基于ACT的焦慮軀體化干預報告

◎ 謝曉媛（廣東省汕頭市金山中學，汕頭 515000）

一、引言

突發性公共衛生事件因預見性不強、影響規模大等特點，容易引發中學生產生焦慮、恐慌、壓抑、否認等心理應激反應。加上居家學習，疫情后復學適應，對學生來說都是重大挑戰。疫情背景下更需關注青少年學生的心理健康，及時有效疏導其負面情緒，從而促進其身心恢復，提升其自愈功能。

焦慮是對未來前景不確定性的主觀預期，伴隨著緊張、煩躁的情緒及一定的身體癥狀。個體知覺到其軀體不適，往往會增強焦慮情緒的強度，焦慮感進而提高個體軀體的不適感，從而產生交互作用。軀體化障礙的表現多樣，如頭痛頭暈、肌肉抽搐、心悸胸悶、周身不適疼痛等。

ACT是認知行為主義學派的最新發展方向，該療法已在各類精神心理問題干預上取得了較為顯著的療效。ACT以功能性語境主義為哲學基礎，以關系框架為理論依據，從六種心理干預過程，即接納、認知解離、以己為景、擁抱當下、明確價值觀及培養與價值觀相聯系的承諾行為，幫助來訪者實現從心理僵化到心理靈活的轉變。

二、個案概況

（一）人口學資料

小黃（化名），男，16歲，某市重點中學二年級學生。有一個弟弟，父母均為農民工，家庭經濟一般。

（二）主訴

疫情返校歸來第一天變得不想吃飯，常有胃部上頂、嘔吐的感覺，從漸漸飯量減少逐步轉變為只吃幾口。長時間不吃飯卻感覺不到明顯的饑餓感，由于過度無營養進食，體力衰竭，嚴重時需要到校醫務室補充葡萄糖。注意力、記憶力水平下降，無學習動力。

（三）家族史和既往史

家族無精神病史，無重大疾病史、傳染病史、外傷史、手術史、中毒史、過敏史、輸血史。赴醫院多次檢查無器質性問題。

（四）主要癥狀表現

認知方面：來訪學生認為自疫情回校后，自己的胃出現了“異常”，自己感覺不需要吃太多東西。看過醫生，做過檢查，顯示沒有問題，但還是覺得自己的胃有問題，自己和別人不太一樣。自我暗示，得胃病會影響自己，日后完全無法正常進行學習生活。

情緒方面，因為“胃病”給該生帶來了強烈的焦慮和痛苦感，同時由于病情的嚴重性不被他人重視，內心受挫而郁郁寡歡。

行為方面，出現回避性行為，由開始覺得吃飯不香漸漸轉變為只吃幾口飯，發展至不想去食堂吃飯，無明顯饑餓感，整個人疲憊不堪；人際交往動機下降，由原來喜歡和朋友一起吃飯，轉變為現在無興趣和動力共食。上述癥狀表明，來訪學生出現部分社會功能受損，學習生活受到影響，人際關系變差，不良情緒積壓。

三、輔導方案

（一）輔導目標

本案例具體輔導目標為：糾正認知偏差，改善焦慮情緒，緩解因焦慮引發的軀體化行為，增強進食的動機和頻率，改善社會關系。

終極目標為：能夠接納自己的不適生理癥狀，學會和癥狀和諧共處，提高行動能力，明確自我價值，實現潛能開放和人格完善。

（二）評估工具

焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS），由Zung 編制，共20 題，采用4 點計分，分數越高表明焦慮水平越高。

接納與行動問卷第二版（Acceptance and Action Questionnaire-Second Edition，AAQ-2），由Bond 等編制，中文版由中科院心理所曹靜等修訂，共7 個條目，采用7 點計分，分數越高表明經驗性回避程度越高。

（三）輔導方法

運用接納承諾療法對來訪學生“胃”不適的焦慮軀體化行為進行干預。依據ACT六大治療模型（見圖1）對來訪學生的問題進行總結，針對其病理模型，首先引導來訪學生對其不合理認知進行解離，訓練來訪學生以一種接納、開放、超然的心態看待并體驗癥狀帶來的情緒和身體反應，挖掘癥狀背后的意義，與自我非理性認知做辯駁。最后和來訪學生討論其價值取向，樹立積極健康的價值觀，關注當下，承諾用實際行動走向有價值的生活。

圖1 ACT治療模型

四、輔導過程

自2020年5月13日起，每周定期輔導一次，每次約50分鐘，共進行5次輔導。整個輔導分為三個主要階段。

1．來訪學生信息與初步印象

該生在家中排行老大，有一個弟弟，兄弟關系一般。小時候父母工作忙碌，常早出晚歸，對該生照顧少，主要由奶奶幫助料理日常生活。自小學一年級起，該生自己上下學，中午留校，初中高中均就讀于留宿的重點學校，親戚朋友常評價其獨立，是個讓人很“省心”的好孩子。初次見面，來訪學生皮膚白皙，瘦削，眼睛炯炯有神，身形傴僂。在輔導初期，該生聊天過程中面部僵硬，無笑容，眼神躲閃，談話一段時間后就表現驚慌憂慮。

2．關鍵事件

疫情在家期間，飯量正常，無特別偏好或忌諱。在家吃得少時，父母會夾菜夾肉放到他碗中，親子關系正常，無明顯沖突。父母周末回家時，他胃不適再次發作，讓父母半夜幫自己掛急診去醫院檢查，經幾個醫院檢查確認，來訪學生均無器質性病變。該生與父母均困惑不解，遂前往學校心理輔導中心。

3．問題現狀

情緒：來訪學生稱自己因為胃難受感覺焦慮，腳無力，緊張時會抖動。進行10點評分，0分表示沒有焦慮，10分表示焦慮感最強，該生自我評價焦慮程度達8分。

認知：認為自己已經陷入“非正常的”“無望”的生命狀態，未來學習生活將會嚴重拖累，從此一蹶不振。挖掘癥狀背后的原因，來訪學生談及無學習壓力，但對學習的排名表現出超乎正常的不在意的矛盾心態。從心理防御機制角度看，恰恰是因為對學習極度看重而發展成“否認”的適應性傾向。

行為：有回避行為產生，出現厭食行為，復學后學習生活適應不良。

1．接納階段

Ramos嘗試用積極想象技術治療癌癥、心臟病， 引導病痛者集中注意身體患處， 并描述隨之發生的內心意象的變化， 以此達到病狀減輕或治愈的療效。這提示我們，積極想象技術對心因性軀體疾病有療效。將積極想象融合靜觀身體對話技術，引導小黃接納其軀體化癥狀。

師：現在，將你的身體調適到最舒服的狀態。此刻你正放松地躺在床上，輕輕地閉上眼睛，深深地吸氣，緩緩地呼氣……（停頓）現在，繼續保持深呼吸，你感覺到自己的身體緩慢往上飄浮，往上飄，往上飄，飄到了一個讓你感到安全的、舒服的、幸福的、溫柔的能量場。請你感受一下，能量在你的身體里流動，在哪一個地方，能量停滯下來，在哪個地方你感受到不舒服？你可以嘗試把手放在那里（小黃將手放在胃下部的位置）。請你仔細傾聽，感受一下它，它是什么樣的形狀？是固態的，液態的，還是氣態的？它有多大？（停頓）請你用手撫摸一下，感受一下，它是粗糙的，還是光滑的？是冰冷的還是溫暖的？（停頓）（身體覺察+焦慮外化）此刻，靜下心來，安住在當下，試著聽一聽，它想對你說些什么？（身體對話）

想象一下，現在它就是你的小寶寶，你可以全然地接納它，就像捧在手心里，傾注你的無限的愛去呵護它。不管你難受還是平靜，都愿意陪伴它，支持它，安撫它，和平共處，守護左右。請你記住這種感覺，慢慢將意識拉回現實，慢慢睜開眼睛，感覺無比清醒（慢慢睜開眼睛）……（接納癥狀）

生：我感覺胃是一團焦灼發熱的火，溫度很高，一直在灼燒著。它冒出來的時候，我感覺很煩躁，很想把它驅散。

在靜觀身體對話中，該生反饋焦灼感降低，結束后再次讓該生重評胃難受的程度，該生評價3分，軀體化焦慮程度顯著下降。

布置家庭作業：輔導結束后每天睡前練習一次，以鞏固行為強化的效果。

2．認知解離階段

繼上次輔導，進一步分離自我意識與觀念、記憶的關系，打破來訪學生舊有的非理性認知，以擺脫言語對情緒、思維的控制，重構新的、適應性認知思維模式。

師：你感覺現在的食堂和之前的食堂有什么不同？

生：有點不同，吃飯的時候和其他人隔著擋板，感覺距離更遠了，所以更沒有動力去吃飯了。

師：你是說，因為隔了擋板，所以導致你吃不下飯？

生：那倒也不是，其他同學吃飯也正常，可能我下意識覺得我整個人狀態不好，所以在學校吃飯無胃口，最后真的吃不下飯。

3．關注當下階段

經驗性回避與認知融合發生交互作用，會使得來訪學生逐漸將過去概念化，進而失去對此時此刻經驗的感受，而過度沉浸于過去的錯誤或對未來的擔憂中。鼓勵小黃有意識地關注當下的情緒、外部環境和行為，面對身體的痛苦或不滿。運用正念訓練，幫助他理解不是力圖解除痛苦，而是發展出接納當下的能力。通過循環提問的思維模式，減少對過去錯誤或未來的過度擔憂和自動導航思維，降低個體對外界負性刺激的敏感度，改變以往的負性思維模式。

4．價值目標澄清階段

價值澄清法（value clarification）最早被美國進步主義教育運用，是西方德育課堂應用的一種教學方法，又稱“價值觀辨析法”。該理論認為，每個人都有適合自身的價值觀，在沒有被他謹慎分辨、外顯表露于大眾之前，常常是內在的、變化的、模糊的。借助潛意識投射卡——OH 心靈卡，幫助來訪學生看清內心，澄清自我的內在價值。小黃在10對字卡和圖卡的“二擇一”選擇環節中，留在最后一對以家庭、孤獨為主題的卡牌上。在圖卡與自身聯結中，讓來訪學生挖掘焦慮軀體化背后的癥狀功能——尋找家庭支持的內在渴望。進一步探尋用不良的應對方式獲益背后的心理動力，以更有效地理解并應對癥狀。

5．承諾行為階段

申荷永指出，積極想象首先應關注被引發的情緒狀態直至意象出現，繼續觀感內在意象；對其賦予意義，并將此意義付諸生活，這和ACT秉持的“幸福不是人生常態”理念相吻合。“假設現在你一覺醒來，一切都變化了，你期望自己的狀態如何？為了達到這個目標，你所能做的一小步是什么？”以未來愿景為導向，回溯激發當下的目標管理，生成內在改變驅動力。小黃表示，自己目前能做的是放下對胃病的糾結和未來糟糕的想法，為所當為，完成自己應該完成的學習任務。對于完全不想吃飯的行為，借助行為主義系統脫敏技術，通過小步子漸進法，從“回避到食堂就餐”到“恢復正常食欲”設定行動目標梯度，階段性評估目標的達成情況，在日常生活中鞏固練習的效果。

輔導結束后半個月，利用SAS和AAQ-2 對輔導結果進行再評估。SAS由第一次評估結果60分中度焦慮下降至43分無明顯焦慮；AAQ-2干預前為30分，干預后為14分，干預前后減分率為53.3%。來訪學生的胃疼癥狀完全消除，已能夠正常進食，精神狀態飽滿，社會功能恢復正常。

五、輔導效果

自評:不再出現胃難受現象，進食正常。自我評價上更為積極，學習更為專注，更有動力和熱情，人際關系和諧。

他評：根據心理教師的觀察，求助學生的情緒穩定，癥狀出現時能采取順應自然的態度，接受癥狀，不將其視為特殊問題，以平常心對待。能更加集中精力投入積極、有效、建設性的學習生活。來訪學生周圍的師生與家人觀察發現，他的負面消極言語減少，更加自信，能果斷做事。

六、輔導反思

本案例是應用ACT療法改善高中生焦慮軀體化癥狀的有益嘗試，預后恢復效果表明，該療法具有較好的長期維持作用。ACT通過建立一套積極正向的行為模式，促進來訪學生改善焦慮情緒，轉化思維方式，接受不良癥狀，提高心理靈活性，從而按照自我價值觀積極嘗試和行動。以往關于ACT的研究對象主要以成人為主，對青少年的研究極少。還有文獻指出，未來研究應促進ACT與中國本土文化相融合。本研究是ACT在我國青少年群體中應用的探索性研究，干預中嘗試將正念技術、榮格積極想象技術納入ACT整體治療方案，并取得良好功效，為我國青少年心理健康促進提供更為多元、有效的輔導途徑。