兩種無創輔助通氣方式聯合肺表面活性物質治療新生兒呼吸窘迫綜合征的效果研究

郭平佳

（隴南市第一人民醫院兒科，甘肅 隴南 746000）

呼吸窘迫綜合征是新生兒常見的呼吸系統疾病之一，由于新生兒的組織器官發育還不完善，缺乏肺表面活性物質（PS），因此很容易患上呼吸窘迫綜合征。經鼻持續氣道正壓通氣主要通過氣道內持續正壓送氣，降低患兒上氣道阻力，增加功能殘氣量，并通過對氣道感受器產生刺激，增加上呼吸道的肌張力，最終起到防止睡眠時上氣道塌陷的作用，但極易引發容積傷、氣壓傷，影響預后[1]；無創雙水平正壓通氣是指患兒進行自主呼吸時，予以兩種不同水平的氣道正壓進行交替，通過提高平均氣道壓、減少呼吸功，來增加呼出氣量，從而改善肺泡通氣[2]。但研究發現，長時間機械通氣可能導致肺損傷、支氣管肺發育不良等并發癥，因此單獨機械通氣干預效果不夠理想。 PS能夠降低患兒的肺表面張力，使得肺泡易于擴張，并增加肺順應性，因此，PS聯合機械通氣治療，可能會提高呼吸窘迫綜合征的治療效果[3]。本研究旨在探討無創雙水平正壓通氣聯合PS治療新生兒呼吸窘迫綜合征的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年8月至2021年7月隴南市第一人民醫院收治的126例呼吸窘迫綜合征患兒，按隨機數字表法分為兩組，各63例。對照組中男患兒36例，女患兒27例；日齡1~7 d，平均（3.45±1.62） d；體質量1 603~2 543 g，平均（1 953.46±71.33） g。觀察組中男患兒34例，女患兒29例；日齡1~8 d，平均（3.61±1.58） d；體質量1 625~2 579 g，平均（1 965.58±69.26） g。兩組患兒一般資料經比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《諸福棠實用兒科學（第8版）》[4]中相關診斷標準者；患兒均出現呼吸頻率加快、呼吸窘迫表現，且經影像學提示雙肺有浸潤性陰影；均需給予呼吸支持者。排除標準：患有顱腦出血者；患有先天性心臟病者；母體孕期患有嚴重并發癥者；出生后患有胎糞吸入性肺炎者。患兒法定監護人均簽署知情同意書，且院內醫學倫理委員會批準通過本研究。

1.2 治療方法患兒均行“氣管插管 - 氣管內滴入PS- 拔管后使用無創通氣支持模式技術”治療：根據癥狀予以營養支持、正常血壓和血氧維持，給予70 mg/kg體質量的注射用牛肺表面活性劑（華潤雙鶴藥業股份有限公司，國藥準字H20052128，規格：70 mg/支），復溫，將注射用牛肺表面活性劑與2 mL 0.9%氯化鈉注射液混合制備混懸液；患兒取仰臥位，經氣管插管置入鼻飼管，呼吸機輔助呼吸，以快速注入法一次性滴注給藥，滴注完畢后手工加壓通氣1~2 min，用藥后6 h不予以吸痰，6~24 h后可再次給藥，最多用藥3次。當患兒情況穩定后拔管，并給予輔助通氣治療，常規留置經口胃管。

對照組患兒行經鼻持續氣道正壓通氣：選擇科曼NV8呼吸機，將呼吸機初始氧氣的濃度范圍設置為20%~50%，吸氣流速5~8 L/min，并將壓力調節為3~8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。治療過程中采集患兒的橈動脈血，用全自動血氣分析儀獲得患兒血氣分析指標，結合血液酸堿度、動脈血氧分壓、動脈血氧飽和度指標等合理調節參數，當氧氣濃度低于30%時，將壓力調節成2~4 cmH2O，使患兒的血氧飽和度維持85%~95%，患兒治療24 h病情保持穩定后，撤離通氣導管，改為頭罩吸氧或箱內吸氧。撤機標準：呼氣末正壓4 cmH2O，吸入氧濃度低于0.3%，經皮血氧飽和度大于88%，且患兒呼吸平穩。

觀察組患兒行無創雙水平正壓通氣：選擇科曼SNIPPV呼吸機，初始參數吸氣相正壓設置為12~15 cmH2O，呼氣相正壓4~6 cmH2O，吸氣時間0.35~0.5 s，吸入氧濃度30%~45%，流量8~10 L/min，流速20~30 bpm，再結合血氣分析結果進行調整，氣道峰壓每次調節2 cmH2O、呼氣末正壓每次調節3 cmH2O、吸氣時間每次調節0.05 s、吸入氧濃度每次調節5%，流速每次調節5 bpm。患兒治療24 h病情穩定后，當患兒的氣道峰壓為16~18 cmH2O，呼氣末正壓為4 cmH2O，吸入氧濃度為0.3%，流速為20 bpm，經皮血氧飽和度大于88%，且呼吸處于平穩狀態，則可以撤機。

撤機后改成頭罩吸氧或箱內吸氧，當氧氣箱內氧氣用完后可停止使用氧療。若病情無法維持，則予以有創呼吸機輔助通氣，待病情平穩后則撤機改用原無創模式或頭罩、箱內吸氧。無創呼吸機支持標準為：頭罩吸氧，吸入氧濃度大于0.5，仍有呼吸困難臨床表現，且血氧飽和度低于88%。

1.3 觀察指標①評估兩組患兒臨床療效。顯效：治療24 h后，患兒呼吸困難、發紺等臨床表現消失，呼吸處于平穩狀態，其血氧飽和度＞90%，血氧分壓在70~90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），二氧化碳分壓在35~45 mmHg；有效：臨床表現有所好轉，其血氧飽和度在85%~90%，血氧分壓在50~69 mmHg，二氧化碳分壓在46~50 mmHg。無效：臨床表現無好轉，血氧飽和度＜85%，血氧分壓低于50 mmHg，二氧化碳分壓大于50 mmHg。總有效率=顯效率+有效率[4]。②比較兩組患兒住院時間、癥狀緩解時間、機械通氣時間。③比較兩組患兒血氣指標。用全自動血氣分析儀檢測兩組患兒治療后1、12、24 h后心率、動脈血氧分壓、氧合指數水平。氧合指數=動脈氧分壓/吸入氧濃度。④對比兩組患兒并發癥發生情況，包括肺部感染、氣胸及低氧血癥。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；使用S-W法檢驗計量資料數據是否符合正態分布，符合正態分布的計量資料以(±s)表示，兩組間相同時間點比較采用t檢驗，組內不同時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床療效比較觀察組患兒臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患兒臨床指標比較觀察組患兒住院時間、癥狀緩解時間、機械通氣時間均顯著短于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒臨床指標比較( ±s)

表2 兩組患兒臨床指標比較( ±s)

組別 例數 住院時間(d)癥狀緩解時間(h)機械通氣時間(h)對照組 63 24.67±5.18 26.34±2.54 65.48±17.42觀察組 63 15.96±3.57 20.73±2.32 53.18±18.47 χ2值 10.989 12.944 3.845 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患兒血氣指標比較與治療1 h后比，治療12、24 h后兩組患兒動脈血二氧化碳分壓逐漸降低，對照組患兒動脈血氧分壓顯著降低；治療24 h后觀察組患兒動脈血氧分壓顯著低于治療1、12 h后；且治療1、12、24 h后觀察組患兒動脈血二氧化碳分壓顯著低于對照組；治療1、12 h后觀察組患兒動脈血氧分壓、氧合指數均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），而與治療1 h后比，治療12、24 h后兩組患兒氧合指數無顯著性變化，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒血氣指標比較( ±s , mmHg)

表3 兩組患兒血氣指標比較( ±s , mmHg)

注：與治療1 h后比，*P＜0.05；與治療12 h后比，#P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數 動脈血二氧化碳分壓 動脈血氧分壓 氧合指數治療1 h后 治療12 h后 治療24 h后 治療1 h后 治療12 h后 治療24 h后 治療1 h后 治療12 h后 治療24 h后對照組 63 57.54±6.83 54.23±5.67*51.42±8.03*# 83.79±6.27 75.76±5.77*74.37±12.19*219.85±11.56219.11±20.77 221.86±23.51觀察組 63 53.68±5.27 49.97±5.33*40.23±5.72*# 89.86±4.66 88.67±3.97 74.45±11.43*#228.45±11.47227.96±21.25 222.37±24.52 t值 3.551 4.345 9.009 6.167 14.631 0.038 4.192 2.364 0.119 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.4 兩組患兒并發癥發生率比較觀察組患兒并發癥總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒并發癥發生率比較[ 例(%)]

3 討論

早產兒肺部發育不成熟，PS生成較少，肺泡萎縮，難以滿足肺通氣換氣功能的需求，從而導致呼吸窘迫，患兒在疾病早期會出現進行性呼吸困難，隨后可能出現呼吸暫停甚至衰竭，嚴重威脅患兒生命。呼吸支持和PS替代療法是治療呼吸窘迫綜合征患兒的主要措施，PS是以特異性蛋白、磷脂混合而成的一種物質，對調控肺泡表面張力具有重要作用，可以促進肺泡擴張，改善患兒臨床癥狀。《歐洲早產兒呼吸窘迫綜合征防治共識指南（2013版）》[5]正式提出在插管 - PS - 拔管后使用通氣支持的治療方法。

經鼻持續氣道正壓通氣原理是在新生兒睡眠的過程中，連續不斷向新生兒的氣道給予一定程度的正壓，用來維持新生兒肌肉的張力，減少呼吸負荷，并有效避免因上氣道塌陷導致的呼吸阻塞現象，保持上氣道通暢，從而使新生兒缺氧得到改善，但其創傷較大。無創雙水平正壓通氣能夠產生間歇升高的調節壓力，減少呼吸暫停的發作，并通過提高平均氣道壓、減少呼吸功，提高肺容量和支持肺泡擴張，增加氣體交換[6]。本研究中，與對照組比，觀察組患兒總有效率顯著升高，住院時間、癥狀緩解時間、機械通氣時間均顯著縮短，并發癥總發生率顯著降低，提示呼吸窘迫綜合征患兒采取無創雙水平正壓通氣聯合PS治療的效果較佳，能夠改善患兒臨床指標，且安全性高。

呼吸窘迫綜合征患兒在出生后4~6 h病情會呈進行性加重，如不進行及時治療就會因體內氧含量嚴重缺失，而出現明顯的青紫癥狀和吸氣性三凹征[7]。因此在確定患兒的病情后要立即予以治療，經治療1 h后患兒的呼吸由異常困難變得逐漸平緩，治療24 h后病情平穩且逐漸恢復自主呼吸。無創雙水平正壓通氣可以利用呼吸道壓力的變化來增加額外肺泡通氣，減少膈肌跟輔助呼吸機之間的做功，近一步減少氧的消耗，降低患兒的呼吸頻率，從而增加潮氣量，改善患兒氧合功能；此外，無創雙水平正壓通氣能夠設定第二級上限壓力，該壓力能夠使患兒在高壓相時呼氣阻力更小，保證患兒在整個呼吸過程中持續自主呼吸，預防人機對抗，促進二氧化碳排放[8]。本研究中，治療1、12、24 h后觀察組患兒動脈血二氧化碳分壓顯著低于對照組，提示無創雙水平正壓通氣聯合PS治療新生兒呼吸窘迫綜合征，可更有效糾正患兒低氧血癥。

此外，本研究中，與治療1 h后比，治療12、24 h后兩組患兒動脈血氧分壓均顯著降低，且治療1、12 h后觀察組顯著低于對照組，提示呼吸窘迫綜合征患兒采取無創雙水平正壓通氣在改善患兒通氣與換氣功能方面較佳。究其原因，兩組患兒均接受PS治療，使患兒肺表面活性物質得到補充，強化肺液清除能力，減輕小毛細支氣管末端張力，預防肺水腫，加速患兒病情康復，但患兒在24 h病情最嚴重，而使用PS緩解病情效果有限。無創雙水平正壓通氣技術通過呼氣末正壓通氣促進氣道開放，使氣道正壓升高，增加潮氣量，調節胸腹運動的協調性，改善氣體交換，維持機體酸堿平衡，改善氧合。本研究中，治療24 h后兩組患兒動脈血氧分壓、氧合指數比較，差異無統計學意義，考慮與無創雙水平正壓通氣在呼氣末正壓基礎上增加的間斷呼吸道正壓，增加平均動脈壓和潮氣量，從而使患兒在較低的吸入氧濃度下均可有效氧合，即其改善氧合更加快速有效，而在12 h后，患兒肺通氣功能得到一定提高，隨著血氧分壓升高后下調吸入氧濃度有關[9-10]。

綜上，新生兒呼吸窘迫綜合征采取無創雙水平正壓通氣聯合PS治療效果較佳，能夠有效改善血氣指標，緩解臨床癥狀，安全性好，值得臨床推廣。