基于ISM 模型的家庭醫生影響因素

楊子震

（上海工程技術大學 管理學院，上海 201620）

近年來，為解決大醫院人滿為患、醫療資源難以下沉的問題，國家推出了分級診療政策。實行家庭醫生制度是推進分級診療的重要舉措，也是深化醫藥衛生體制改革的重要任務。開展家庭醫生服務能夠保證人人享有基本的醫療服務，促進醫療資源的合理運用。

在此背景之下，本文從家庭醫生的定位、醫療資源優化配置、政府政策等角度，使用解析結構模型分析家庭醫生設計因素及其內在關聯，得出家庭醫生力量影響因素間的生成邏輯，以推進家庭醫生政策的落實，緩解我國醫療資源配置不均衡的問題。

一、研究對象與方法

（一）研究對象

通過檢索學界對于家庭醫生政策的研究與發展現狀，利用中國知網、校園圖書館等檢索工具進行文獻檢索，選定分級診療、家庭醫生、家庭醫生影響因素、家庭醫生政策、家庭醫生認知為檢索關鍵詞，進行檢索工作。經過對比篩選，檢索情況見表1。

表1 文獻檢索分類匯總

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（二）研究方法

運用解釋結構模型，通過文獻搜集、文獻閱讀以及對文獻進行分析，設s 為家庭醫生的影響因素集合，列為集合s={s，s，s，s，s，s，s}，使用集合s 所指明的系統結構來找出系統間的重要問題和因素；探究和陳列元素之間的相關性，構建鄰接矩陣，并計算得出可達矩陣；劃分可達矩陣，探究可達矩陣的層級關系；分接矩陣，并構建結構模型，分解和解釋所構建的結構模型，找出隱含與結構模型中的內在關系，進而得出結論。

二、結果

（一）建立家庭醫生發展影響因素的解析結構模型

通過檢索并瀏覽國內學者關于家庭醫生模式發展的影響因素的研究，結合眾多影響因素之間的邏輯關系，明確了因素集合Acts={s，s，s，s，s，s，s}，集合包含：政策的出臺與扶持，政府對于家庭醫生政策的出臺、期許與扶持，記為s；全科醫生的社會認可程度，記為s；家庭醫生政策的落實情況，記為s；人民自評健康狀況，記為s；學歷水平記為s；全科醫生的數量，記為s；居民密度與老齡化水準，記為s。

（二）明確各個影響因素之間的關系，求得鄰接矩陣A 以及可達矩陣R

構建家庭醫生模式影響因素之間的關系，見表2。

表2 家庭醫生模式影響因素關系

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構建鄰接矩陣A，并計算得出可達矩陣R。

（三）層級劃分

表3 可達矩陣層級劃分

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（四）得出系統結構層次

圖1 系統結構層次

三、討論

（一）分析的理論根基——醫療資源的稀缺性與合理配置

無論是在自然中還是在社會中，資源都是有限的，人的欲望是無限的。與人類無限的需求相比，資源是相對稀缺的，資源的有限性使得我們要優化配置現有的資源，以便避免不必要的能源消耗，帶來商品與勞務方面的最優效益。我國幅員遼闊，人口眾多，醫療資源始終處于供不應求的緊張狀況。同時受行政體制的影響，我國建立了三級醫療衛生服務體系，醫療衛生資源更多集中于三級醫院，初級醫療衛生資源匱乏。針對這種情況，我國衛生計生部門提出了實行分級診療的戰略部署，其基本原則是基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。不過因為分級診療的原則并沒有十分具體的轉診規定，以及各醫療機構考慮到轉診帶來的利潤流失，因此分級診療并沒有能夠得到很好的貫徹落實，在合理配置醫療資源方面還有很大的進步空間。

（二）研究的科學性

目前學界對于家庭醫生政策的研究主要集中在家庭醫生政策對于分級診療的促進作用，以及如何實現更高的家庭醫生簽約率，而對于影響其進展的因素缺乏更深層次的思考分析。以往的行政管理制度下醫療資源配置效能不足且供需匹配的矛盾也十分明顯，百姓看病難、看病貴的困難日益明顯，且人們去三甲醫院就診時，“三短一長”的就醫流程也影響了人們的就醫體驗。鑒于此，國家決定逐步建立實行家庭醫生制度，循序漸進；擴大簽約服務覆蓋率，這一指導意見符合我國醫療衛生現狀，也充分表明醫療資源下沉的必要性與可行性。基于概括總結家庭醫生政策以及發展影響因素，依靠解析結構模型（ISM）探究眾多影響因素間的內在聯系及思辨邏輯，在推動家庭醫生政策的良性發展、推動優質醫療資源的下沉、促進分級診療制度實施并解決醫療資源長期存在的供需匹配矛盾，都有著相當程度的理論與現實意義。

（三）研究的創新性

解析結構模型法（Interpretative Structural Modeling Method），英文簡稱為ISM 法，是被廣泛使用的一種系統科學方法。其來自于結構建模（Structural Modeling）。ISM 方法的原理是首先將要研究的系統，在整理過后分解成多個子系統（要素、因子）、隨后研究要素以及要素之間的直接性的二元關系；并將這種理論概念模型投射制作成有向圖，利用布爾邏輯運算法，展露系統的結構，在系統的整體功能不受損失的前提之下，通過最簡單的多層級化的有向拓撲圖的式樣展示出來。與文字、圖表、公式推導等手段闡釋系統本質相比較，ISM有著自身獨特的優勢。在于它是以層級拓撲圖的形式闡明結論，這種展示效果具有直觀性，經由層級圖可以十分清晰的領略系統因素的層次與因果階梯結構。學界在家庭醫生的諸多研究方向上已經取得了豐碩成果，既包含理論方面的進步也包括政策的制定支持，目前學界的研究重點主要是家庭醫生的模式與框架，對影響家庭醫生發展的內部因素之間的邏輯關系的研究明顯不足。本文在分析當前學術界對于家庭醫生方面研究成果的基礎上，利用解析結構模型，分析家庭醫生模式影響因素之間的內在關聯邏輯并得出結論，具有一定程度的創新與參考價值。

四、建議

（一）政策法規方面：加大對家庭醫生政策的財政投入與覆蓋力度，完善立法

2015 年，北京在全國率先試點‘契約式家庭醫生’服務，具體要求是居民可在24 小時內預約三甲醫院專家號，并在3 天內會診。2018 年，國家衛生健康委頒布了《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》，文件號召全國家庭醫生團隊要依法簽約，為簽約人保證基礎性和個性化的簽約服務，并明確規定了11 項家庭醫生簽約服務內容。這項政策的出臺對我國家庭醫生的簽約內容指明了前進方向。不過受限于政府在家庭醫生政策方面的根本性投入與幫扶不充分、不連續，家庭醫生制度的綜合推進遇到了阻礙，分級診療的目標實現與醫療資源的配置效率都未能讓人滿意。在出臺政策的類型方面，政府出臺的政策以供給型政策為主，即為家庭醫生制度的實施直接提供資源來供其發展。單一的政策無法應對試點家庭醫生制度過程中出現的問題。政府應該注重環境型與需求型政策的出臺，即出臺相關政策為家庭醫生制度的落地提供一個良好的外部環境以及提高就醫領域內居民對于家庭醫生和基層醫療衛生機構的需要。

在下一步，政府應綜合運用供給型、環境型與需求型三種政策，形成完備的家庭醫生政策法律體系，為家庭醫生的發展提供法律政策基礎以及優越的外部環境。

（二）人才方面：注重全科醫生培養，加大社會支持力度

在推進政策實施的同時，我們也要看到我國的全科醫生數量明顯不足。按照世界衛生組織的建議，每萬人中應該有五名全科醫生。截至2018 年底，我國每萬人擁有家庭醫生2.2 人，與世衛組織所建議的五人還有著較大的差距。

目前我國許多高等院校大力開展“5+3”全科醫生培養模式，該模式對于促進醫療資源下沉、構建良好分診局面有著一定助力，具有一定的創新性與前瞻性。但是該模式的招生情況并不理想，同時其培養周期較長，短時間內難以培養出足夠數量的全科醫生。其次便是培訓模式缺乏合理規劃，師資力量多為專科醫生，所培養出的全科醫生難以達到應有的綜合素質與水平。

建立健全全科醫生的培養和培訓機制。需要對全科醫生進行更有針對性的培訓，如老年人多發的慢性病以及大多數的常見病的初步問診。

（三）增強人民健康意識

由于人民的健康意識不強，對于許多病癥的初期階段往往不在意，沒有很好地發揮家庭醫生的作用，甚至很多居民即使簽約了家庭醫生，也沒有養成小病找家庭醫生的習慣，大多數情況下還是選擇自行去藥店買藥。

引導居民樹立健康意識，堅持小病找家庭醫生問診。這既有利于提高居民的身體健康水平，也降低了小病變成大病的風險。家庭醫生的初步問診，既減輕了醫療資源的負擔，也增強了居民對于分級診療的了解，有助于分級診療政策的推行。

（四）加強醫療機構建設，吸引全科醫生就職

加強基層醫療機構的建設，形成基層醫療機構相比于更高層級醫療機構的比較優勢，吸引優秀全科醫生加入。

我國當前的醫療衛生機構在基礎設施、醫療設備、藥品資源等方面較更高層級的醫療機構差距非常大，同時人們受制于傳統觀念，對全科醫生并不信任，種種復雜原因導致全科醫生崗位吸引力不大。因此，應加強基層醫療機構各方面的建設，完善全科醫生的職業生涯規劃，吸引全科醫生加入。