應用早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合多學科協(xié)作心理社會干預對胃腸惡性腫瘤手術(shù)患者的效果分析

何 艷，耿立丹

（綿陽市中心醫(yī)院腫瘤科，四川 綿陽 621000）

胃腸惡性腫瘤是一種臨床發(fā)病率與病死率均較高的疾病，對于患者消化道的營養(yǎng)吸收功能與基礎代謝功能均可產(chǎn)生較大的損傷，隨著病情進展，患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能也會受到影響[1]。手術(shù)治療為臨床常用的治療手段，但手術(shù)所造成的的創(chuàng)傷加上患者自身營養(yǎng)不良癥狀，不利于患者的預后恢復，因此采取一定的營養(yǎng)支持至關重要。腸外營養(yǎng)治療主要通過靜脈注射的方式，使營養(yǎng)液隨著患者的血液循環(huán)發(fā)揮作用，但由于其不經(jīng)過腸道進行營養(yǎng)吸收，不利于患者胃腸道功能的恢復且長期使用易使得各項生理功能發(fā)生紊亂[2]。而腸內(nèi)營養(yǎng)可通過胃造瘺口、鼻腸管、口服等多種方式將營養(yǎng)液送至胃腸道，通過胃腸道消化吸收的方式補充所需要的營養(yǎng)，可以連續(xù)且長期使用。有研究表明，小腸的吸收、蠕動等功能通常在術(shù)后12~24 h就能恢復，而且只要腸道功能良好，可首選腸內(nèi)營養(yǎng)[3]。多學科協(xié)作心理社會干預通過建立多專業(yè)小組，聯(lián)合多個學科的護理人員對患者進行干預，提供系統(tǒng)化、規(guī)范化且全面的護理措施，有助于調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量[4]?；诖?，本研究旨在探討早期應用腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合多學科協(xié)作的心理社會干預胃腸惡性腫瘤患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機數(shù)字表法將2020年5月至2021年10月綿陽市中心醫(yī)院收治的86例行胃腸惡性腫瘤根治手術(shù)治療的患者分為對照組和觀察組，各43例。對照組患者中男性22例，女性21例；年齡20~70歲，平均（51.78±6.51）歲；腫瘤類型：直腸癌11例，結(jié)腸癌13例，胃癌19例。觀察組患者中男性20例，女性23例；年齡21~69歲，平均（51.82±6.43）歲；腫瘤類型：直腸癌12例，結(jié)腸癌14例，胃癌17例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《實用胃腸惡性腫瘤診療學（上卷）》[5]中關于胃腸惡性腫瘤的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；術(shù)前均經(jīng)病理學檢查確診且行腫瘤根治術(shù)者；經(jīng)影像學檢查顯示，在Ⅰ ~ Ⅲ期，且無遠處轉(zhuǎn)移者；近1個月未使用過免疫抑制劑或激素者等。排除標準：存在嚴重代謝功能障礙或糖尿病者；術(shù)前合并嚴重感染者；患有嚴重免疫系統(tǒng)相關疾病者等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準，且所有患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 治療與護理方法

1.2.1 治療方法所有患者均行胃腸惡性腫瘤根治手術(shù)。對照組患者術(shù)后行深靜脈置管，在術(shù)后第1天經(jīng)深靜脈導管給予腸外營養(yǎng)液，主要包括：50%葡萄糖注射液（沈陽志鷹藥業(yè)有限公司，國藥準字H20045176，規(guī)格：100 mL∶葡萄糖10 g）400 mL，20%中/長鏈脂肪乳注射液（C8-24Ve）（黑龍江博宇制藥有限公司，國藥準字H20173373，規(guī)格：每瓶250 mL含大豆油25 g與中鏈甘油三酸酯25 g）250 mL，復方氨基酸注射液（18 AA）（濟民健康管理股份有限公司，國藥準字H20023168，規(guī)格：250 mL∶12.5 g）750 mL，注射用水溶性維生素（海南靈康制藥有限公司，國藥準字H20064086，規(guī)格：每瓶含有硝酸硫胺3.1 mg；核黃素磷酸鈉4.9 mg；煙酰胺40 mg；鹽酸吡多辛4.9 mg；泛酸鈉16.5 mg；維生素C鈉113 mg；生物素 60 μg；葉酸 0.4 mg；維生素 B 125.0 μg）2瓶，胰島素注射液（安徽宏業(yè)藥業(yè)有限公司，國藥準字H34021279，規(guī)格：10 mL∶800 U）20 U，10%葡萄糖注射液1 500 mL，以上均加入3 L輸液袋混合為腸內(nèi)營養(yǎng)液進行靜脈滴注，滴速設置為25 mL/h，術(shù)后第1天給予總劑量的1/2，術(shù)后第2天給予全量。觀察組患者接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，術(shù)中患者消化道重建結(jié)束后，經(jīng)鼻置入鼻腸管，末端穿過最遠端吻合口10~15 cm后固定。在術(shù)后第1 天給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TP）[紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準字H20051444，規(guī)格：500 mL/袋]500 mL，滴注治療，滴速設置為20~30 mL/h；在術(shù)后第2天給予1 000 mL，滴速設置為35~45 mL/h；在術(shù)后第3~7天給予1 500 mL，滴速設置為60~100 mL/h。兩組患者均連續(xù)治療7 d。

1.2.2 護理方法兩組患者均采用多學科合作心理社會干預。①建立多學科協(xié)作干預團隊。包括腫瘤科胃腸組醫(yī)師、護士、心理科醫(yī)師、志愿者及社工部工作人員等，并協(xié)調(diào)多學科協(xié)作團隊組成；多學科干預團隊通過開展專題研討會討論并確定干預方案的內(nèi)容及干預過程中需要注意的事項；同時建立微信溝通平臺，保證及時有效的溝通，遇到問題及時溝通解決。②根據(jù)團隊成員的學科特色進行分工。心理科醫(yī)師主要負責常規(guī)心理社會支持；腫瘤科專科護士主要負責對不良反應的相關知識與檢查過程中的注意事項等進行講解，并及時對患者的軀體狀態(tài)進行評估，給予針對性的溝通交流；腫瘤科胃腸組醫(yī)師主要負責將疾病相關知識、治療方法、注意事項等以集體授課的方式告知患者；志愿者可通過座談會的方式與患者分享治療過程中的自身經(jīng)驗，鼓勵患者積極面對，保持良好的心態(tài)；社工部工作人員主要負責與患者的溝通疏導，如何應對家庭關系的變化、壓力的緩解等問題。③進行微信及紙質(zhì)手冊干預。在干預前給予患者胃腸腫瘤化療科普手冊；在現(xiàn)場干預完成后，將講座與活動的內(nèi)容進行整理并微信推送，確保每個患者均能接受心理社會干預。兩組患者均干預至出院。

1.3 觀察指標①記錄并比較兩組患者排氣、排便及住院時間。②分別于術(shù)前、術(shù)后7 d，采集兩組患者5 mL的肘靜脈血，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min后取血清，采用免疫比濁法檢測血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）水平。③血液采集與血清制備方法同②，采用免疫比濁法檢測免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）水平。④統(tǒng)計兩組患者治療期間并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括腹痛、腹脹、腹瀉、靜脈炎。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料均經(jīng)K-S法檢驗確定符合正態(tài)分布，并以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床相關指標比較觀察組患者排氣、排便及住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床相關指標比較( ±s)

表1 兩組患者臨床相關指標比較( ±s)

組別 例數(shù) 排氣時間(h) 排便時間(h) 住院時間(d)對照組 43 69.18±10.14 76.89±10.46 21.62±3.39觀察組 43 43.22±6.19 56.11±7.23 18.54±3.17 t值 14.329 10.716 4.352 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者營養(yǎng)狀況指標比較與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清TP、ALB、PA、TRF水平均降低，但觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)狀況指標比較( ±s)

表2 兩組患者營養(yǎng)狀況指標比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。TP：總蛋白；ALB：白蛋白；PA：前白蛋白；TRF：轉(zhuǎn)鐵蛋白。

組別 例數(shù)TP(g/L) ALB(g/L) PA(mg/L) TRF(g/L)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d對照組 43 67.85±5.92 61.17±6.19* 38.69±4.21 31.24±5.13* 263.77±39.06225.35±39.67* 2.77±0.46 1.65±0.37*觀察組 43 67.82±5.88 65.32±5.73* 38.66±4.19 34.17±5.02* 262.65±40.85242.68±40.74* 2.71±0.42 2.04±0.33*t值 0.024 3.226 0.033 2.677 0.130 1.998 0.632 5.158 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者免疫功能指標比較與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清IgA、IgG、IgM水平均降低，但觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者免疫功能指標比較( ±s , g/L)

表3 兩組患者免疫功能指標比較( ±s , g/L)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。IgA：免疫球蛋白A；IgG：免疫球蛋白G；IgM：免疫球蛋白M。

組別 例數(shù)IgA IgG IgM術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d對照組 43 2.39±0.24 1.31±0.31* 12.54±4.12 7.55±3.45* 1.25±0.34 0.72±0.27*觀察組 43 2.42±0.17 2.02±0.16* 12.47±4.09 10.26±3.07* 1.27±0.32 1.11±0.14*t值 0.669 13.346 0.079 3.848 0.281 8.409 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較治療期間觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

胃腸惡性腫瘤屬于一種慢性消耗性疾病，術(shù)前由于患者腫瘤消耗，腸道消化功能下降，導致營養(yǎng)攝入能力減退，而術(shù)后患者機體處于高分解代謝狀態(tài)，因此，導致大部分患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、體質(zhì)虛弱及免疫力低下等現(xiàn)象，影響患者預后。研究顯示，術(shù)后采取合理的營養(yǎng)支持可改善胃腸惡性腫瘤患者的胃腸道功能，腸外營養(yǎng)治療是通過靜脈注射營養(yǎng)液的方式補充患者機體能量，隨血液循環(huán)傳輸至全身各處，可有效改善營養(yǎng)不良癥狀[6]。但長期的腸外營養(yǎng)容易使患者胃腸功能出現(xiàn)紊亂、菌群移位，因此，導致臨床使用存在一定的局限性。

有學者發(fā)現(xiàn)，胃腸道術(shù)后患者的胃與大腸功能恢復較慢，而小腸功能在術(shù)后數(shù)小時即可恢復[7]。早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持是通過向胃腸道灌入營養(yǎng)液的方式有效激活腸道內(nèi)分泌系統(tǒng)，促進胃腸激素與消化液的大量分泌，進而增加患者內(nèi)臟的血流量，保護胃腸黏膜屏障，減少腹痛、腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生；同時腸內(nèi)營養(yǎng)劑進入腸道后，可促進腸道功能的恢復，對腸內(nèi)營養(yǎng)劑的吸收率顯著提升，從而縮短胃腸功能恢復時間，有利于患者快速恢復。多學科協(xié)作心理社會干預可結(jié)合多學科的自身特色對患者進行全面的干預，在多學科團隊成員的幫助下，患者可以積極改變錯誤認知，提高應對能力，感知到家庭和社會的支持；同時，在患者與志愿者交流的過程中，可以增強患者對抗疾病的信心，從而有利于患者積極配合治療[8]。本研究結(jié)果中，觀察組患者排氣、排便及住院時間均短于對照組，且治療期間并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，可見早期應用腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合多學科協(xié)作的心理社會干預胃腸惡性腫瘤術(shù)后患者，可有效保護患者的腸黏膜屏障功能，加速胃腸功能恢復，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

血清TP、ALB、PA、TR均由機體內(nèi)的肝細胞所產(chǎn)生，臨床常用來評估患者肝細胞合成蛋白的能力，進而對機體的營養(yǎng)狀況作出判斷，當胃腸道功能出現(xiàn)異?；虼x毒素過多時，該蛋白指標可被大量消耗并呈現(xiàn)低水平狀態(tài)[9]。本研究中，術(shù)后7 d觀察組患者血清TP、ALB、PA、TRF水平均高于對照組，說明相較于腸外營養(yǎng)治療，早期應用腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合多學科協(xié)作心理社會干預胃腸惡性腫瘤術(shù)后患者，更有利于患者整體的營養(yǎng)狀態(tài)的改善。可能是由于腸內(nèi)營養(yǎng)刺激腸血流量和回肝血流量升高，促進有害物質(zhì)經(jīng)肝代謝分解，而且肝血流量的升高也有利于膽汁淤積的緩解，從而一定程度上保護了肝功能，進而利于血清TP、ALB、PA、TR等蛋白的合成。IgA、IgG、IgM是常見的評估機體免疫功能的指標，其與免疫功能呈正相關。早期腸內(nèi)營養(yǎng)是經(jīng)過胃腸道提供代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)和其他營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方法，而且早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以有效地維持患者機體腸黏膜營養(yǎng)狀態(tài)，促進腸黏膜功能恢復，避免了腸黏膜通透性降低，從而保證了術(shù)后患者腸道的正常屏障功能，有效地維持患者免疫功能，增強患者的抵抗力[10]。此外，多學科協(xié)作心理社會干預可通過授課或團體活動的方式，幫助患者正確認識疾病和治療過程，以及相關注意事項等，可輔助治療效果的提升。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d觀察組患者血清IgA、IgG、IgM水平均高于對照組，表明應用早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合多學科協(xié)作心理社會干預治療胃腸惡性腫瘤可有效促進患者術(shù)后免疫功能的恢復，效果良好。

綜上，應用早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合多學科協(xié)作心理社會干預胃腸惡性腫瘤可加速患者胃腸功能恢復，有效改善患者營養(yǎng)狀況，提高免疫功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，效果良好，值得臨床推廣應用。