上海新國際博覽中心W3方艙醫院高血壓病與糖尿病患者慢病管理實踐

周瑩，李燕輝，白祥軍，劉順芳

(國家重大公共衛生事件醫學中心、華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院1.呼吸與危重癥醫學科；2.心血管內科；3.創傷外科；4.腫瘤科，武漢 430030)

方艙醫院是指新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)疫情暴發后，依托會展中心、體育館等改造修建的醫療方艙，用于集中收治新冠肺炎無癥狀或輕癥患者的臨時醫院。方艙醫院可以避免醫療資源擠兌，提高醫療救治能力，節約社會有限資源，實施受感染人群集中管理[1-2]。方艙醫院在武漢新冠肺炎疫情保衛戰中發揮了重要作用，隨后在國內外廣泛推廣，是新冠肺炎疫情防控“中國方案”的創新性舉措[3-4]。

分析發現，重型、危重型患者以及死亡患者存在如下特點：高齡、疫苗接種率低、免疫力低下、合并嚴重基礎疾病或惡性腫瘤等。控制新冠病毒感染人群的基礎疾病或惡性腫瘤病情是目前社會醫療服務的“薄弱點”，也是降低重型、危重型以及死亡病例的關鍵。方艙醫院能否針對病毒感染合并慢性疾病人群發揮分類收治、監測預警、干預處置的作用呢？筆者參與了上海新國際博覽中心W3方艙醫院(以下簡稱W3方艙醫院)的管理實踐，同時開展了高血壓病、糖尿病慢病管理工作，現將在該方艙醫院開展慢病管理工作報道如下。

1 W3方艙醫院概況

W3方艙醫院編制床位1320張，由“雙國家醫學中心”“一支援滬醫療隊”[國家重大公共衛生事件醫學中心——華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院、國家兒童醫學中心(上海)——上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心、湖北省援滬方艙醫療隊第一組(19家醫院)]聯合管理。W3方艙醫院醫療隊隊員共376人，其中醫生66人、護士290人、心理衛生工作者7人、醫院感染管理人員3人、管理人員10人。

根據醫療隊專家的相關專業，W3方艙醫院建立7個方艙特色醫療組：心血管內科、內分泌科、呼吸與危重癥、兒科、中醫中藥、綜合、心理輔導等醫療組。每個醫療組指定醫療專家，負責W3方艙醫院相關專業慢性疾病、危重癥及特殊病情診療與處置。各組設立AB角，24 h不間斷運行，同時要求減員不減崗，保證各崗位平穩運行。

W3方艙醫院制定各種醫療管理制度，包括患者收治標準、醫療方案、相關核心制度及工作流程；入艙轉運對接、診治方案、病情監測、審核轉院、出艙標準與流程；會診制度、醫師查房制度、值班及交接班制度及疑難、急危重患者搶救制度等；醫護人員診療規范培訓、考核、落實；醫務人員信息匯總、排班及考勤管理等；日常病例質量監測、W3方艙醫院運行報表、特殊事件聯絡處置等。

W3方艙醫院醫療組結合收治患者的實際情況，開展了多種慢病管理工作，其中包括高血壓、糖尿病。截止2022年5月12日24：00，共開展高血壓慢病管理458例、糖尿病慢病管理185例，無相關并發癥或危急重癥發生。

2 W3方艙醫院慢病管理

2.1工作職責與管理目標 W3方艙醫院針對慢病患者，按照疾病類別劃分心腦血管、內分泌系統、消化系統、呼吸系統、泌尿系統和惡性腫瘤疾病，針對各系統篩選常見、多發病種，例如高血壓病、冠心病、糖尿病、消化性潰瘍、慢性支氣管炎和穩定期惡性腫瘤疾病等。W3方艙醫院組建相應專家團隊并提供基本醫護服務，滿足入院評估、病情監測、風險預警、應急處置和轉出處置，旨在積極早期識別高風險患者，防止輕型轉重型，減少重型患者發生比例，降低重癥患者死亡率。

2.2工作流程 慢病管理的工作流程分為收、分、轉、巡、出5個環節，針對慢病患者加強收治和管理。明確入院篩選、登記信息，統一調度、先收后分，初篩覆蓋常見慢性疾病。實行病種分類、專業對口、醫療轉診對接，即時完成慢病風險評定。確定日常監測、管理指標，醫護合作、動態巡查，覆蓋慢病人群健康監測。制定處置方案、會診機制，保障基本、應急處置，完善平急危重處置流程。對接出院隨訪、就醫需求，健康宣教、持續指導，全程保障患者就醫需求。

2.2.1高血壓病患者的方艙醫院管理 高血壓病患者進艙后，監測血壓記錄，進行臨床評估：藥物療效、方案合理性、用藥劑量、不良反應、用藥禁忌等；預判高血壓主要并發癥發生的可能性：焦慮、糖尿病、冠心病等。調整藥物，健康宣教，加強患者自我監測、調整生活方式、注意用藥并發癥和不良反應。出院隨訪，告知線上、線下就醫處置途徑，方便患者就醫。

降壓藥治療方案評估為本管理路徑的核心內容。考慮到方艙醫院的特殊性，需要結合患者既有的檢查結果、既往用藥病史及其合并基礎疾病綜合決策。若為初治高血壓病患者，盡量使用鈣通道阻滯劑(calcium-channel blocker，CCB)控制血壓，若使用最大劑量CCB后血壓仍不能達標，可聯合應用利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)/血管緊張素受體阻斷劑(angiotensin receptor blocker，ARB)、β受體阻斷劑、α受體阻斷劑等控制血壓。在保證不出現降壓治療所導致的不良反應前提下，使所治患者血壓降低至140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) 以內，理想血壓為130/80 mmHg以內，老年人降壓需緩慢[5-6]。高血壓病方艙醫院慢病管理流程如圖1所示。

圖1 高血壓病方艙醫院慢病管理流程圖

2.2.2糖尿病患者的方艙醫院管理 糖尿病患者進艙后，監測并記錄血糖，進行臨床評估：疾病診斷時間、藥物療效、方案合理性、用藥劑量、不良反應、用藥禁忌等；預判糖尿病主要并發癥和合并癥發生的可能性：低血糖、酮癥酸中毒、糖尿病足、冠心病、腦血管疾病、心理疾病等。予以糖尿病餐，進行藥物調整，健康宣教，加強患者自我監測、調整生活方式、注意用藥并發癥和不良反應。出院隨訪，告知線上、線下就醫處置途徑，方便患者就醫。

多途徑控制血糖為本管理路徑核心內容。根據方艙醫院的實際情況，控制高血糖的策略包括生活方式管理、血糖監測、糖尿病教育和應用降糖藥物等措施[7]。醫學營養治療(糖尿病餐)和運動治療是生活方式管理的核心，是控制高血糖的基礎治療措施。二甲雙胍是治療2型糖尿病的一線藥物。胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類(thiazolidinediones，TZD)、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑(dipeptidyl peptidase 4 inhibitor，DPP-4i)、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑(sodium glucose cotrasporter 2 inhibitor，SGLT2i)或胰高糖素樣肽-1受體激動劑(glucagon like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA)等在患者有二甲雙胍禁忌證或不耐受時應用。若患者低血糖風險較高，可選擇α-糖苷酶抑制劑、TZD、DPP-4i、SGLT2i或GLP-1RA。若患者血糖距離目標值差距較大，可選擇胰島素促泌劑或胰島素。新診斷的2型糖尿病患者可予以維格列汀聯合二甲雙胍治療[8]。

W3方艙醫院內糖尿病患者測量指標：毛細血管空腹血糖、非空腹血糖、血壓、體質量指數的目標值依次為4.4～7.0 mmol·L-1，<10.0 mmol·L-1，<130/80 mmHg，<24.0 kg·(m2)-1，并在有適應證時給予抗血小板治療。老年患者、低血糖高風險患者、伴有嚴重并發癥或合并癥的患者可適當放寬目標值[8]。糖尿病方艙醫院慢病管理流程見圖2。

圖2 糖尿病方艙醫院慢病管理流程圖

2.2.3慢病患者營養飲食的方艙醫院管理 W3方艙醫院針對高血壓、糖尿病慢病患者的開展營養飲食管理。入艙后開展營養風險篩查(nutrtion risk screen，NRS2002)，存在營養不良風險的患者進行專業營養評估與營養治療；無營養不良風險的患者進行飲食指導。按照年齡分兒童(幼兒、學齡前、學齡期、少年)與成人；成人中按照慢病類別進行飲食指導。

合理、可及的營養飲食是管理的核心內容。兒童營養餐：主食為粥、饅頭、面條等，輔以軟爛的新鮮肉類、蔬菜等，適當補充維生素C高含量的食物或補充劑。幼兒和學齡期兒童補充牛奶、果泥、餅干等。高血壓病患者給予低鹽低脂飲食，糖尿病患者給予糖尿病餐，飲食不佳或進食較少的慢病老齡患者增加口服營養、適量補充維生素。方艙醫院營養管理流程圖如圖3所示。

圖3 方艙醫院營養飲食管理流程圖

3 總結

具有慢病特色的專業醫療組是保障方艙醫院慢病管理工作順利開展的基礎。慢病醫療組具體負責制定慢病簡單易行的處置流程、監測指標、護理標準、急危重癥識別與處理，針對醫護人員進行相關慢病專業培訓，負責慢病的會診、指導、救治與轉診。不同專業醫療組之間相互協作，更好地服務慢病患者。W3方艙醫院開展“一個慢病、多個系統、多個專業”的運行管理模式。例如，心血管內科、神經內科、腎臟病內科等共同參與高血壓病慢病患者的評估、診治與監測。

方艙醫院慢病管理應注重醫護細節。①制定簡便易行的標準與制度：收、分、轉、巡、出5個環節把握好慢病管理，需要明確的篩選標準和監測指標，更需要可操作的流程；②開展心理援助與健康宣教：慢病管理重點在“治”與“防”，既要保證方艙醫院慢病患者的治療，又要兼顧患者心理需求，達到“身心同治”。及時的心理干預能夠消除顧慮、緩解焦慮，恰當的健康宣教能夠糾正不良習慣、促進康復；③充足的藥物與物質保障：藥品與物質開艙前備齊、備足。慢病基礎治療、聯合用藥、方案調整需要充足的藥物保障，慢病日常監測離不開智能化、便捷化的設備或儀器。

方艙醫院收治入院時對慢病感染患者的標準與病種限制可以適當放寬，特別是病情穩定的、有藥物保障維持治療的慢病患者，如慢阻肺、心臟病、慢性胃腸炎、內分泌功能異常、慢性泌尿系感染、穩定隨訪期惡性腫瘤等。慢病患者經專科或定點醫院評估后轉入方艙醫院，一定程度上緩解疫情對定點醫院醫療擠兌、釋放疫情下定點醫院醫療資源。方艙醫院與定點醫院，職能分工相互補充、慢病診治相互聯動，滿足患者正常醫療需求、保障人民群眾生命安全。

方艙醫院慢病管理需要多部門、多維度的緊密合作，依賴于統一、高效、智能的信息系統作為技術支撐，給疫情后時代慢病管理提出了更新的挑戰、給疫情防控精細化管理提出了更高的要求。