全髖關節置換術與人工股骨頭置換術治療股骨頸骨折的隨機對照研究

貝 曙

（寶應縣人民醫院骨科，江蘇 揚州 225800）

股骨頸骨折是一種常見的骨科疾病，多發于老年人。主要由于股骨頸結構的Ward三角中含大量脂肪、骨強度降低，因此股骨頸較為脆弱，更易發生骨折。股骨頸骨折患者臨床表現以活動受限、疼痛等為主，若不及時治療可能引起關節畸形，對患者日常生活產生嚴重影響。髖關節置換術是目前臨床常用來治療股骨頸骨折的方法之一，可避免發生股骨頭壞死、骨不連等并發癥，且再次進行手術的概率降低。其中人工股骨頭置換術是治療股骨頸骨折的常用手術方法，通過應用人工仿真材料對患者進行治療，其創傷較小，可減輕病情；但在臨床應用中存在遠期股骨磨損問題，易導致患者后期出現骨關節活動受限、疼痛復發等遠期并發癥，影響治療效果[1]。全髖關節置換術屬于一種功能重建手術，可以矯正畸形，重建關節功能，進而發揮改善患者預后的作用，臨床常用于股骨頭壞死、髖關節發育不良等疾病的治療，且已取得了良好的治療效果[2]。本研究旨在對比分析兩種手術方法對股骨頸骨折患者疼痛因子水平、髖關節功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取寶應縣人民醫院2018年5月至2021年5月期間收治的股骨頸骨折患者96例，依據隨機數字表法將其分為兩組。對照組（48例）患者中男性28例，女性20例；年齡60~75歲，平均（65.52±1.36）歲；其中左側25例，右側23例；Garden分型[3]：Ⅲ型12例，Ⅳ型36例；致傷原因：砸傷6例，跌倒摔傷26例，道路交通傷13例，高空墜落傷3例。觀察組（48例）患者中男性27例，女性21例；年齡61~75歲，平均（65.68±1.52）歲；其中左側26例，右肢22例；Garden分型：Ⅲ型13例，Ⅳ型35例；致傷原因：砸傷5例，跌倒摔傷27例，道路交通傷14例，高空墜落傷2例。比較兩組患者性別、年齡及Garden分型、致傷原因，差異均無統計學意義（均P＞0.05），組間可比。納入標準：經影像學檢查確診，且符合《臨床診療指南：骨科分冊》[4]中的相關診斷標準者；受傷前髖關節功能正常者；髖臼軟骨無明顯退化者；伴有活動受限、疼痛、下肢畸形等癥狀者等。排除標準：合并髖關節置換術史者；病理性、陳舊性股骨頸骨折者；合并其他腰部疾病者；病理性、陳舊性股骨頸骨折者等。院內醫學倫理委員會批準本研究，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法對照組患者行人工股骨頭置換術：患者取仰臥位或健側臥位，于髖關節后側行一切口，充分暴露股骨頸，擴大髓腔，于小轉子上緣1.0~1.5 cm處修整股骨頸殘端，將股骨頭取出，清除殘余軟組織，選擇合適的人工股骨頭，采用假體試模復位髖關節，檢查假體松緊度、大小，選用合適的假體安裝，固定（采用骨水泥），清洗創口，放置引流管，關閉切口。觀察組患者行全髖關節置換術治療：體位、入路方法等同對照組，截斷股骨頸（于小粗隆上緣2 cm處），磨削髖臼軟骨面，置入合適的髖關節假體，裝入臼杯，磨削髖臼，直至可觀察到滲血位置，沖洗干凈骨碎屑，將合適的假體柄插入股骨髓腔內，安裝假體，復位髖關節，對患者進行活動測試，結果滿意后沖洗切口，將切口逐層縫合，常規放置引流管。術后均密切觀測兩組患者生命體征，并予以抗生素以預防感染，均于術后隨訪6個月。

1.3 觀察指標①臨床相關指標。統計兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間、術后引流量等圍術期指標。②疼痛相關指標。分別于術前、術后3 d患者空腹狀態下，采集靜脈血液樣本5 mL，3 000 r/min，離心10 min，取血清，使用放射免疫法檢測血清5- 羥色胺（5-HT）、前列腺素E2（PGE2）、P物質（SP）、降鈣素基因相關肽（CGRP）水平。③髖關節功能。術前、術后6個月使用髖關節功能評分標準（Harris）[5]、牛津大學髖關節評分標準（OHS）[6]評估患者髖關節功能狀況、殘障程度，其中Harris總分100分，包括疼痛、功能、畸形情況及關節活動度4個方面，患者得分越高表明其髖關節功能越好；OHS評分包括髖關節疼痛、髖關節功能、患者步行能力及工作能力4項，共12個問題，滿分48分，患者得分越高則表明殘障程度越嚴重。④生活質量。術前、術后6個月使用簡明健康狀況量表（SF-36）[7]評分評價兩組患者生活質量情況，其中SF-36評分主要包括生理功能、軀體疼痛、社會功能、總體健康等4個維度，每個維度總分為100分，得分越高則表明其生活質量越高。⑤并發癥。包括下肢深靜脈血栓、感染、假體松動等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料（并發癥發生率）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料（圍術期相關指標、疼痛相關指標、Harris評分、OHS、SF-36評分）首先進行正態性和方差齊性檢驗，若檢驗符合正態分布且方差齊則以(±s)表示，組內手術前后比較行配對t檢驗，兩組間比較行獨立t檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期相關指標比較觀察組患者術中出血量、術后引流量與對照組比均顯著升高，手術時間、住院時間與對照組比均顯著延長，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期相關指標比較( ±s)

表1 兩組患者圍術期相關指標比較( ±s)

組別 例數 術中出血量(mL) 手術時間(min) 住院時間(d) 術后引流量(mL)對照組 48 247.72±21.26 86.36±12.64 15.18±3.55 88.64±10.76觀察組 48 454.56±30.64 105.36±12.86 21.92±3.43 146.36±14.36 t值 38.426 7.300 9.460 22.286 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者疼痛相關指標比較與術前比，術后3 d兩組患者疼痛因子（血清5-HT、PGE2、SP、CGRP）水平均顯著升高，觀察組與對照組比顯著降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛相關指標比較( ±s)

表2 兩組患者疼痛相關指標比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。5-HT：5- 羥色胺；PGE2：前列腺素E2；SP：P物質；CGRP：降鈣素基因相關肽。

組別 例數5-HT(nmol/L) PGE2(pg/mL) SP(pg/L) CGRP(μg/mL)術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d對照組 48 289.95±31.24 327.33±16.86*0.85±0.07 1.73±0.46* 46.05±10.85 58.59±10.47* 29.69±3.12 60.56±2.26*觀察組 48 284.88±35.15 314.42±9.62* 0.87±0.02 1.14±0.21* 46.11±10.82 54.16±10.65* 30.72±3.45 38.21±1.33*t值 0.747 4.608 1.903 8.084 0.027 2.055 1.534 59.049 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者Harris、OHS評分比較兩組患者術后6個月Harris評分與術前比均顯著升高，觀察組與對照組比顯著升高；OHS均顯著降低，觀察組與對照組比顯著降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者Harris評分、OHS比較( ±s , 分)

表3 兩組患者Harris評分、OHS比較( ±s , 分)

注：與術前比，*P＜0.05。Harris：髖關節功能評分標準；OHS：牛津大學髖關節評分。

組別 例數Harris評分 OHS術前 術后6個月 術前 術后6個月對照組 48 52.46±8.17 68.65±7.44* 30.92±5.57 21.31±4.45*觀察組 48 52.33±8.14 86.52±7.51* 30.85±5.68 13.42±3.28*t值 0.078 11.712 0.061 9.888 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者SF-36評分比較與術前比，兩組患者術后6個月SF-36各項評分均顯著升高，觀察組與對照組比顯著升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者SF-36評分比較( ±s , 分)

表4 兩組患者SF-36評分比較( ±s , 分)

注：與術前比，*P＜0.05。SF-36：簡明健康狀況量表。

組別 例數生理功能 軀體疼痛 社會功能 總體健康術前 術后6個月 術前 術后6個月 術前 術后6個月 術前 術后6個月對照組 48 52.47±6.18 64.65±8.47* 50.78±7.56 61.39±9.47* 54.08±7.47 65.14±7.35* 50.37±6.21 66.73±8.47*觀察組 48 52.36±6.13 81.52±10.55*50.84±7.67 83.44±10.22* 54.13±7.35 84.51±8.42* 50.45±6.62 82.35±10.18*t值 0.088 8.639 0.039 10.964 0.033 12.007 0.061 8.172 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者并發癥發生率比較對照組患者術后6個月期間發生下肢深靜脈血栓2例、感染3例、假體松動3例，并發癥總發生率為16.67%（8/48）；觀察組患者發生下肢深靜脈血栓2例、感染1例、假體松動2例，并發癥總發生率為10.42%（5/48），兩組患者并發癥總發生率經比較，差異無統計學意義（χ2= 0.801，P＞0.05）。

3 討論

股骨頸骨折主要是由高處墜落、骨質量較差、交通事故、站立高度跌倒等因素導致機體股骨頭與股骨頸基底部之間位置發生骨折的一種病癥。人工股骨頭置換術主要是通過應用人工假體替換原來受損的骨折組織，具有創傷小、術中出血量少及手術用時短的優勢，可減輕患者疼痛程度，但該手術術后股骨頭假體難以完全匹配骨髓臼，時間過長易引發骨性髖臼磨碎，不利于患者預后[8]。

人工股骨頭置換術屬于半髖關節置換術，手術操作相對簡單，而全髖關節置換術的手術操作相對復雜，不僅需要置換股骨頭，還需要將髖臼假體一同植入體內，與人工股骨頭置換術相比，其操作難度大，對患者造成的創傷也大，也增加了術中輸血量，延長了手術時間與住院時間[9-10]。據上述研究顯示，觀察組患者術中出血量、術后引流量與對照組比均顯著升高，手術時間、住院時間與對照組比均顯著延長，提示全髖關節置換術治療股骨頸骨折可導致術中出血量、術后引流量增加，手術時間、住院時間延長。

全髖關節置換術可以使得髖臼假體和股骨假體完全匹配，減輕應力在髖臼負荷區的集中，避免長期活動引起的骨性髖臼磨損，更加穩固關節復位效果，從而提高髖關節的穩定性，改善其髖關節功能，也有利于減輕患者殘障程度；同時，使用全髖關節置換術可以促進患者早期下床活動，進行身體鍛煉，以提高生活質量，降低并發癥發生率[11-12]。據上述研究顯示，觀察組患者術后6個月Harris評分、SF-36各維度評分較對照組顯著升高，OHS評分較對照組顯著降低，并發癥總發生率經比較，差異無統計學意義，表明全髖關節置換術治療股骨頸骨折患者，可減輕殘障程度，改善髖關節功能，安全性良好。

血清5-HT為臨床常見疼痛介質指標，當機體受到手術創傷或炎癥刺激時，其水平可顯著升高，從而增強患者對于手術的疼痛感；PGE2可增加中樞性疼痛敏感度，故其水平降低可提示患者的關節疼痛減輕，使得病情好轉；SP能夠增加脊髓背角神經元的興奮性，降低使痛覺閾值，但手術操作可對局部組織的損傷產生摩擦，進而引起術后關節疼痛；CGRP能夠增加神經沖動的形成，使疼痛感染加重，延長SP所引起的疼痛效應，故水平升高可提示患者的關節疼痛程度加重[13]。全髖關節置換術主要是通過提高髖臼與股骨假體的吻合度，以更有效地替換原來受損的骨折組織，恢復其特殊的解剖結構，同時能夠修整髖臼，使髖臼邊緣與假體邊緣保持平行，還可避免術后應力過于集中，對局部疼痛有所減輕[14-15]。本研究結果顯示，術后3 d觀察組患者疼痛因子（血清5-HT、PGE2、SP、CGRP水平）均顯著低于對照組，表明全髖關節置換術治療股骨頸骨折，可更有效地減輕患者關節疼痛。

綜上，全髖關節置換術治療股骨頸骨折，可更有效地改善患者的臨床癥狀，改善其髖關節功能，降低關節疼痛指標，減輕殘障程度，且安全性良好，但與人工股骨頭置換術相比，其術中出血量、術后引流量多，手術時間、住院時間長，臨床上可根據患者骨折情況和身體狀況等選擇最佳的手術方案。