腸內營養支持治療顱腦外傷呼吸機相關性肺炎的療效

鄭玲娟，王新生

（1.北京紅十字會急診搶救中心重癥醫學科，北京 100101；2.北京天壇醫院神經外科，北京 100070）

顱腦外傷患者需要長期臥床休養，重型顱腦外傷患者一般需要接受機械通氣治療，長時間應用機械通氣治療加之護理不當很容易出現呼吸機相關性肺炎，若不及時治療可以引起呼吸相關肌肉廢用性萎縮、肺部新的嚴重病變，會增加顱腦外傷患者治療難度及患者家庭的經濟負擔[1]。同時，顱腦外傷呼吸機相關性肺炎患者因無法正常進食，所以會出現營養不良的情況，嚴重影響患者恢復[2]。因此，本研究分析腸內營養支持治療顱腦外傷呼吸機相關性肺炎的療效，現將研究過程與結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月至2022年1月北京紅十字會急診搶救中心收治的80例重型顱腦外傷呼吸機相關性肺炎患者為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各40例。觀察組患者中男性23例，女性17例；年齡26~72歲，平均年齡（41.98±3.49）歲；致傷原因：交通事故傷26例，高處墜落傷10例，重物砸傷4例。對照組患者中男性21例，女性19例；年齡28~68歲，平均年齡（40.22±3.53）歲；致傷原因：交通事故傷24例，高處墜落傷9例，重物砸傷7例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經北京紅十字會急診搶救中心醫學倫理委員會批準，患者家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》[3]中重型顱腦外傷呼吸機相關性肺炎的診斷標準，經頭顱CT等影像檢查確診；②有不同程度的意識障礙，無法正常進食；③長時間應用呼吸機輔助通氣治療且發生呼吸機相關性肺炎。排除標準：①有影響代謝的內分泌疾病；②有其他器官嚴重合并傷；③既往腦血管病史、精神病史；④臨床資料不全者。

1.2 治療方法 對照組患者應用抗生素等藥物進行常規治療，包括機械通氣、祛痰及抗感染治療，根據患者痰培養及藥敏實驗結果科學選擇抗生素進行抗感染治療，如果檢出耐藥菌株，則使用廣譜抗生素-阿奇霉素（湖北潛江制藥股份有限公司，國藥準字H20050648，規格：2 mL∶0.25 g）治療，2 mL濃度為1.0 mg/mL的阿奇霉素行靜脈滴注，1次/d。治療期間定時協助患者翻身后背進行排痰，必要時使用祛痰藥物乙酰半胱氨酸（湖南華納大藥廠股份有限公司，國藥準字H20183186，規格：3 mL∶0.3 g）治療，霧化吸入，3 mL/次，1~2次/d。患者早期采用SIMV模式呼吸機（ResMed Limited，型號：S10 AutoSet）治療，潮氣量設置為6~12 mL/kg，呼吸頻率設置為12~18次/分，每分鐘通氣量為6~9 L，吸入氣氧濃度為30%~40%，后續根據患者心率及血氣分析結果調整呼吸機參數[4]，藥物與機械通氣治療3~7 d。觀察組患者在對照組基礎上應用腸內營養支持治療，將患者頭部向后仰，檢查鼻腔通暢性，使用石蠟油潤滑胃管前段，使用生理鹽水蘸濕棉簽并使用棉簽清洗患者鼻腔，測量患者從鼻尖經耳垂到劍突的長度，將鼻胃管緩慢地從鼻腔一側插入到咽喉部[5]。左手托起患者頭部使患者下頜貼近胸骨柄，緩慢插入鼻胃管至預定長度。連接注射器與胃管末端進行抽吸，抽出胃液后確認胃管在胃內，之后妥善固定鼻胃管。鼻胃管注入營養液[紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準字H20010284，規格：1 kcal/mL]，初始滴速為20~30 mL/h，患者無明顯反流后滴速維持在60~90 mL/h。第1天營養液用量為500 mL，后續每兩天增加500 mL至所需用量，每日最大輸入量不超過2 000 mL，連續治療1周[6]。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者炎癥指標。檢測治療前及治療后C反應蛋白、降鈣素原及白細胞計數水平，抽取患者清晨空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min速度離心10 min，取上層血清送檢，采用放射免疫法檢測C反應蛋白、降鈣素原指標，采用血液分析儀（上海寰熙醫療器械有限公司，型號：BC-20S），以血液分析儀計數法檢測白細胞計數水平。②比較兩組患者營養指標。治療前后檢測血清總蛋白、血清清蛋白及血紅蛋白營養指標水平，均由同一名經驗豐富的檢驗科醫生使用相同的BA1758生化試劑盒總蛋白檢測試劑盒（雙縮脲比色法）完成檢測，試劑盒購自上海吉至生化科技有限公司。③比較兩組患者治療總有效率。顯效：患者治療后炎癥指標顯著改善，胸片顯示肺部炎癥明顯消失；有效：患者治療后炎癥指標好轉，胸片顯示肺部炎癥吸收；無效：治療后患者炎癥指標及胸片情況并未好轉[7]。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者炎癥指標比較 治療后兩組患者C反應蛋白、降鈣素原、白細胞計數水平顯著低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者炎癥指標比較（）

表1 兩組患者炎癥指標比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數 C反應蛋白(mg/L) 降鈣素原(ng/mL) 白細胞計數(×109/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 85.31±3.68 21.09±4.22* 8.53±2.03 1.05±1.21* 14.97±2.09 9.96±1.35*對照組 40 86.16±3.75 39.78±4.17* 8.62±2.01 1.98±1.16* 14.68±2.08 11.24±1.29*t值 1.023 19.924 0.199 3.509 0.622 4.336 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者營養指標比較 治療后兩組患者的血清總蛋白、血清清蛋白、血紅蛋白水平高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者營養指標比較（g/L，）

表2 兩組患者營養指標比較（g/L，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數 血清總蛋白 血清清蛋白 血紅蛋白治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 43.02±3.26 53.22±3.17* 30.46±3.16 38.02±2.97* 96.85±3.11 109.33±4.02*對照組 40 43.59±3.19 46.21±3.95* 31.15±3.24 34.07±2.68* 97.02±3.08 104.43±3.94*t值 0.790 8.754 0.964 6.245 0.246 5.506 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者治療總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

顱腦外傷是較為常見的一種危重癥，患者大多需要進行機械通氣治療，但在機械通氣治療期間很容易因為護理不當及呼吸機參數設置問題誘發呼吸機相關性肺炎，會延長顱腦外傷機械通氣患者住院時間，也是患者死亡的重要原因之一。西醫對于顱腦外傷呼吸機相關性肺炎患者大多采用抗菌、祛痰等藥物進行綜合治療，但如果患者的病原菌是多重耐藥菌則藥物抗菌等綜合治療的效果一般。研究顯示，國內機械通氣呼吸機相關性肺炎患者病原菌為多重耐藥菌，患者的病死率較高[8]。因此，尋找更有效的方式治療顱腦外傷呼吸機相關性肺炎患者，對于提高臨床療效、改善患者的預后就顯得尤為重要。

顱腦外傷機械通氣患者發生呼吸機相關性肺炎是各種因素綜合的結果，其中營養狀態是發生呼吸機相關性肺炎的重要原因，營養不良的患者存在免疫力低下的情況，研究顯示，血清白蛋白低于30 g/L是發生呼吸機相關性肺炎的獨立危險因素[9]。顱腦外傷，尤其是重型顱腦外傷患者在高度應激狀態下合成代謝會受到影響，同時因為患者大多有不同程度的意識障礙，無法正常進食，蛋白質等營養物質攝入量不足，引發營養不良及免疫力下降，患者在機械通氣治療過程中發生胃內容物反流、細菌微生物感染都容易引發呼吸機相關性肺炎。危重癥患者的規范化營養支持應該對營養不良風險的患者早期啟動腸內營養支持治療[10]，而從臨床研究來看，早期腸內營養支持治療可以顯著改善危重癥患者的營養狀況、提高患者的免疫力，對于改善患者預后具有積極的作用[11]。重癥患者大多屬于急性應激期，對于合并全身炎癥反應的患者每日能量供給控制在25~30 kcal/kg（1 kcal=4.186 kJ）較為合適，低熱量的喂養方式便于患者早期脫機，能夠減少呼吸機相關性肺炎的發生。基于此，本研究選擇對顱腦外傷呼吸機相關性肺炎患者應用早期腸內營養支持治療，能夠維持內臟血流的穩定，也可以減少對腸黏膜屏障的影響，有利于刺激胃腸道蠕動，在保證患者每日營養攝入的基礎上可以減少腸源性感染等并發癥的發生[12]。常用的腸內營養劑價格較低，更容易被患者接受，同時纖維素含量較高，可以補充腸道內的纖維素，有利于胃腸道的蠕動及調節腸道菌群，早期使用這營養液進行腸內營養支持時滴速較慢可以讓患者有一個適應的過程也符合低熱量喂養的需求[13]。本研究對兩組患者治療前后血清總蛋白等營養指標進行檢測后發現，治療后兩組患者的血清總蛋白、血清清蛋白、血紅蛋白水平高于治療前，且觀察組高于對照組。由此可見，腸內營養支持治療能夠顯著改善顱腦外傷呼吸機相關性肺炎患者的營養狀況，有利于提高患者的免疫力，有利于患者病情轉歸。

顱腦外傷呼吸機相關性肺炎患者大多伴有全身炎癥反應，C反應蛋白作為臨床上常見的炎癥標記物，患者C反應蛋白等炎癥指標會出現不同程度的異常升高現象[14]。對部分顱腦外傷呼吸機相關性肺炎患者應用腸內營養支持治療后，觀察組患者C反應蛋白、降鈣素原及白細胞計數水平顯著低于對照組，提示腸內營養支持治療能夠與抗生素等藥物治療相輔相成，可以增強顱腦外傷呼吸機相關性肺炎患者對藥物治療的反應，增強消炎治療的效果。另外，觀察組患者治療總有效率顯著高于對照組，提示腸內營養支持治療效果較好。

本研究中患者應用腸內營養支持并未出現并發癥的情況，但在應用腸內營養支持治療期間，需要加強病情觀察，保證胃管內無營養液治療，控制營養液輸入速度，避免營養液輸入過快增加患者胃腸負擔甚至造成胃液反流，密切監測患者血糖等生化指標的變化，提高腸內營養支持治療的安全性。

綜上所述，在常規治療的基礎上，應用腸內營養支持治療顱腦外傷呼吸機相關性肺炎患者療效更優，能夠顯著改善患者炎癥水平與營養狀況，值得應用。