介入封堵術結合綜合護理治療先天性心臟病患兒的療效觀察

林紅余，毛歡歡，楊瓊芳

（1.廣安市人民醫(yī)院手術室；2.廣安市人民醫(yī)院心臟大血管外科，四川 廣安 638000）

先天性心臟病（congenital heart disease, CHD）是由于胎兒時期心臟和大血管發(fā)生異常，影響心功能的一種疾病，病情較為嚴重者會出現死亡。既往臨床治療CHD的方法多為傳統外科手術，即通過行正中切口或腋下切口改善CHD患兒癥狀，療效確切。但研究顯示，行常規(guī)開胸術患兒術后發(fā)生感染、胸痛、胸腔積液等風險較高，且患兒不易耐受[1]。隨著醫(yī)療技術的進步，介入治療逐漸被應用于臨床中，其中介入封堵術通過心導管技術，將封堵器置入缺損間隔內，不需要對患兒行手術切口，具有創(chuàng)傷小、恢復快的特點，提高了手術安全性[2]。由于CHD患兒年齡小，沒有自我護理能力，圍術期采取有效的護理措施有利于保障手術的順利實施并改善患兒術后預后質量。蔣媛媛等[3]研究顯示，將綜合護理運用在接受介入治療的CHD患兒中，可縮短治療與恢復時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。基于此，本研究旨在探討介入封堵術結合綜合護理對CHD患兒心功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1.一般資料回顧性分析2020年1月至2021年11月期間于廣安市人民醫(yī)院接受治療的60例CHD患兒的臨床資料，根據手術方式的不同將患兒分為常規(guī)組（30例）與介入組（30例）。常規(guī)組中男患兒18例，女患兒12例；年齡4~12歲，平均（6.53±1.06）歲；其中房間隔缺損13例，室間隔缺損10例，動脈導管未閉7例。介入組中男患兒17例，女患兒13例；年齡4~13歲，平均（6.57±1.08）歲；房間隔缺損13例，室間隔缺損14例，動脈導管未閉3例。將兩組患兒的一般資料進行對比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可進行對比分析。納入標準：符合《小兒先天性心臟病診治手冊》[4]中的相關診斷標準，并結合心電圖、超聲心動圖檢查確診者；房間隔缺損直徑5~34 mm者等。排除標準：合并心內膜炎、其他心臟畸形者；患有心律失常者；不能正常交流者等。本研究經廣安市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術與護理方法

1.2.1 手術方法常規(guī)組患兒行常規(guī)開胸術，全麻，患兒取仰臥位，消毒鋪巾，建立動脈與靜脈通道，在胸骨正中行切口，切口自胸骨切跡下，距劍突下約5 cm，分離胸骨骨膜，實施電凝止血，縱行正中切開心包，顯露心臟，實施心外探查。建立體外循環(huán)，采用自體心包補片對心臟缺損處進行修補，放置胸腔閉式引流管，最后縫合心臟，撤除體外循環(huán)儀器，固定胸骨并縫合皮膚，手術結束[5]。

介入組患兒行介入封堵術，術前4 h禁水，術前8 h禁食，術前1 d患兒需服用阿司匹林抗血小板聚集，術前2 h靜脈滴注抗生素預防感染，局部麻醉。具體操作如下：①房間隔缺損封堵術。常規(guī)消毒腹股溝區(qū)，全身肝素化，穿刺右股靜脈，置入右心臟導管，直至左上肺靜脈，于導管中放置加硬導絲，將疏松鞘管放入導絲，再將封堵器經鞘管置入左心房，在透視下先釋放左心房左側傘盤，回拉使其緊貼殘余，固定鋼絲，回撤整個封堵器系統，再釋放右心房傘盤，將其放置于房間缺損處，觀察脫落、封堵情況，效果滿意后，逆時針旋轉輸送鋼絲，釋放封閉器。②室間隔缺損封堵術。常規(guī)消毒腹股溝區(qū)，全身肝素化，穿刺右股靜脈，對左心室造影明確缺損情況后建立動靜脈軌道，之后手術操作同①，置入封堵器，打開兩側傘盤。③動脈導管未閉介入封堵術。常規(guī)消毒腹股溝區(qū)，全身肝素化，穿刺右股靜脈，置入鞘管，接受右心導管檢查，導管自肺動脈通過動脈導管降至主動脈，沿導管將導絲送至降主動脈，同時將長鞘管送至降主動脈，選擇封堵器沿長鞘送入降主動脈，于主動脈端釋放前傘，回撤整個系統，再回撤輸送鞘，于肺動脈端釋放后傘，確定封堵器位置良好后釋放封堵器，抗凝治療。兩組患兒均于術后隨訪3個月。

1.2.2 護理方法兩組患兒圍術期均行綜合護理干預。①術前：對患兒綜合評估，并對患兒及其家屬進行健康宣教，介紹手術過程、方法、治療效果及注意事項，使患兒家屬對手術有一定的了解。②術中：做好術中監(jiān)護，準備好搶救藥品和各種醫(yī)療器械，如除顫儀、起搏器等，一旦心臟驟停立刻實施心肺復蘇；術中進行靜脈穿刺時，選擇合適的血管，盡量一次穿刺成功，減輕患兒的疼痛。③術后：患兒術后要絕對臥床休息24 h，對患兒實施心電監(jiān)護，在醫(yī)生指導下給予抗生素；重點觀察患兒穿刺部位是否出血、紅腫，確保靜脈回流通暢，預防血栓形成；為防止封堵器脫落，不要讓患兒大聲哭鬧或者是用力咳嗽，可通過看圖片、聽音樂、看書等方式轉移患兒注意力，避免患兒術后初期劇烈運動、情緒不穩(wěn)定而引起局部血腫、切口出血的發(fā)生；術后康復指導，待患兒病情好轉后，指導患兒下床活動，加快病情恢復。

1.3 觀察指標①術后3個月臨床治療效果，參考《小兒先天性心臟病診治手冊》[4]中的判定標準，顯效：患兒心悸、氣喘、胸悶等典型癥狀消失，無并發(fā)癥；有效：患兒心悸、氣喘、胸悶等典型癥狀大部分消失，出現輕微并發(fā)癥；無效：患兒心悸、氣喘、胸悶等典型癥狀仍然存在，出現嚴重并發(fā)癥。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。②圍術期相關指標，包括手術時間、住院時間、術后機械通氣時間、術中輸血量。④術前、術后3 d 血清腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、白細胞介素 -6（IL-6）及血漿B型尿鈉肽（BNP）水平，采集兩組患兒空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min離心10 min，分離血清，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清TNF-α、IL-6水平；血液采集方法同上，一部分血液樣本經抗凝處理，3 500 r/min離心10 min，取血漿，采用全自動生化分析儀檢測血漿BNP水平。④術前、術后3個月心功能指標，采用彩色多普勒超聲檢測儀檢測左室射血分數（LVEF）、左室舒張末期內徑（LVDD）、右室舒張末期內徑（RVDD）水平變化。

1.4 統計學方法應用SPSS 25.0軟件對數據進行統計學分析，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料首先進行正態(tài)性和方差齊性檢驗，若檢驗符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床治療效果比較術后3個月，介入組患兒的臨床總有效率高于常規(guī)組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒臨床治療效果比較[ 例(%)]

2.2 兩組患兒圍術期指標比較介入組患兒圍術期未進行機械通氣和輸血，常規(guī)組術后機械通氣時間為（20.75±0.43） h，術中輸血量為（280.74±24.56） mL；介入組患兒手術時間、住院時間均顯著短于常規(guī)組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒圍術期相關指標比較( ±s)

表2 兩組患兒圍術期相關指標比較( ±s)

組別 例數 手術時間(min) 住院時間(d)常規(guī)組 30 145.13±10.12 11.67±0.27介入組 30 57.07±8.42 5.46±0.35 t值 36.638 76.947 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患兒血清TNF-α、IL-6及血漿BNP水平比較與術前比，術后3 d兩組患兒血清TNF-α和常規(guī)組患兒IL-6水平均顯著升高，但介入組顯著低于常規(guī)組；血漿BNP水平均顯著降低，且介入組顯著低于常規(guī)組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒血清TNF-α、IL-6及血漿BNP水平比較( ±s)

表3 兩組患兒血清TNF-α、IL-6及血漿BNP水平比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白細胞介素-6；BNP：B型尿鈉肽。

組別 例數 TNF-α(ng/L) IL-6(ng/L) BNP(pg/mL)術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d常規(guī)組 30 30.79±1.46 41.37±8.21* 9.48±1.16 15.25±3.87* 134.75±58.03 129.87±3.46*介入組 30 30.81±1.48 35.97±8.03* 9.45±1.13 10.04±2.69 135.79±58.05 105.63±1.46*t值 0.053 2.575 0.101 6.055 0.069 35.353 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患兒心功能指標比較與術前比，術后3個月兩組患兒LVEF水平均顯著升高，且介入組顯著高于常規(guī)組，而RVDD水平顯著下降，且介入組顯著低于常規(guī)組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒心功能相關指標水平比較( ±s)

表4 兩組患兒心功能相關指標水平比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。LVEF：左室射血分數；LVDD：左室舒張末期內徑；RVDD：右室舒張末期內徑。

組別 例數 LVEF(%) LVDD(mm) RVDD(mm)術前 術后3個月 術前 術后3個月 術前 術后3個月常規(guī)組 30 67.45±3.76 69.08±3.86* 36.05±7.14 37.03±2.61 31.96±2.14 28.36±0.87*介入組 30 67.42±3.79 71.47±4.51* 36.01±7.16 37.46±4.55 31.93±2.12 26.08±0.45*t值 0.031 2.205 0.022 0.449 0.055 12.750 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

CHD屬于心血管畸形范疇，是最常見的出生缺陷，如不及時接受有效治療，可造成患兒死亡。以往，臨床常使用外科開胸手術治療CHD患兒，其能夠獲得理想的房、室間隔缺損修補效果，但該手術在術中需要行切口，創(chuàng)傷較大，而患兒年齡小，行切口治療則術后恢復增加難度，延長恢復時間，影響治療效果。

與常規(guī)外科開胸手術相比，介入封堵術治療CHD患兒具有明顯優(yōu)勢，其不用開胸，從大腿血管進入，將導管沿主動脈送入心臟，對缺損部位實施封堵，術中不用建立體外循環(huán)，恢復快，可明顯縮短患兒住院時間。TNF-α、IL-6是促炎細胞因子，當CHD患兒行手術治療時，手術創(chuàng)傷會對患兒機體內環(huán)境產生影響，釋放大量炎癥因子，導致血清TNF-α、IL-6水平升高，加重患兒體內炎癥反應；BNP主要源于心室，與心室壓力、激素調節(jié)系統的狀況等相關，由于CHD患兒心臟解剖結構的破壞，造成心室容積、負荷過重，使血漿BNP水平升高，導致患兒病情加重[6]。介入封堵術屬于微創(chuàng)治療，手術創(chuàng)傷較小，應激反應較輕，從而減少了炎癥因子的釋放；同時介入封堵術治療CHD患兒，糾正了解剖畸形，使右心室容量負荷降低、室壁張力下降，去除了刺激心室細胞分泌BNP的因素，使血漿BNP水平下降[7]。手術期間聯合護理干預，通過術中配合醫(yī)生選擇合適的血管，盡量做到一次穿刺成功，減輕患兒疼痛，減輕炎癥反應，縮短手術時間和住院時間[8]。本研究中，兩組患兒臨床總有效率比較，差異無統計學意義；但介入組患兒手術時間、住院時間均顯著短于常規(guī)組；術后3 d介入組患兒血清TNF-α、IL-6水平及血漿BNP顯著低于常規(guī)組，說明常規(guī)外科開胸手術與介入封堵術結合綜合護理治療CHD患兒，均具有確切的臨床療效，且介入封堵術創(chuàng)傷小，可縮短手術時間與住院時間，減輕炎癥反應，改善心室收縮功能。

CHD患兒右前負荷增加，處于高壓力負荷狀態(tài)，致使RVDD水平增加，導致CHD患兒右心功能不全；由于右室負荷增加，房間隔偏向左室，左室腔徑會縮小，導致LVDD、LVEF水平降低，減弱患兒左心室收縮功能。介入封堵術通過房間隔缺損閉合，使回流到左室的血液增加，緩解前負荷，從而提高左心室收縮功能；此外，介入封堵術也能夠快速讓CHD患兒血流動力學改變發(fā)生逆轉，及時糾正血流動力學異常，減輕右室負荷，降低RVDD水平[9]。加上綜合護理干預，于術后注意營養(yǎng)合理搭配，可提高患兒機體免疫力，有效促進患兒術后心功能恢復[10]。本研究結果顯示，術后3個月介入組患兒LVEF水平顯著高于常規(guī)組，而RVDD水平顯著低于常規(guī)組，提示采取介入封堵術結合綜合護理治療CHD患兒，可促進患兒心功能恢復，促使病情轉歸。

綜上，采取常規(guī)外科開胸手術與介入封堵術結合綜合護理治療CHD患兒，均具有確切的臨床療效，但介入封堵術創(chuàng)傷小，可縮短手術時間與住院時間，減輕手術應激反應，利于患兒心功能恢復，值得臨床推廣。