穿支皮瓣對手外傷軟組織缺損的修復價值研究

黃 平，李 文

（1.漢川市中醫院手足外科，湖北 孝感 432300；2.漢川市婦幼保健院門診綜合科，湖北 孝感 431600）

手外傷是臨床常見的手足創傷科外傷性疾病之一，多發于體力勞動工作者群體，且患者通常伴有開放性骨折與軟組織缺損。皮瓣修復是臨床治療軟組織缺損的一項常用術式，皮瓣的構成主要包括皮膚、皮膚下附著的皮下脂肪組織，有少部分的皮瓣連接供皮瓣區，臨床將此部分稱之為蒂部[1]。胸腹帶蒂皮瓣是臨床治療軟組織缺損常用的供區皮瓣，具有供選面積大、血管蒂恒定等特點，可有效填復受區，但因其蒂部寬大、不易旋轉調節，易導致與受區組織吻合不完善，從而影響受區的功能與外觀[2]。胸腹帶蒂皮瓣修復術具有取材容易、操作方便等治療優勢，可有效修復患者軟組織損傷，但術后易引發多項并發癥，患者需要應用大量的抗菌藥物，術后恢復時間較長，且會對患者的手部美觀度產生一定影響[3]。穿支皮瓣具有隱蔽性強、血運可靠等優點，可選擇性地攜帶皮神經，利于與受區皮瓣的吻合并促進皮瓣愈合。穿支皮瓣修復術設計靈活、移植方便、對供區創傷較小，同時可減少對修復移植時皮瓣供區功能與外觀的損傷，在臨床中更加受到臨床醫師的認可[4]。本研究旨在探討穿支皮瓣修復術在手外傷軟組織缺損應用中的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按隨機數字表法將漢川市中醫院2017年2月至2021年9月收治的60例手外傷軟組織缺損患者分為對照組與觀察組，各30例。對照組患者中男性17例，女性13例；年齡17~58歲，平均（40.51±4.49）歲；其中左手16例，右手14例；機器皮帶輪絞傷3例，重物砸傷7例，車禍傷9例，機器碾壓傷11例。觀察組患者中男性18例，女性12例；年齡16~57歲，平均（40.04±4.23）歲；其中左手13例，右手17例；機器皮帶輪絞傷4例，車禍傷6例，重物砸傷10例，機器碾壓傷10例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：符合《外科學》[5]中的相關診斷標準且經影像學與臨床檢查確診者；無手術禁忌證者；意識清楚且溝通、表達等能力正常者等。排除標準；合并感染或手術、病理創傷者；凝血功能障礙者；就診前1個月內使用糖皮質激素藥物者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準，且所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法對照組患者行胸腹帶蒂皮瓣修復術：徹底清創傷口并將其皮膚表層壞死的組織剔除，若患者合并其他損傷，比如關節囊損傷、手部骨骼損傷等，需先修復其受損部位；如果出現骨外露，則先用骨銼把指骨殘端銼平或徹底清理碎裂小骨片；如果游離骨片較大，可先以克氏針固定或用鋼絲捆扎，然后評估患者皮膚軟組織受損程度，并結合受損程度設計胸腹部皮瓣，逐層切開患處的軟組織皮膚，撕起皮瓣并修剪皮下組織，盡可能保留其蒂部皮下組織，后將切取下的皮瓣縫合于手部缺損處。術后采用石膏繃帶固定并進行加壓包扎，定時更換敷料。觀察組患者行穿支皮瓣修復術：傷口清創與術前修復同對照組，結合患者實際情況在其臂叢處或是指根處進行硬膜外麻醉或局部麻醉，通過橡皮止血帶為指根處止血，或者于上臂1/3處用止血帶止血，然后進行穿支皮瓣修復，首先確定穿出深筋膜部位，充分參考“相似組織替代”設計皮瓣，邊緣調整后進行修復，將穿支血管和脂肪小葉在血管干1 cm處暴露出來，縱向切開穿支血管并向深筋膜空腔進行延伸，提起小血管切取肌肉，明確筋膜層的血管支方向與游離皮瓣，吻合皮神經和受區神經，根據缺損情況切斷穿支皮瓣血管蒂并進行結扎，觀察血管通暢情況，后縫合創口并進行植皮修復。兩組患者完成手術后均進行常規抗感染與針對性對癥治療，改善微循環情況，并于術后進行3個月隨訪。

1.3 觀察指標①優良率。于術后3個月參照《臨床診療指南：手外科學分冊》[6]評估兩組患者優良率，優：經修復患者手功能與外形均正常，皮瓣與正常組織無差異；良：經修復患者手功能與外形均基本正常，皮瓣可見輕度臃腫；可：經修復患者手功能與外形均有輕微異常，皮瓣與正常組織有差異；差：經修復患者手功能與外形均未恢復，皮瓣外形未恢復?？們灺柿?（優+良）例數/總例數×100%。②臨床相關指標。對兩組患者創面愈合、抗菌藥物應用及住院時間進行記錄并比較。③炎癥因子。術前、術后2周采集患者空腹靜脈血各5 mL，離心（3 000 r/min，10 min）分離血清后檢測血清白細胞介素 -8（IL-8）水平、白細胞介素 -6（IL-6）水平、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）及脂肪酶（LPS）水平，檢測方式為酶聯免疫吸附法。④并發癥。記錄并比較兩組患者并發癥發生情況，包括皮瓣感染、關節僵硬、血腫等。

1.4 統計學方法采用SPSS 24.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；使用S-W法檢驗計量資料數據是否符合正態分布，對于符合正態分布的計量資料以(±s)表示，手術前后比較行配對t檢驗，兩組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者優良率比較術后3個月觀察組患者臨床總優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者優良率比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者臨床相關指標比較觀察組患者創面愈合、抗菌藥物應用、住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床相關指標比較( ±s , d)

表2 兩組患者臨床相關指標比較( ±s , d)

組別 例數 創面愈合時間 抗菌藥物應用時間 住院時間對照組 30 17.53±4.27 10.03±2.74 20.46±3.01觀察組 30 5.82±1.37 5.56±1.35 15.77±2.04 t值 14.303 8.105 7.065 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較與術前比，術后2周兩組患者血清IL-8、IL-6、TNF-α、LPS水平均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s , pg/mL)

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s , pg/mL)

注：與術前比，*P＜0.05。IL-8：白細胞介素 -8；IL-6：白細胞介素 -6；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；LPS：脂肪酶。

組別 例數 IL-8 IL-6 TNF-α LPS術前 術后2周 術前 術后2周 術前 術后2周 術前 術后2周對照組 30 1.40±0.27 1.11±0.12* 1.40±0.31 1.09±0.14* 1.28±0.15 0.70±0.03* 1.29±0.20 1.03±0.07*觀察組 30 1.38±0.26 0.71±0.09* 1.37±0.33 0.83±0.04* 1.30±0.13 0.22±0.05* 1.31±0.18 0.29±0.08*t值 0.287 14.606 0.363 9.781 0.552 45.088 0.402 38.129 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較術后3個月觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

手外傷軟組織缺損是外科的常見疾病之一，患者發生手外傷極易造成軟組織損傷，累及神經、血管、骨關節等，需及時進行修復治療，以促進手部外觀和功能的恢復，選擇合理且有效的治療方法對手外傷軟組織缺損患者的預后具有重要作用，良好的手術修復方法可最大限度保留患者手指長度，并恢復其外形和手部功能。目前臨床對于手外傷軟組織缺損的治療多以手術為主，胸腹部帶蒂皮瓣修復術具有易取材、操作快捷等優點，但基于胸腹部的皮膚并無較強的延展性，且掌指無橫紋等因素，導致患者術后需要接受長時間的患肢制動，影響皮瓣外觀修復，且易發生臃腫、無感覺等現象，造成患者二次手術的風險較高[7]。

穿支皮瓣是軸型血管皮瓣，供血血管為管徑細小的皮膚穿支血管。穿支皮瓣修復術具有血管帶蒂、解剖結構清晰、切取面積大等優點，通過分離皮瓣、肌肉及深筋膜，有效修復手外傷軟組織缺損，且外形與正常組織接近，更利于皮瓣受區與手部功能的恢復，提高患者手部美觀度[8]。穿支皮瓣修復術可在不損傷供區主要血管的情況下選擇性地攜帶皮神經，并與缺損部位的神經相吻合，以促進手部感覺功能的恢復，在促進創面愈合的同時降低感染風險，減輕創面部位的水腫，從而增強創面部位物質交換，促進創面分泌物排出，以避免細菌滋生，減少抗菌藥物的使用，減輕患者痛苦，縮短住院時間[9]；且可遴選制作出輕薄、精細的皮瓣，當患者伴有血管、神經等損傷時，也可進行充分吻合，改善患者的手部血運和重建[10]。本研究結果顯示，術后3個月觀察組患者臨床總優良率高于對照組，且觀察組患者的創面愈合、抗菌藥物應用、住院時間均短于對照組，提示相較于帶蒂皮瓣修復術，穿支皮瓣修復術治療手外傷軟組織缺損臨床效果確切，創面愈合更快，患者抗菌藥物使用時間與住院時間較短，利于患者預后。

穿支皮瓣修復術的治療機制分為內源性愈合與外源性愈合，其中肌腱表面的纖維細胞加速增殖為內源性愈合，以此促進肌腱的愈合；肌腱周圍滑膜組織迅速增殖為外源性愈合，肌腱斷層使大量肉芽組織形成，增加膠原蛋白的分泌量與儲存量，最終促進膠原纖維形成[11]。IL-6、IL-8均屬于促炎因子，可有效反映患者機體炎癥反應程度，同時也間接反映患者病情轉歸情況；TNF-α可誘導形成各類炎癥因子，誘發并擴大炎癥反應，促使炎癥介質聚集，其水平與組織損傷的嚴重程度呈正相關；LPS又稱為甘油酯水解酶，具有多種催化作用，其水平與軟組織損傷程度呈正比[12]。帶蒂皮瓣修復術的操作中易出現供、受區皮瓣神經、血管等吻合不佳的現象，導致缺損處的血流不暢，從而影響供區皮瓣存活和缺損部位修復，且皮瓣蒂部潮濕易導致患者出現皮瓣感染、血腫及靜脈回流障礙等并發癥，療效欠佳[13]。穿支皮瓣修復術供區面積大，選擇性更強，可使受區與供區皮瓣充分結合并盡快恢復血供，利于血液循環，從而修復缺損部位，提高供區皮瓣的存活率，減少術后并發癥的發生，治療效果良好[14]。本研究結果顯示，術后2周觀察組患者血清IL-8、IL-6、TNF-α、LPS水平及術后3個月并發癥總發生率均低于對照組，提示穿支皮瓣修復術更加利于手外傷軟組織缺損患者的術后恢復，能有效減輕患者炎癥反應，且安全性高。

綜上，相較于帶蒂皮瓣修復術，穿支皮瓣修復術治療手外傷軟組織缺損臨床效果確切，患者的創面愈合更快，抗菌藥物使用時間與住院時間更短，可有效減輕患者術后的炎癥反應，利于患者預后，值得臨床推廣與應用。