國家基本藥物目錄藥品備選庫形成機制設計與路徑模擬*

杜雯雯，徐偉，經天宇

(中國藥科大學國際醫藥商學院，南京 211198)

我國基本藥物制度自2009年實施以來，在保障醫療機構臨床用藥需求、促進藥品公平可及、提升臨床合理用藥水平等方面發揮了至關重要的作用[1-3]。作為基本藥物制度的重要載體之一，國家基本藥物目錄(簡稱國家基藥目錄)的制定和調整向來是關系人民健康福利、影響我國醫藥行業發展的重大事件。從程序上看，國家基藥目錄的制定與調整主要包含兩大步驟，一是形成藥品備選目錄，二是對備選目錄進行遴選[4]。作為目錄調整的先行步驟，藥品目錄備選庫形成機制對于最終藥品的準入具有重要影響。相比于其他國家或地區鼓勵社會各界參與申報的做法，我國基藥目錄藥品備選庫形成仍以部門遴選為主，社會參與度、機制透明度均有待進一步提高。基于此，筆者在本文首先對典型國家/地區藥品目錄備選庫形成機制進行梳理和對比，總結其中可供我國參考的經驗；在此基礎上結合我國實際及相關政策指導和要求，設計國家基藥目錄藥品備選庫遴選方案，并利用現有資料及2020年江蘇省醫療機構藥品采購數據進行路徑模擬，驗證設計方案的可行性，以期為國家基藥目錄備選庫形成機制的優化與完善提供建議和參考。

1 典型國家和地區藥品目錄備選庫形成機制及對我國的啟示

1.1典型國家和地區藥品目錄備選庫形成機制 從典型國家和地區經驗來看，當前除我國基藥目錄、加拿大CLEAN藥品目錄(the Carefully selected and Easily Accessible at No Charge Medicines，CLEAN Meds)[5]采取部門遴選制外，其他國家/地區藥品保障目錄主要采取申報制，包括中國臺灣、日本等地實行的企業申報制[6-8]，中國香港、南非等地選擇的醫院申報制[9-12]，以及世界衛生組織(WHO)、英國和泰國采取的開放式申報制[13-18]。通過比較梳理可知，無論是部門遴選制、企業申報制、醫院申報制還是開放式申報制，均存在優點和不足。具體總結見表1。

1.2對我國基藥目錄藥品備選庫形成機制的啟示 由表1可知，盡管以部門組織專家遴選的形式可以快速實現對目錄的調整，但與典型國家/地區藥品保障目錄多元化的藥品備選庫形成機制相比，此舉透明程度較低、依賴專家的主觀經驗較多，導致藥品備選名單的科學性和客觀性得不到保證。

表1 典型國家/地區藥品目錄備選庫形成機制對比

當前，大多數國家或地區采用企業申報制形成其藥品保障目錄備選庫，但實行企業申報制要求藥品目錄本身已經相對完整，目錄調整的流程體系也相對成熟和穩定。而自2009年以來，我國基藥目錄僅進行了3次國家層面大范圍調整，目錄本身仍有較大擴容調整空間，且我國醫藥企業尤其是仿制藥企業眾多，若此時采用企業申報制必然造成大規模重復申請，降低目錄申報效率。

WHO基本藥物標準清單、中國香港醫管局藥物名冊以及南非基藥目錄備選庫均選擇或囊括了醫院申報制，其中WHO不限制申報主體，中國香港和南非均規定僅醫療機構或衛生工作者有申請資格，并強調不接受企業遞交申請[12，19]。WHO雖不限制申請主體，但由于企業提交的資料常存在偏向性且未必能反映臨床實際需求，故相較于其他主體其申請通過率偏低(表2)；中國香港和南非要求醫院在申請中詳細注明目標用藥患者群組詳情，包括患者專科組別、疾病種類、嚴重程度等，反映的臨床需求真實性較高[12，20]。作為指導臨床用藥的核心目錄，基藥目錄所收載的藥品須與臨床主要用藥需求相吻合，故我國在形成基藥目錄藥品備選庫時，應當征詢醫療機構意見。

表2 2019版WHO基本藥物標準清單申請采納情況

2 我國基藥目錄藥品備選庫形成機制設計

《國務院辦公廳關于完善國家基本藥物制度的意見》(國辦發〔2018〕88號)提出，基本藥物的遴選要“以診療規范、臨床診療指南和專家共識為依據”，“強化循證決策，突出藥品臨床價值”。可見，尊重臨床意見、以臨床真實需求為導向是我國基藥目錄制定的核心和關鍵。考慮到我國現階段推進基藥目錄調整工作的可操作性，同時鑒于基藥目錄指導臨床合理用藥的定位，以及需與醫保政策有效銜接[21-22]，筆者建議我國基藥目錄藥品備選庫可由原來的部門遴選制調整成以臨床診療指南推薦品種為主導、醫保和醫療機構為重要補充的藥品目錄備選庫形成機制(圖1)。

圖1 我國基藥目錄藥品備選庫形成機制(建議)

2.1基于臨床診療指南形成初步備選名單 由國家衛健委組織專家檢索臨床診療指南，整理出指南推薦的藥品品種，形成初步名單。臨床診療指南是基于系統評價證據、平衡不同干預措施利弊、能為患者提供最佳醫療保健推薦意見的有效工具[23]，對于促進衛生保健事業發展和醫療質量提升具有重要作用。當前我國臨床診療指南大部分由中華醫學會各分會及其學組制定并更新，以抗腫瘤用藥為例，2016年1月—2021年5月，在我國上市的抗腫瘤用藥共60個品種，其中50個已進入中國臨床腫瘤學會(Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO)臨床診療指南，且>90%藥品在上市1年后即可進入指南(圖2)。因此筆者建議，指南的選取可直接采用中華醫學會各分會制定的臨床診療指南，或者由其負責推薦各疾病治療領域常用權威指南，并對外公開相關信息，以保證指南選取的公正性和可靠性。

圖2 2016—2021年在我國上市的抗腫瘤藥進入指南情況

2.2增補不在遴選范圍內的國家集中帶量采購和醫保談判品種 在上述基礎上，參照醫保部門所發文件，增補不在上述名單范圍內的國家集中帶量采購和醫保談判品種，從而實現與醫保藥品目錄及其相關政策銜接。隨著國家集中帶量采購的不斷推進，我國基本形成了至少一年一次采購周期的模式，具體開展和要求各地落地時間見表3。由表3可知，國家在組織藥品集中帶量采購時，其中標品種、品規數量正逐漸增加，政策落地越來越迅速；同時，隨著集中采購規則的不斷完善，藥品采購周期隨中選企業數量增多而增長。截至2021年10月，國家集中帶量采購中選藥品按品種共計187個，其中92個為非基藥品種。作為醫院未來可能大量、連續采購的產品之一，與國家集中帶量采購藥品形成穩定銜接機制是國家基藥目錄在動態調整中必須完成的一環。

表3 國家藥品集中帶量采購政策內容匯總

同樣，我國醫保談判藥品的數量也呈現逐年增加勢態(圖3)。截至2021年11月，醫保協議期內談判藥品部分藥品品種共221個，其中非基藥品種204個。由于醫保談判藥品多為近年來新上市、療效確切且具有較高臨床價值的藥品，涵蓋了癌癥、糖尿病、心腦血管、風濕免疫、消化等眾多疾病治療領域，實現基藥目錄與其銜接將有助于提高該部分藥品在臨床的可及性。

圖3 歷年藥品談判成功數量(2019年包含新增和續約)

2.3醫療機構補充意見，形成國家基本藥物備選庫 在理論層面的基礎上，進一步組織醫院就臨床用藥實際進行品種增補，形成國家基藥目錄備選名單。考慮到由醫療機構直接向國家衛健委提交藥品備選庫補充意見可行性不高，因此建議參考南非做法，積極發揮地方衛健委作用，由其首先負責統計地方醫院補充意見，再統一上報至國家衛健委，形成“醫療機構-區(縣)衛健委-市衛健委-省衛健委-國家衛健委”的逐級上報機制。

與西藥相比，當前中成藥臨床使用不規范現象較嚴重，故筆者建議國家基藥目錄在設計和調整中成藥備選方案時，可以采取“小步走”“主循證”戰略，即重視中成藥臨床證據質量，小范圍、多階段進行增補和調整，在中成藥藥品備選庫路徑設計中，暫時不安排“醫院補充申報”這一路徑，而是選擇委托中醫學專家從中醫臨床診療指南中篩選部分藥品進行補充，如古方、經方、驗方等。

此外，為提高醫療機構補充申報效率，規避過度申報，同時使補充申報品種能夠真正基于臨床用藥實際，筆者建議增設以下4項條件對醫療機構補充申報品種作出限制：①發布國家基藥目錄調整通知之日起5年之內，經國家藥監部門批準上市的新通用名藥品；②發布國家基藥目錄調整通知之日起5年之內，根據臨床試驗結果向國家藥監部門補充申請并獲得批準，適應證、功能主治等發生重大變化的藥品；③條件①、②的藥品外，其余申報品種必須在醫療機構近1年內有使用記錄；④如果是化學藥品種，則必須是通過仿制藥一致性評價的品種、參比制劑或原研藥。

3 我國基藥目錄藥品備選庫方案路徑模擬

3.1西藥備選庫：以抗腫瘤藥為例 筆者根據我國癌癥發病率，選取排名前10的病種，即以肺癌、胃癌、肝癌、結直腸癌、食管癌、前列腺癌、胰腺癌、淋巴瘤、乳腺癌、甲狀腺癌為代表，模擬抗腫瘤用藥基本藥物西藥備選庫形成路徑。

首先，假設以CSCO發布的上述10大病種的最新臨床診療指南(表4)作為最終推薦治療指南，梳理后可得納入臨床診療指南并且已經在國內上市(截止時間：2021年5月30日)的西藥，按品種共計143個，其中獨家品種57個，非獨家品種86個。而我國目前可用于治療上述10大癌癥的藥品按品種計共233個，其中獨家品種98個，非獨家品種135個。可見，采取從臨床診療指南中篩選藥品的方式，可一定程度縮小遴選范圍，確保初步遴選出來的藥品為臨床推薦用藥。

表4 10個代表性癌癥病種臨床診療指南名稱

其次，進一步比對國家前4批次集中采購和醫保談判品種，對藥品備選庫名單進行增補；同時，依托江蘇省2020年全省醫療機構藥品采購數據庫，結合上述擬定醫療機構補充申報條件限制，最大范圍地模擬醫院補充申報藥品品種。

在上述基礎上，剔除已經納入基藥目錄品種，最終形成抗腫瘤用藥基本藥物西藥備選庫，各部分藥品增補數量情況見表5。由表5可知，若按照本文設定方案執行，則最終10個癌癥病種西藥備選庫將納入藥品品種150個，其中獨家品種70個，非獨家品種80個。

表5 不同條件下抗腫瘤治療西藥品種數

3.2中成藥備選庫 2021年初，國家中醫藥管理局發布首批中成藥治療優勢病種臨床應用指南，分別為中成藥治療血管性癡呆、冠心病、小兒急性上呼吸道感染、新生兒黃疸等優勢病種14部臨床應用指南。該部分指南遵循國際循證指南研制規范，充分尊重中醫藥辨證施治特色，故筆者以上述指南為例梳理推薦品種。由于國家中醫藥管理局目前僅對外發布了12個指南(表6)，因此本文最終從指南中整理出中成藥按品種93個，其中獨家品種31個，非獨家品種62個。

表6 中成藥治療優勢病種臨床應用指南

在上述基礎上，進一步就醫保談判藥品對中成藥藥品備選庫名單進行增補(由于國家集中帶量采購品種均為西藥，因此在中成藥藥品備選庫設計路徑中，只需要考慮國家醫保談判品種)，同時剔除已經在基藥目錄內的品種，最終可得：若僅從理論層面出發，則中成藥藥品備選庫將納入藥品106種，其中獨家藥品71種，非獨家藥品35種。表7為不同條件下中成藥藥品備選庫納入品種情況。

表7 不同條件下中成藥藥品備選庫納入情況

4 總結

迄今為止，我國共發布了2009版、2012版、2018版3版國家基藥目錄，在推進基本藥物制度實施、指導臨床合理用藥方面發揮了重要作用。隨著藥品市場不斷發展，如何構建科學合理的藥品遴選機制成為目錄調整的關鍵工作之一。鑒于藥品備選目錄形成機制決定了藥品遴選范圍，因此當前除了對基藥目錄的評審標準和程序進行完善外，目錄備選庫形成機制同樣需要優化與改進。通過借鑒典型國家和地區的經驗做法，同時結合基藥目錄指導臨床合理用藥的定位，與醫保政策的有效銜接以及我國政策指導方針，筆者建議未來國家基藥目錄可以形成以臨床診療指南推薦品種為主導、醫保和醫療機構為重要補充的藥品目錄備選庫形成機制。在此種機制下，既可以體現目錄在遴選藥品過程中對循證決策理念的貫徹，又可充分尊重臨床意見，并且能夠與醫保相關政策進行有效銜接，這對于進一步提高國家基藥目錄的適用性、權威性、科學性具有重要意義。