 觀察組患者氣道濕化Ⅱ度的占比高于對照組，但Ⅰ度、Ⅲ度占比低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者氣道濕化分度比較 [例(%)]

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 觀察組患者的hs-CRP、IL-6、白細胞水平均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（）

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（）

注：hs-CRP：超敏C反應蛋白；IL-6：白細胞介素-6。

組別 例數 hs-CRP[pμ/(mg·L)]IL-6[pμ/(ng·L)]白細胞(×109/L)觀察組 54 5.29±1.13 4.05±0.94 8.35±1.34對照組 54 8.36±1.82 5.79±1.66 11.83±2.08 t值 10.530 6.702 10.335 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

集束化策略最先是由美國健康研究所（IHI）命名，又稱為集束化干預，是指一系列循證治療和護理措施（超過3項），其中每一項措施都已得到驗證[7]。同時，經臨床證明，每一項措施聯合實施比單獨實施更具有目的性、順序性和耗時性，對于臨床難以治愈的疾病具有重要護理意義[8]。隨著集束化策略在臨床實踐中的應用，近年來國內相關臨床研究較多，但各研究集束化策略的方案內容不同不完全一樣，為了解集束化策略的臨床效果和現狀，有必要開展相關研究持續評估[9-10]。

有研究者將集束化循證實踐策略干預放置完全性頸段脊髓損傷患者術后呼吸道管理中，發現其與臨床實踐、理論相結合，有利于降低患者術后相關呼吸道并發癥[11-12]。而呼吸系統并發癥也是脊柱骨折伴脊髓損傷患者容易并發的。氣道濕化、氣管切開后，由于患者上呼吸道失去對氣體加溫、濕化、過濾等作用，防御功能減弱，易引發周圍性呼吸困難、窒息等，故注重該方面護理極為重要[13-14]。本研究發現，觀察組患者呼吸道并發癥發生率低于對照組，氣道濕化Ⅱ度的占比高于對照組，但Ⅰ度、Ⅲ度占比低于對照組，說明集束化循證實踐策略干預也同樣適用于脊柱骨折伴脊髓損傷患者中，可有效提高患者術后呼吸道管理。推測原因可能是集束化循證實踐策略干預合理分配人員進行規劃，且重視呼吸機管路管理，規定時間進行清理；同時增加患者體位護理操作，可以減少胃內容物的返流，分泌物不會直接進入氣道，減少誤吸。另一方面，脊柱骨折伴脊髓損傷患者術后需長時間臥床，在臥床過程中易發生感染，如肺部感染、泌尿系感染、皮膚感染等[15-16]。曾有研究應用集束化策略于段脊髓損傷患者皮膚管理中，發現可降低該類患者炎癥反應[17]。炎癥因子是衡量感染情況的重要參考指標，如其水平上升，說明體內有感染。本研究結果顯示，觀察組患者hs-CRP、IL-6、白細胞水平均低于對照組，提示觀察組患者炎癥反應低于對照組，分析原因，觀察組嚴格控制感染，增強了其感染免疫力。推測原因是感染科也是集束化循證干預的組成部分之一，制定的第一操作步驟是嚴格把控洗手制度，切斷感染源，同時持續氣道濕化切合氣道內持續失水的濕化生理需要保持氣道處于濕潤狀態，與生理濕潤狀態痰液黏度降低想靠近，利于痰液排除。

綜上所述，集束化循證實踐策略干預應用于脊柱骨折伴脊髓損傷患者術后，可有效降低呼吸道并發癥發生率，改善氣道濕化分度，且感染防控效果顯著。