小兒神經外科Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物的優化

李洋，米潔，熊鳳梅，郭煥利，成華，武冬梅

(西安市兒童醫院藥學部，西安 710003)

小兒神經外科手術侵襲性操作多，創傷大，發生術后感染風險較高，采取合理的方式控制術后感染尤為重要，圍手術期預防使用抗菌藥物即為其中重要環節。在長期以來的抗菌藥物專項整治活動中，我院抗菌藥物管理工作取得一定成效，隨著《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》[1]的發布，神經外科Ⅰ類切口手術圍手術期預防使用抗菌藥物有所調整，例如預防用藥選擇取消推薦頭孢曲松，變更為頭孢唑林、頭孢呋辛；預防用藥時機變更為術前0.5～1 h；預防用藥持續時間變更為24 h。上述變化對臨床醫師圍手術期預防用藥影響較大，我院神經外科圍手術期預防使用抗菌藥物存在用藥品種選擇錯誤、用法用量錯誤、預防用藥療程過長等不合理現象，與文獻報道一致[2-4]。因此，我院于2017年1月引入臨床用藥路徑優化小兒神經外科Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物管理，本文針對實施臨床用藥路徑干預前后小兒神經外科Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物變化進行回顧性分析，以期為兒科臨床合理用藥提供新的思路。

1 資料與方法

1.1研究資料 從我院病案統計系統調取2016年1—12月(干預前)及2017年1月—2019年12月(干預后)小兒神經外科所有歸檔的Ⅰ類切口手術的患者病歷，作為研究資料。共收集1484例，對病歷資料進行數據提取。本研究經西安市兒童醫院倫理委員會審核通過。

1.2干預方法 組建臨床藥師循證藥學團隊，參考《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》[1]《國家抗微生物治療指南》[5]及藥品說明書等資料，結合神經外科圍手術期預防使用抗菌藥物典型問題，由臨床藥師與臨床醫師討論后，制定小兒神經外科Ⅰ類切口圍手術期預防應用抗菌藥物臨床用藥路徑(圖1)，經醫院抗菌藥物臨床應用管理工作小組審批，質量控制科、醫務科備案，信息科支持將臨床用藥路徑模塊嵌入神經外科醫院信息管理系統(hospital information system，HIS)端口試運行。

圖1 小兒神經外科Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物臨床用藥路徑

抗菌藥物臨床用藥路徑(藥徑)的執行，以Ⅰ類切口圍手術期預防應用抗菌藥物病例合理率及臨床藥徑入徑率為考核目標并納入科室質量控制工作，每月病例匯總臨床藥師點評，向醫務科、質量控制科提交數據，院周會通報，將臨床藥徑納入績效考核，根據執行情況對科室及個人進行獎懲。臨床科室主任為科室第一責任人，科室質控員負責具體細節工作，形成“醫師執行，藥師點評，質量控制科醫務科監管”模式，并應用原有全面質量管理(Plan、Do、Check、Act，PDCA)工具進行科室質控循環。2017年1月開始在小兒神經外科正式實施應用，小兒神經外科臨床藥師持續關注并開展相關工作，結合臨床實際病例，幫助臨床醫生解決在臨床藥徑執行中的具體問題。

1.3評價方法 依據《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》[1]、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛辦醫政發[2009]38號)[6]、《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》[7]等并結合臨床實際情況制定我院小兒神經外科Ⅰ類切口手術圍手術期預防使用抗菌藥物的合理性評價標準，進行評價。

1.4統計學方法 采用Excel 2016年版軟件對數據進行統計和處理，計數資料以例數或百分率表示。

2 結果

2.1小兒神經外科Ⅰ類切口圍手術期預防應用抗菌藥物情況 我院2016年1月～2019年12月小兒神經外科Ⅰ類切口手術出院患兒病歷1484例，其中男736例，女748例，年齡1 d～12歲5個月，平均5.7歲，其中291例預防使用抗菌藥物，見表1。

表1 小兒神經外科Ⅰ類切口手術圍手術期預防用抗菌藥物使用率

2.2小兒神經外科Ⅰ類切口圍手術期預防應用抗菌藥物品種合格率 291例手術圍術期共預防使用抗菌藥物品種6個，均為單一用藥，見表2。

表2 小兒神經外科Ⅰ類切口手術圍手術期預防用抗菌藥物使用類別、品種及占比情況

2.3小兒神經外科Ⅰ類切口圍手術期預防應用抗菌藥物用藥時機及術中追加情況 在預防用藥時機方面，291例在圍手術期預防使用抗菌藥物的小兒神經外科Ⅰ類切口手術患者中有286例為術前使用，見表3。在術中追加使用抗菌藥物方面，291例手術預防用藥病例中，有53例手術時間超過3 h，其中32例術中追加使用抗菌藥物，但21例術中未追加，未追加者均為2016年病例。

表3 小兒神經外科Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物預防用藥時機

2.4小兒神經外科Ⅰ類切口圍手術期預防應用抗菌藥物用藥療程 預防用藥療程方面，291例手術預防用藥病例中用藥維持時間≤24 h者194例，具體使用情況見表4。

表4 小兒神經外科Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物預防用藥療程

2.5小兒神經外科Ⅰ類切口圍手術期預防應用抗菌藥物合理性 291例預防使用抗菌藥物的手術病例中，不合理用藥主要表現為預防用藥時間過長、給藥時機不適宜、抗菌藥物選擇不適宜、用法用量不適宜、無指征用藥，部分病例同時出現≥2種不合理用藥現象，以出現例次計，結果見表5與圖2。

表5 小兒神經外科Ⅰ類切口圍手術期預防應用抗菌藥物不合理情況

圖2 2016—2019年小兒神經外科Ⅰ類切口圍手術期預防使用抗菌藥物情況

3 討論

3.1預防用抗菌藥物使用率 我院小兒神經外科Ⅰ類(清潔)切口手術預防用抗菌藥物使用率在臨床藥徑實施后逐年下降，并且均符合Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物的比例不應超過30%的要求[7]。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》，Ⅰ類(清潔)切口手術通常不需預防用抗菌藥物，涉及頭顱等重要臟器的Ⅰ類切口手術可考慮預防性應用抗菌藥物[1，8]。但是對于顱骨腫物切除、經血管途徑介入診斷手術、頸動脈內膜剝脫術等手術，原則上無需預防使用抗菌藥物[7]。本次調查中發現2016年有3例無指征用藥，分別為頸動脈外膜剝脫術2例、皮下血腫抽吸術1例，此3例手術患兒無感染高危因素，原則上無需預防使用抗菌藥物，因此在臨床藥徑討論階段，與臨床醫師討論從年齡、手術持續時間、手術部位[8-9]三方面因素將手術分層，經過多次溝通論證修訂，明確預防使用抗菌藥物手術項目，臨床藥徑實施后規避無指征用藥，進一步降低了抗菌藥物預防使用率。

3.2預防用抗菌藥物的選擇 兒童患者臨床抗菌藥物的選擇具有局限性，應用品種主要為頭孢菌素類、青霉素類和大環內酯類等。從表2可見，干預前神經外科預防用抗菌藥物主要存在以下問題：①部分手術預防用藥仍選擇第3代頭孢菌素頭孢曲松；②個別手術預防用藥使用青霉素+酶抑制劑類藥物，如阿莫西林克拉維酸鉀；③頭孢菌素皮試陽性患兒，預防選擇使用紅霉素。上述問題的出現與神經外科醫師用藥習慣以及未能及時更新《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》相關信息有關，《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》推薦神經外科相關手術預防用藥為頭孢唑林和頭孢呋辛。頭孢曲松耐藥率上升，在預防切口感染方面不具有優勢[10]，取消其在神經外科預防用藥中的推薦。清潔手術預防使用抗菌藥物是控制革蘭陽性菌的切口感染問題，而含酶抑制劑的β內酰胺類為廣譜抗菌藥，兼顧革蘭陽性菌及革蘭陰性菌，頻繁使用會導致革蘭陰性菌耐藥。大環內酯類抗菌藥物紅霉素為抑菌劑，無法達到殺滅可能導致切口感染細菌的目的[3]。上述問題體現了臨床醫師對抗菌藥物合理使用的基本概念相對薄弱[11]，在臨床藥徑干預后均未出現，用藥選擇合理率大幅提升。

2016年出現過用法錯誤，頭孢唑林、頭孢呋辛在預防用藥時僅在術前給藥1次，術后長時間應用來避免術后感染，通過臨床藥徑干預，制定頭孢唑林及頭孢呋辛正確用法用量并寫入臨床藥徑(圖1)，干預后均無用法用量錯誤出現。

3.3預防用抗菌藥物時機 預防手術切口感染給藥時機非常關鍵，應保證在發生細菌污染前，血清和組織已達到有效濃度(MIC90)。因此，Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物應在術前0.5～1 h內，或麻醉開始時首次給藥[1]。本次調查中2016年有術后預防用藥情況，由于臨床醫生醫囑書寫不規范，導致給藥時機不合理。

若手術時間超過3 h，或超過所用藥物半衰期2倍以上，在成人出血量超過 1500 mL的情況下，術中應追加給藥1次[1]。本次調查中2016年手術時間超過3 h的有21例，均未追加給藥。這21例患者所用藥物為頭孢呋辛，頭孢呋辛半衰期1.2～1.6 h，若術中不追加給藥，抗菌藥物有效殺菌濃度無法覆蓋整個手術過程，無法達到預防切口感染的目的[12-16]。兒童為特殊人群，血容量與成人不同，《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》并未針對兒童術中出血量給予具體標準，因此臨床藥徑仍參考成人標準，具有一定局限性，本次調查中未發生出血量超過1500 mL手術。

上述問題經與臨床科室、手術室相關醫務人員舉證溝通協調，將頭孢唑林、頭孢呋辛給藥時機確定為術前0.5～1 h，萬古霉素給藥時機確定為術前2 h及術中追加給藥寫入臨床藥徑(圖1)。干預后情況得到改善。

3.4預防用抗菌藥物療程 本次調查中長時程預防用藥問題最突出，2016年療程合格率僅26.92%，時間1～25 d，平均用藥時間6.12 d。干預后合格率逐步提升。長時程用藥主要集中于腦室-腹腔分流術、顱內腫瘤切除術等，其中6例為手術時間超過3 h，以長時間用藥替代術中追加給藥。通過溝通了解到，臨床醫師認為上述手術有植入物、手術創傷大、手術時間長，擔心術后感染，仍停留于抗菌藥物預防48 h的習慣用法，術后長時間用藥不僅不能降低術后感染，并且會增加強耐藥菌株的產生，同時使得二重感染風險增加[8，17-19]。

經過3年的實踐及持續改進，小兒神經外科Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物合理應用率顯著提高，尤其在用藥選擇及使用療程方面，用藥時機達到100%合格，同時抗菌藥物使用率進一步下降，該干預成果對節省醫保支出、降低住院費用及提升患者滿意度均具有重要的促進作用。

臨床用藥路徑的實施是基于臨床醫師提出的具體問題得到循證醫學證據解決的前提下推進的，通過臨床用藥路徑的干預促使臨床醫師對于Ⅰ類切口手術合理預防應用抗菌藥物的執行力度大幅提升，相較于抽象的行政干預手段更加具體精準高效，干預效果顯著。臨床用藥路徑干預是臨床藥師參與臨床工作的積極探索，在此基礎上可將其推廣至其他外科圍術期抗菌藥物管理[20]，規范抗菌藥物合理使用，進一步提高藥學服務質量，保障兒童合理安全用藥。