顴骨復合體骨折臨床治療進展

彭 干，王桃仙，趙民朝

（河北醫科大學第三醫院口腔頜面外科，河北石家莊 050051）

顴骨近似菱形，主要位于顏面的外上部，左右各1個，是人體上頜骨和腦顱骨間的主要支架，在面部最外側形成骨性突起，不僅可以維持面部的外形美觀，還對面部寬度和前突度及中部垂直高度等解剖結構起到決定性的作用。另外，作為人面部最為突出的部分，周邊骨縫較多，使其在暴力作用下極易發生骨折，而以此為中心，包含周圍鄰近骨的骨折則被統稱為顴骨復合體骨折（zygomatic complex fracture，ZCF）[1]。據不完全統計，ZCF發生率在頜面部骨折類型中占18%~40%，僅次于鼻骨骨折，居于第2[2]。當骨折發生時除移位現象外，斷骨處還伴有嵌頓、壓縮等變化，使得患者頜面部發生相應的塌陷、畸形，或伴有咬牙合錯亂、眼球移位、張口困難或復視等功能障礙，情況嚴重者還會合并脊椎和顱腦的損傷[3]。因此，絕大部分ZCF患者傷情較為復雜，難以做到及時恰當地精確復位，使得ZCF成為頜面創傷治療中的難點和重點。本研究在檢索大量現有文獻資料的基礎上從ZCF類型和治療方式兩方面對該疾病展開綜述，為患者臨床治療方案的確定提供參考。

1 顴骨復合體骨折類型

既往臨床對于ZCF的分類多參考Zingg分類法，將ZCF患者分為不完全骨折且顴骨復合體未發生移位的A型、單純性完全ZCF且存在顴骨復合體移位和分離的B型及多發ZCF的C型[4]。隨后何冬梅等[5]在Zingg分類法的基礎上，利用定量測量的方式根據顴弓移位的方向，將B型骨折再次分為顴弓向內側移位和向外側移位兩個亞型。有研究對86例顴骨顴弓復合體骨折的臨床資料和三維CT中上頜竇形態改變展開分析，建立以上頜竇形態改變為基礎的新分類方法，具體分為3類7型：上頜竇形態無變化為A類，其中骨折未波及上頜竇的為A1型，波及上頜竇竇壁但未發生移位的為A2型；上頜竇后外側壁和前壁發生骨折且存在移位的病例為B類，以遠中骨折片向后內移位為B1型，向前內移位為B2型，向前外側移位為B3型，向后外移位為B4型；上頜竇各壁均發生斷裂且存在復雜移位的骨折病例為C類，該種分類方式對顴骨顴弓復合體骨折的臨床診斷和手術治療具有指導意義[6]。

2 顴骨復合體骨折的臨床治療

2.1 保守治療 保守治療僅適用于顴骨顴弓線性骨折且未發生移位的患者，此類患者面部塌陷畸形情況并不明顯，無眼球移位、張口困難或復視等功能障礙，直接等待骨折區域自行愈合即可，但需密切隨訪觀察，告知患者不可對患側施加壓力。

2.2 手術治療

2.2.1 手術治療時機 手術治療適用于骨折斷端存在明顯移位或伴有明顯功能障礙的患者，臨床可采用的方式較多，但手術治療的時機宜選擇患者生命體征平穩時。若患者骨折發生后生命體征平穩，待診斷明確后即可開展手術治療；若骨折發生后患者病情危重，應先以挽救患者生命為主，待病情穩定后再行手術治療，但是應盡可能在傷后3周內完成手術治療，避免因骨折斷端吸收改建、軟組織增厚或瘢痕變形而增加手術難度[7]。

2.2.2 手術切口 骨折斷端的復位并固定是手術治療的主要目的，而良好的手術視野更與復位效果之間有著密切的聯系，而手術入路方式的選擇也應以能夠較好暴露骨折斷端為目的，不僅方便開展復位固定治療，還需保持手術切口的隱蔽性，減少并發癥的發生。開放性ZCF復位手術治療可以直接從開放傷口入路；而閉合性ZCF復位手術治療的入路方式選擇較多，包括前庭溝切口、冠狀切口以及根據骨折部位選擇的局部小切口等[8]。其中前庭溝切口具有術野暴露清楚、位置隱蔽、創傷小、出血少等優勢，可以很好地暴露上頜骨外側壁、前壁、顴骨下部和眶下緣等區域；但卻存在口內污染、傷口裂開及局部積液等并發癥，臨床單一使用的情況較為少見，普遍多與面部小切口聯合應用。冠狀切口具有術野暴露充分、位置隱蔽，不影響美觀等優點，適用于粉碎性骨折、陳舊性骨折以及復合型骨折等多種骨折類型；但也因其切口跨度較大，手術解剖分離路徑較長，不僅導致術中出血較多，更增加術后血腫和感染的風險，甚至會對患者的面部神經造成損傷，因此應盡可能避免使用冠狀切口[9]。在賀祖武等[10]的研究中，冠狀切口聯合前庭溝切口的手術入路方式，不僅可以充分暴露骨折斷端，還可以借助3點固定的方式恢復面部三維結構和張口度，減少瞼下緣切口相關并發癥的發生。面部小切口可根據患者的骨折部位進行選擇，具有較強的針對性，但其適用范圍較窄，通常僅針對雙側單純顴弓骨折或單側錯位不明顯患者的簡單復位治療，常見的切口類型包括睫膜下切口、瞼板下切口及經結膜切口等。經李雪平[11]研究證實，經局部小切口入路切開復位內固定治療的ZCF患者術后1 d創傷性應激激素水平低于經頭皮冠狀切口入路治療的ZCF患者，且手術時間更短，術中失血量更少，可以在改善骨折復位的同時減少并發癥的發生，臨床治療優勢更加突出。而郭駿等[12]研究也證實，多個局部微小切口的聯合使用治療ZCF患者具有切口隱蔽、并發癥少的優勢，不僅可以達到良好解剖復位而且患者普遍接受程度較高，治療效果滿意。

2.2.3 內鏡技術的輔助應用 在影像學檢查無法完整展現ZCF患者骨折面性質時可直接利用鼻內鏡將術野投放至顯示屏上，保障術野清晰，在直視下進行復位固定治療的基礎上兼顧微創治療的優勢。呂遠新等[13]的研究中證實，內鏡輔助下行修復術治療ZCF患者可以在提升術后復位效果的同時減少頭面部瘢痕的形成，有效控制術中出血量，減少對患者造成的創傷，控制相關并發癥的發生。而在孫德平等[14]的研究中也證實，相較于單純行頭皮內冠狀切口復位內固定術治療，內鏡輔助下行骨折功能復位內固定治療可以在保障良好復位效果的同時，減少面部神經損傷、顳部凹陷、頭皮血腫等并發癥的發生，更符合微創及美學的治療原則。因此，內鏡技術在ZCF患者治療中具有較高的應用價值。

2.3 復位

2.3.1 復位治療 促進顴面部正常形態及生理功能的恢復是患者復位治療的主要目的，常見復位類型包括閉合復位和開放復位兩種，前者多用于單純顴弓骨折患者，可分為經前庭溝入路復位、經顳入路復位等多種途徑，但如果首復位不到位或骨折再移位，患者容易出現面部明顯不對稱或復視等功能障礙；相比之下，后者則可以直接暴露手術區，保障良好的復位效果，但術后相關并發癥的發生也不容忽視[15]。迄今為止，臨床對于ZCF患者的治療通常多選擇開放復位的方式，其主要的難度和關鍵點在于對顴眶的空間立體位置的恢復以及顴眶拱形結構的重建，使得患者顴面部高度、寬度和突度等均得到有效恢復。在復位治療順序方面，應從解剖位置相對穩定的部位開始，由固定端逐漸向活動端進行，即以與顱骨相連，解剖位置相對比較穩定的顴額縫、蝶顴縫及顴弓根部開始；同樣也有專家認為，復位治療的順序可按照顴額縫-蝶顴縫-眶下緣-顴上頜縫順序進行[16-17]。

2.3.2 計算機輔助技術 近年來，計算機輔助技術的應用為ZCF患者的復位治療提供新手段。計算機軟件術前設計及快速成型技術（RP）通常被用于陳舊性錯位愈合的ZCF患者，前者先對頭顱開展精細的CT掃描，以DICOM模式導入影像數據資料，隨后依次進行三維重建、圖像切割分離、鏡像、術前虛擬手術等處理，根據最終的處理結果制定手術方案；而后者則可用于制作頭顱模型，協助完成骨折線分離及骨折片拼接等操作，確定患者最終的復位狀態[18]。研究證實，采用計算機輔助設計及RP技術可以由健側面中部骨結構CT數據重建患側虛擬面中部骨結構，將形成的表面外形模板應用于骨折復位治療中，可以保障各標志點術后水平非對稱率均小于3%，從而獲得良好的對稱性的復位效果[19]。計算機輔助導航技術作為一種新技術，最大的特點是可以保障患者術前或術中的影像數據與患者實際解剖結構間的準確性，在患者的立體影像上實時顯示術中手術器械的位置，保障手術治療的安全性和準確度[20]。研究證實，外科導航技術聯合經皮微小切口治療ZCF患者是一種安全有效的方式，不僅可以精確拆除顴骨顴弓骨折術后的內固定鈦板與鈦釘，還可以有效避免冠狀切口造成的手術創傷和并發癥，保障手術治療的精準度，充分具備微創治療的優勢[21]。而佟爽等[22]研究證實，計算機輔助導航系統可以實現上頜骨顴骨復合體骨折術前設計、手術模擬及術后評估，在三維方向上實現上頜骨顴骨復合體的精準復位，從而獲得滿意的手術效果。

2.3.3 復位效果評價 ZCF患者因其自身的解剖特點，客觀定量的評價骨折的復位效果成為臨床亟待解決的問題之一。曾勇等[23]研究發現，術前拍攝頜面部三維CT，借助醫學影像軟件（Mimics）在顴骨復合體和鄰近骨骼解剖標志點中選取同樣兩點之間距離和3點之間的角度進行測量分析用于復位效果評估。結果顯示，術后患側與健側比較，骨折段移位距離差值減少至2 mm以內，角度差值減少至1°以內，復位達到三維對稱，這在評價復位效果方面作用突出。孫玉華等[24]的研究中，術前拍攝頭顱定位CT，利用相關CT軟件（e-film）對顴骨復合體在3個方向上的移位情況進行測量分析，CT數據由PACS系統刻出光盤后，通過efilm軟件在個人電腦上完成測量。測量以對側健康顴骨和其他正常骨骼為參照，結果顯示，CT測量可以實現對顴骨復合體空間移位的定量測量、準確性高，因此，對顴骨復合體骨折的手術復位有指導意義。此外，在高濤等[25]的研究中提出通過色譜分析法整體評價顴骨復合體骨折的復位情況，通過觀察術后患側顴骨復合體與健側鏡像顴骨復合體的色譜差異；再對比分析數字化三維模型所有點云間的差別，觀察不同的色階顯示模型差別變化的整體趨勢，以不同的顏色分別表示不同的距離變化，從而以復位后顴骨復合體的色差變化來整體評價手術復位效果，不僅可以更加全面豐富和客觀評價形態不規則的顴骨復合體，還能較好地反映顴骨復合體的整體復位情況。

2.4 固定

2.4.1 固定治療適應證 目前，臨床對于ZCF患者復位后是否需要固定治療始終存在爭議，有學者認為，人體咬肌、顳肌和顳肌筋膜所形成的對抗平衡足以穩定患者的骨折片，但在臨床不乏骨折復位后再次塌陷的病例，而防止復位后再次塌陷或移位的關鍵在于克服相關肌肉對骨折段的牽拉[26]。此外，有研究發現，單純復位后通過固定的力量可以繼續維持骨折斷端的穩定和正確的復位關系，因此固定是骨折患者治療流程中首要的舉措之一[27]。另外，復位后骨折斷端穩定與否與其自身骨折類型有著密切聯系，如非粉碎性骨折即使不固定也可以保持一定水準的穩定性[28]，但粉碎性骨折則需要借助固定來維持穩定性；而骨折移位較小的患者也可以不固定；然而受咬肌牽拉的影響，絕大部分ZCF患者骨折復位后需要通過固定來預防骨折再次移位的情況。

2.4.2 固定治療部位及方式 研究發現，ZCF復位后應在顴顳縫、顴牙槽嵴和顴額縫3點進行固定才能保障骨折斷端復位的穩定性[29]。在劉林建立的三維有限元模型上[30]，通過加載模擬咀嚼肌及表情肌牽拉力，采用ANSYS軟件分析7種不同固定方式下顴骨體上的應力分布情況后發現，單點固定時顴骨復合體上的應力主要集中在固定鈦板周圍，而2~3點固定時顴骨復合體上的應力會呈分散狀，進而獲得更加穩定的固定效果。李黎麗等[31]的研究也證實，采用顴牙槽嵴、顴額縫和眶下緣3點穩定型堅固內固定可防止軸向旋轉而導致再錯位的發生。此外，在固定時應遵循“從上到下、從外到內、從不穩定到穩定的結構或骨折段”的原則，對于較為穩定的骨折只需固定顴上頜支柱，而存在明顯移位的則需要采用3點固定；并且需依據患者具體的骨折情況采取相應的固定方式，常規情況下先固定顴額縫，再固定眶下緣，待患者顴上頜縫對位正確后再固定顴牙槽嵴。

2.4.3 固定材料的選擇 既往臨床對于內固定材料的選擇首選鈦金屬，而徐前等[32]研究發現，采用微型鈦板進行固定不僅具有操作簡單，對組織損傷較小，避免損傷面部神經等優勢，還因鈦材料良好的生物相容性，使得其具備更強的耐腐蝕作用，可以在人體內長期保留，減少感染發生的同時具有良好的塑性效果，有效性和安全性較高。喻棣等[33]研究也發現，可吸收接骨板內固定治療顴骨顴弓骨折具有切口小、安全、固定可靠等優點，不僅可以避免二次手術治療，還有助于促進患者面部外形及功能恢復正常。此外，臨床還有多種可吸收內固定材料被用于顴骨骨折的治療，但普遍適用于移位程度較輕的骨折患者，應用范圍相對有限。

3 總結

綜上所述，ZCF患者主要以面部塌陷畸形和相關功能障礙為主要特點，手術復位固定治療雖是該類患者首選的治療方式，但在術中如何進行準確的解剖復位，術后如何客觀評價骨折復位情況仍是現階段臨床亟待解決的問題。此外，迄今為止仍未有全面系統規范的分類法用于反映ZCF的具體情況，使其相關診療的開展仍受到一定影響。對于部分復雜的粉碎性顴骨顴弓骨折、錯位愈合的陳舊性顴骨顴弓骨折及存在嚴重骨質缺損的患者，因缺乏可靠的解剖關系或參照點作為復位參考，導致顴弓拱形結構和顴骨外形重塑難度較大，面部外形恢復情況并不理想。故而在今后的臨床研究中仍以如何更加精確的恢復顴骨的突度與外形及顴弓的拱形結構為主要研究方向。