門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合循證干預治療肝性腦病患者的臨床療效觀察

溫婷婷，許瑞榮

（廣東省第二人民醫(yī)院感染科，廣東 廣州 510317）

肝性腦病的發(fā)病機制與血液中的氨水平上升有關(guān)，因此臨床上治療該病的關(guān)鍵在于降低血氨水平。乳果糖可將大量毒性氨從血 - 腦屏障濾出，從而降低血氨水平，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性損害得到一定程度的緩解，但單獨采用該藥物治療在改善患者肝功能方面的效果仍有待提升[1]。門冬氨酸鳥氨酸可通過影響患者肝臟細胞代謝功能，使肝臟內(nèi)解毒酶活性與機體內(nèi)活性自由基被激活，從而起到降低血氨水平的作用[2]。循證干預首先確定患者循證主題，明確護理方案與措施，并根據(jù)患者病情的變化狀況進行有效干預，消除肝性腦病患者的危險或者潛在因素，從而有助于改善患者病情[3]。基于此，本研究重點探討了肝性腦病患者應用門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合循證干預治療的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用隨機數(shù)字表法將2019年10月至2021年10月于廣東省第二人民醫(yī)院進行診治的86例肝性腦病患者分為對照組（43例，給予乳果糖治療）和觀察組（43例，給予乳果糖與門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合治療）。對照組中男、女患者分別為26、17例；年齡35~79歲，平均（52.68±5.47）歲；病程1~13年，平均（6.89±1.32）年。觀察組中男、女患者分別為24、19例；年齡35~80歲，平均（52.51±5.43）歲；病程1~14年，平均（7.06±1.26）年。對比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可實施組間對比。納入標準：符合《中國肝性腦病診治共識意見（2013年）》[4]中的相關(guān)診斷標準，且經(jīng)頭部CT、MRI檢查或腦電圖檢查確診者；血氨濃度升高者；視覺誘發(fā)電位異常者等。排除標準：合并其他惡性腫瘤者；合并心、肝、腎等臟器功能不全者；患有癲癇、老年癡呆等腦部疾病或急性腦血管疾病者等。本研究經(jīng)廣東省第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療與護理方法

1.2.1 治療方法給予所有患者心電監(jiān)護、面罩吸氧、控制患者的胃酸分泌、糾正水與電解質(zhì)紊亂等，并進行保肝、抗感染等對癥治療。給予對照組患者乳果糖口服溶液（云南通用善美制藥有限責任公司，國藥準字H53020078，規(guī)格：10 mL∶50 g）治療，口服，10 mL/次，3次/d。觀察組患者采用乳果糖口服溶液與注射用門冬氨酸鳥氨酸（武漢啟瑞藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060632，規(guī)格：2.5 g/劑）靜脈滴注治療，將10 g門冬氨酸鳥氨酸溶入250 mL 5%葡萄糖溶液中，1次/d。兩組患者治療周期均為14 d。待患者神志清醒后停藥。

1.2.2 護理方法兩組患者均實施循證護理干預，包括：①誘因護理干預。消化道出血或大量使用催眠藥是引發(fā)患者肝性昏迷的主要原因，護理人員應根據(jù)以上誘因提前做好相關(guān)準備，減少腸道氨的吸入，同時確保患者腸道暢通。②感染護理干預。護理人員要需做好患者的衛(wèi)生護理，保持手、臉部的清潔，且做好陰部清潔干預；此外，注意叮囑患者每日用溫水洗浴，保持皮膚干燥，若口唇干裂，可外用石蠟油。③認知護理干預。護理人員需對患者的認知理解力、行為情況等進行評估，密切監(jiān)測患者是否發(fā)生撲翼樣震顫、陣攣等，發(fā)現(xiàn)異常情況需及時通知醫(yī)師，另需對家屬進行病情知識宣教，以輔助患者的護理。

1.3 觀察指標①參照《中國肝性腦病診治共識意見（2013年）》[4]中的相關(guān)標準對臨床療效進行評價，其中患者意識障礙、行為失常等癥狀完全消失，血氨恢復正常水平（20~60 μmol/L），10 d內(nèi)無肝昏迷發(fā)作為顯效；治療后上述癥狀基本消失，血氨水平呈下降趨勢，10 d內(nèi)偶有肝昏迷發(fā)作為有效；治療后患者上述癥狀未見好轉(zhuǎn)甚至加重，血氨水平未下降或升高為無效。臨床總有效率=顯效率+有效率。②分別于治療前后進行血樣采集（2 mL），離心（3 000 r/min，10 min）后分離血清，采用速率法檢測血淀粉酶（AMY）水平；治療前后收集兩組患者隨機尿液，采用全自動分析儀檢測患者尿AMY水平。③比較兩組患者總睡眠時間、總覺醒時間、微覺醒次數(shù)。④血樣采集、血清制備方法同②，采用全自動生化分析儀檢測肝功能指標[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBiL）]水平。⑤血樣采集、血清制備方法同②，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清β- 內(nèi)啡肽水平，采用離子交換法檢測血氨水平。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，臨床療效以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；血、尿AMY水平，總睡眠時間，總覺醒時間，微覺醒次數(shù)，肝功能指標，神經(jīng)毒性物質(zhì)水平等均首先進行正態(tài)性和方差齊性檢驗，若檢驗符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組患者臨床總有效率（95.35%）與對照組比（81.40%）顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者血、尿AMY水平比較治療后兩組患者血AMY、尿AMY水平與治療前比均顯著降低，且觀察組血AMY與對照組比顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血、尿AMY水平比較( ±s ，×103U/L)

表2 兩組患者血、尿AMY水平比較( ±s ，×103U/L)

注：與治療前比，*P＜0.05。AMY：淀粉酶。

組別 例數(shù) 血AMY 尿AMY治療前 治療后 治療前 治療后對照組 43 6.12±0.63 2.33±0.31* 5.11±0.36 2.26±0.38*觀察組 43 6.09±0.59 1.54±0.25* 5.13±0.41 2.17±0.33*t值 0.228 13.008 0.240 1.173 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者總睡眠時間、總覺醒時間、微覺醒次數(shù)比較對照組患者的總睡眠時間、總覺醒時間、微覺醒次數(shù)分別為（8.48±1.31） h、（56.11±7.48） min、（27.37±4.15）次；觀察組患者分別為（7.31±1.25） h、（37.96±6.33） min、（20.13±3.95）次，經(jīng)比較，觀察組患者總睡眠時間、總覺醒時間相較于對照組均顯著縮短，微覺醒次數(shù)相較于對照組顯著減少，差異均有統(tǒng)計學意義（t= 4.237、12.146、8.286，均P＜0.05）。

2.4 兩組患者肝功能指標比較治療后兩組患者肝功能指標與治療前比均顯著下降，且觀察組與對照組比顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者肝功能指標比較( ±s)

表3 兩組患者肝功能指標比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶；TBiL：總膽紅素。

組別 例數(shù) ALT(U/L) TBiL(μmol/L) AST(U/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 43 122.98±25.69 96.94±21.48* 99.68±12.54 80.59±17.58* 144.81±22.68 104.96±25.47*觀察組 43 123.12±25.84 77.06±20.55* 99.73±12.65 60.74±14.29* 143.96±23.57 76.52±25.06*t值 0.025 4.385 0.018 5.745 0.170 5.219 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者神經(jīng)毒性物質(zhì)水平比較治療后兩組患者血清β- 內(nèi)啡肽、血氨水平與治療前比均顯著下降，且觀察組與對照組比顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者神經(jīng)毒性物質(zhì)水平比較( ±s)

表4 兩組患者神經(jīng)毒性物質(zhì)水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) β- 內(nèi)啡肽(pg/mL) 血氨(μmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 43 130.62±21.51108.11±13.59*68.11±22.4649.89±21.28*觀察組 43 130.77±21.19 94.85±11.54*67.49±22.5540.51±18.47*t值 0.033 4.877 0.128 2.183 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

目前臨床上被大眾認可的關(guān)于肝性腦病的發(fā)病機制為氨中毒，表明肝硬化后期患者肝功能嚴重受損，氨參與到肝臟代謝中，從而致使大量的氨進入體內(nèi)循環(huán)，血液中的氨水平顯著升高，而血氨進入腦組織后，可使患者出現(xiàn)精神、行為、智力等方面的障礙。乳果糖可以抑制腸道細菌增殖，減少毒素在體內(nèi)的蓄積，而避免血氨的升高，但單獨采用該藥物治療對患者肝功能的改善作用效果一般[5]。

門冬氨酸鳥氨酸可直接參與肝細胞的代謝，并能激活肝臟解毒功能中的鳥氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶和氨基甲酰 - 磷酸鹽合成酶，可有效清除自由基，使血氨濃度下降，有助于肝細胞自身的修復和再生，從而促進肝功能的改善[6]。循證干預的步驟是先確定循證主題，之后根據(jù)數(shù)據(jù)制定干預計劃，再針對患者的病情狀況實施對應的護理措施，包括誘因、感染、認知護理干預3個層面，有利于促進患者早日恢復健康[7]。上述數(shù)據(jù)結(jié)果中，觀察組患者臨床總有效率與對照組比顯著上升，觀察組患者總睡眠時間、總覺醒時間相較于對照組均顯著縮短，微覺醒次數(shù)顯著減少，表明門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合循證干預可有效糾正肝性腦病患者的睡眠結(jié)構(gòu)，且療效顯著。

ALT、AST、TBiL是常見的肝功能指標，當其水平越高，提示肝功能受損越嚴重。門冬氨酸鳥氨酸可參與肝細胞中的鳥氨酸循環(huán)，從而間接參與了谷氨酸與核酸的合成，提供能量代謝中間產(chǎn)物，加速患者肝臟自我修復及再生，有助于肝細胞能量的合成，最終起到改善患者肝功能指標的作用[8]。循證干預中誘因護理干預可確保患者腸道暢通；感染護理干預可有效降低感染的發(fā)生；而認知護理干預可提升患者對疾病相關(guān)知識、治療及護理的依從度，從而有助于促進患者恢復[9]。上述數(shù)據(jù)結(jié)果中，治療后觀察組患者肝功能指標與對照組比顯著下降，提示肝性腦病患者應用門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合循證干預治療，可有效改善肝功能。肝性腦病患者β- 內(nèi)啡肽水平顯著升高，其可使三磷酸腺苷（ATP）的代謝過程受到影響，從而使中樞神經(jīng)的傳導通路發(fā)生障礙，導致患者出現(xiàn)精神行為異常；AMY分子量較小，較易通過腎小球從尿中排出，且胰腺炎癥可增加AMY的釋放，因此血、尿AMY水平的高低可直接反映胰腺組織受損程度[10]。本研究中，治療后觀察組患者血AMY、血清β- 內(nèi)啡肽、血氨水平與對照組比顯著降低，提示冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合循證干預治療肝性腦病患者，可通過降低神經(jīng)毒性物質(zhì)水平，改善胰腺功能。其原因在于，門冬氨酸鳥氨酸屬于鳥氨酸和L- 門冬氨酸的復合物，其中L- 門冬氨酸可促進谷氨酸和谷氨酰胺的合成，使血氨濃度下降，鳥氨酸氨酸為酶的催化劑，可發(fā)揮對血氨的解毒作用，且對β- 內(nèi)啡肽有較好的抑制作用[11-12]。循證干預針對患者可能存在的健康問題為出發(fā)點，針對性較強，注重對肝性腦病誘發(fā)因素進行干預，限制患者攝入大量蛋白質(zhì)，可減少消化道出血的發(fā)生，從而使血氨、β- 內(nèi)啡肽水平下降[13]。

綜上，將門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合循證干預應用于肝性腦病患者的治療中，有助于肝功能指標與胰腺功能的改善，降低機體內(nèi)神經(jīng)毒性物質(zhì)水平，糾正患者的睡眠結(jié)構(gòu)，療效顯著，臨床應用前景廣闊。