大腦中動脈重度狹窄或閉塞患者側支循環及腦灌注評估與預后的關系

劉培霞，陳靖濤

（陽光融和醫院醫學影像科，山東濰坊 261000）

腦梗死在臨床上發病率較高，也可以稱之為缺血性腦卒中。急性腦梗死主要是由頭頸部動脈粥樣硬化所導致，其中臨床患病率較高的是大腦動脈閉塞和重度狹窄，而大腦動脈狹窄和閉塞均對患者預后有一定影響。研究顯示[1]，側支循環狀況與大腦動脈狹窄和閉塞患者預后緊密相關。腦灌注能夠直接反映出患者腦組織血供狀況，臨床上通常采用CT血管造影（CTA）結合磁共振腦灌注加權成像（PWI）檢查方法評估患者各項情況。基于此，本研究旨在分析大腦中動脈重度狹窄及閉塞患者側支循環及核磁共振腦灌注成像（PWI）評估與預后的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年6月陽光融和醫院收治的124例大腦中動脈重度狹窄及閉塞患者為研究對象進行回顧性分析，根據患者側支循環狀況的不同分為良好組和不良組，各62例。良好組患者中男性31例，女性31例；年齡61~82歲，平均年齡（72.29±7.34）歲；并發癥：高血壓31例，糖尿病6例。不良組患者中男性32例，女性30例；年齡60~81歲，平均年齡（71.86±7.38）歲；并發癥：高血壓30例，糖尿病7例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經陽光融和醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：符合《腦動脈粥樣硬化篩查與診斷規范（2014版）：北京市綜合醫院（二級及三級醫療機構）適用》[2]中關于大腦中動脈重度狹窄及閉塞的診斷標準，患者入院后6.5 h內發生一側面部或肢體無力或麻木，語言障礙等相應癥狀，采用顱腦MRI平掃、大腦中動脈經CT頭頸動脈血管成像確診為左（或右）側狹窄或閉塞。排除標準：①存在核磁共振檢查禁忌證；②合并意識障礙或精神障礙，無法正常溝通者；③合并肝、腎功能嚴重損害。

1.2 檢查方法 CTA：選用CT設備（GE公司，型號：Revolutin256排）開展CTA檢查：管電壓120 kV，管電流200~600 mAs，螺距：0.992∶1，掃描層厚為0.625 mm，窗寬窗位分別為800、100。將掃描完的圖像傳至CT后處理工作站（AW4.6），選用后處理軟件Carotid Vertebral Analysis對血管進行處理分析。CTA造影劑選用艾蘇顯碘佛醇注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20067895，規格：20 mL∶13.56 g），造影劑用量0.6~0.8 mL/kg，注射速度4~5 mL/s。PWI：選用MRI 3.0T磁共振成像系統[GE通用電氣（中國）有限公司，型號：Discovory 750W]開展檢查，采用頭頸聯合32通道線圈，掃描序列：OAX（DWI、T2Propeller、T1 Flair和T2Flair）、Sag（T2WI）和磁共振腦灌注加權成像（PWI）（TR=1 800，TE=30，共掃描50期）。MRI造影劑為釓特酸葡胺，用量15 mL，注射速度4~5 mL/s。檢查完畢后，將獲得圖像傳至PACS和工作站（AW4.6），由科室兩位高年資主治醫師將掃描的圖像利用FUNCTOOL BRAINSTAT軟件進行處理，獲得診斷所需灌注圖像和數據，并將其傳至PACS進行疾病診斷。對所有患者均隨訪90 d。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者健肢與患肢腦灌注參數。包括：腦血容量（CBV）標準化后得到相對腦血容量（rCBV），腦血流量（CBF）標準化后得到相對腦血流量（rCBF），平均通過時間（MTT）標準化后得到相對平均通過時間（rMTT），達峰時間（TTP）標準化后得到相對達峰時間（rTTP）[3]。②比較兩組患側NIHSS評分和MRS評分。通過美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）評分[4]與腦卒中改良Rankin量表（mRS）評分[5]評估患者腦卒中發生情況。NIHSS評分滿分42，最低分0分，患者評估所得分數越低，說明腦神經受損害越輕。mRS評分最低分0分，滿分6分，mRS評分≤2分認為預后效果良好，mRS評分＞2分認為預后效果不良。③比較兩組患者不良事件發生率。不良事件即患者在出院90 d后，再次發生腦梗死。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據處理。計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者健肢與患肢腦灌注參數比較 良好組患者患側的rMTT、rTTP值均高于健側，rCBF值低于健側，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。不良組患者患側的rMTT、rTTP、rCBV值均高于健側，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組患者患側rTTP、rCBF比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；良好組患者患側rMTT、rCBV值均低于不良組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者健側與患側腦灌注參數比較（）

表1 兩組患者健側與患側腦灌注參數比較（）

注：rMTT：相對平均通過時間；rTTP：相對達峰時間；rCBV：相對腦血容量；rCBF：相對腦血流量。

組別 例數 參數 健側 患側 t值 P值良好組 62 rMTT 1.04±0.13 1.30±0.23 -7.749 ＜0.05 rTTP 0.89±0.15 1.30±0.22 -12.124 ＜0.05 rCBV 1.20±0.17 1.21±0.19 -0.309 ＞0.05 rCBF 1.18±0.13 0.98±0.12 8.901 ＜0.05不良組 62 rMTT 1.05±0.14 1.35±0.15 -11.513 ＜0.05 rTTP 1.03±0.11 1.26±0.21 -7.639 ＜0.05 rCBV 1.16±0.17 1.32±0.19 -4.942 ＜0.05 rCBF 1.17±0.13 1.16±0.13 0.428 ＞0.05

2.2 兩組患者NIHSS評分和mRS評分比較 治療7 d后，兩組患者NIHSS評分及mRS評分均低于入院時，且良好組低于不良組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者NIHSS與MRS評分比較（）

表2 兩組患者NIHSS與MRS評分比較（）

注：與同組入院時比較，*P＜0.05。NIHSS：美國國立衛生院卒中量表；mRS：腦卒中改良Rankin量表。

mRS評分入院時 治療7 d后 入院時 治療7 d后良好組 62 5.01±1.25 1.70±1.38* 4.85±1.09 1.48±1.02*不良組 62 5.84±1.19 2.98±1.29* 5.69±1.26 2.79±1.48*t值 -3.787 -5.335 -3.970 -5.739 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數 NIHSS評分

2.3 兩組患者不良事件發生率比較 出院90 d后，不良組再次出現腦梗死的患者有10例（16.13%），良好組有3例（4.84%），良好組患者出院90 d后不良事件發生率低于不良組，差異有統計學意義（χ2=4.211，P＜0.05）。

3 討論

在我國非心源性腦卒中患者中，顱內大動脈閉塞疾病患者大約有45.67%，最為常見的是大腦中動脈重度狹窄疾病[6]。有研究顯示，若患者側支循環良好，可以改善缺血性腦卒中患者的預后狀態，降低復發風險[7]。人類腦側支是由三級側支循環建立起來的，如果人體大腦出現動脈閉塞或者動脈狹窄，主要由新生血管及顱內動脈進行代償供血，軟腦膜側支最為重要。側支循環有助于保護缺血腦組織，與腦卒中預后及梗死后神經功能恢復密切相關[8-9]。

CTA是通過CT引導下分析人體血流變化狀況，能夠清晰反映血流情況；而PWI通過給患者團注釓對比劑，對感興趣區進行不間斷動態掃描，在腦灌注處理軟件下得到時間-信號強度曲線，通過數學模型獲得腦灌注參數，能夠在早期較為敏銳地顯現出人體血流動力學發生的變化，反映患者血流灌注情況[10-11]，間接反映其微血管分布狀況。腦灌注主要有以下幾種參數：CBV是人體100克腦組織血液含量；CBF是指在單位時間（min）內，流入每百克腦組織的血流量；MTT是指不同路徑中的血液停留在腦組織中的時間；TTP是指對腦組織進行觀察時，從造影劑到達成像腦區開始，至造影劑達到最大量的時間。本研究顯示，良好組患者患側的rMTT、rTTP值均高于健側，rCBF值低于健側值；不良組患者患側的rMTT、rTTP、rCBV值均高于健側；良好組患者患側rMTT、rCBV值均低于不良組。本研究結果中患者灌注參數改變是因為患者腦部組織本身在腦血管出現狹窄時采取的調節機制使腦局部血管擴張，以達到增加腦組織血容量的代償目的，保證腦組織灌注維持正常水平。如果患者腦部血管狹窄狀況持續加重，通過代償作用不能維持正常rCBV，腦灌注將會持續降低；低灌注一定程度后rCBV開始逐漸下降，加重患者腦梗死狀況[12-13]。rMTT表示血液通過體素脈管系統所有時間的平均值，會因血液路徑差異而不同。側支循環代償機能減弱造成血管對比劑的減少；但患者腦組織低灌注時容易出現的代償性擴張，會使得腦組織微循環阻力相對下降，因此，對比劑在側支循環良好時通過時間短，而當側支循環減少時，對比劑通過時間會延長，也就表示患者rCBV降低[14-15]。因此，患者大腦中側支循環保持良好狀態，其因動脈重度狹窄血流動力帶來損害也會減輕。

患者血管狹窄嚴重及側支循環較少情況下，患者發生腦梗死的風險將顯著上升，因此，側支循環的建立在評估急性缺血性腦梗死預后中扮演著重要的角色。缺血性腦梗死的核心大小與預后緊密相連，會影響患者血管再通和神經功能損傷修復，進而對于患者臨床預后有重要影響。本研究結果顯示，側支循環不良組患者入院時NIHSS評分與mRS評分均高于良好組；在治療7 d后，兩組患者的NIHSS評分與mRS評分均顯著下降，且良好組低于不良組。上述結果表明，通過側支循環檢測，可以使患者循環系統功能逐漸恢復，避免患者出現神經功能持續損傷。就兩組患者終點事件發生概率而言，良好組低于不良組，證實患者側支循環良好對于改善患者預后有重要意義。

綜上所述，良好的腦灌注狀態和側支循環對大腦中動脈重度狹窄及閉塞患者病情改善有重要價值，大腦中動脈閉重側支循環不良，會導致患者血流灌注受到嚴重影響，不利于患者疾病恢復，采用CTA能夠監測出患者側支循環形態，通過PWI可以觀察患者腦灌注情況，通過提供血流動力學相關信息，醫護人員能夠側面了解到腦組織側支循環概況，而相應可以給予患者改善側支循環藥物，有利于患者疾病的早日康復。