無創高頻通氣和經鼻持續正壓通氣治療早產兒呼吸窘迫綜合征的效果比較

袁 野，趙玉祥，潘兆軍，邱愛娟

（淮安市婦幼保健院新生兒科，江蘇 淮安 223002）

隨著早產兒尤其是極低出生體重兒和超低出生體重兒出生率及存活率的提高，其相關的近遠期并發癥也逐漸增多。呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）是極低出生體重早產兒的常見疾病，是導致早產兒死亡的主要疾病之一。無創高頻通氣（nasal high-frequency oscillation ventilation，nHFOV）是一種新型的呼吸支持模式，有高通氣頻率、低潮氣量、低通氣壓力等特點，可借助高速氣體而增加對流與彌散，在糾正動脈血氣同時避免肺損傷，降低氧中毒率[1]。此外，該模式通過經鼻通氣管、面罩或鼻咽管將振蕩壓力波作用于肺部而發揮呼吸支持作用[2-4]?；诖?，本研究于氣管插管-使用肺表面活性物質-拔管（intubation-surfactant-extubation，INSURE）后予以nHFOV 和nCPAP 治療，比較兩者治療RDS 早產兒的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月-2021 年1 月淮安市婦幼保健院新生兒科應用INSURE 技術治療的Ⅱ～Ⅲ級RDS 早產兒46 例作為研究對象。納入標準：①早產兒；②生后24 h 內入院；③符合INSURE 技術治療指征：胸片示Ⅱ～Ⅲ級RDS，在無創通氣吸入氧濃度＜60%條件下可維持經皮氧飽和度＞0.90。排除標準：①合并先天性畸形或遺傳代謝??；②臨床資料不完整。采用隨機數字表法將患兒分為改良組21 例和傳統組25 例。兩組患兒性別、胎齡、出生體重、母親妊高征、糖尿病、產前糖皮質激素、胎膜早破（＞18 h）、分娩方式、1 min 和5 min Apgar 評分、宮內窘迫比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經過醫院倫理委員會批準，患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患兒一般資料比較（n，）

表1 兩組患兒一般資料比較（n，）

1.2 方法

1.2.1 傳統組 予氣管插管-第1 劑PS-拔管后予經鼻持續正壓通氣：呼吸機參數：呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）5～8 cmH2O，吸入氧濃度（fraction of inspired oxygen，FiO2）25%～50%。以最低的FiO2維持SpO290%～95%；目標動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）維持在50～70 mmHg；低氧血癥改善后及時下調FiO2，每次調節幅度不超過5%。當PEEP≤3 cmH2O，FiO2≤30%，且患兒呼吸狀態穩定、胸部X 線片明顯好轉，血氣分析結果維持在目標范圍時可撤機。

1.2.2 改良組 予氣管插管-第1 劑PS-拔管后予無創高頻通氣：呼吸機參數：平均氣道壓（mean airway pressure，MAP）5～10 cmH2O、頻率6～12 Hz、振幅為MAP 的2 倍、FiO225%～50%。以最低的FiO2維持SpO290%～95%；目標PaO2維持在50～70 mmHg；低氧血癥改善后及時下調FiO2，每次調節幅度不超過5%。當MAP≤5 cmH2O，頻率≤8 Hz，振幅≤20 cmH2O，FiO2≤30%時，患兒呼吸狀態穩定、胸部X 線片明顯好 轉，pH 在7.25～7.45，PaO260～80 mmHg，PaCO235～55 mmHg 時可撤機。

1.2.3 枸櫞酸咖啡因和第2 劑PS 應用指征 胎齡＜34 周的早產兒入院后常規預防性應用咖啡因；胎齡＞34 周的早產兒在12 h 內呼吸暫停發作超過1 次/h，給予枸櫞酸咖啡因治療；若吸入氧濃度＞50%或平均氣道壓＞8 cmH2O 時，給予第2 劑PS。

1.3 觀察指標 比較兩組治療前及治療后12 h 臨床指標（pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、無創通氣時間、機械通氣、需氧和住院時間）及并發癥發生情況（出生后7 d 內需氣管插管機械通氣、需第2 劑肺表面活性物質應用、需咖啡因應用、需藥物或手術關閉的動脈導管開放、氣漏、支氣管肺發育不良、腹脹、壞死性小腸結腸炎、自發性腸穿孔、鼻部損傷、Ⅲ～Ⅳ級顱內出血、肺出血、持續肺動脈高壓、視網膜病、死亡數）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較 改良組治療后PaCO2低于傳統組，pH、PaO2、PaO2/FiO2高于傳統組，無創通氣時間、需氧時間和住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床指標比較（）

表2 兩組臨床指標比較（）

2.2 兩組并發癥發生情況比較 改良組出生7 d 內氣管插管機械通氣比例低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05)；但兩組需第2 劑肺表面活性物質應用、需咖啡因應用、需藥物或手術關閉的動脈導管開放、氣漏、支氣管肺發育不良、腹脹、壞死性小腸結腸炎、自發性腸穿孔、鼻部損傷、Ⅲ～Ⅳ級顱內出血、肺出血、持續肺動脈高壓、視網膜病、死亡數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒并發癥發生情況比較（n）

3 討論

有創機械通氣可以導致極早產兒的肺損傷，還可能引起其肺外臟器的損傷，為降低支氣管肺發育不良等并發癥的發生，無創通氣模式在臨床中的應用越來越廣泛[5-7]。INSURE 方法是指RDS 患兒應用PS 后拔除氣管插管改為無創通氣，包括經鼻持續正壓通氣、經鼻間歇正壓通氣、經鼻雙水平通氣、經鼻加溫濕化高流量吸氧、經鼻無創高頻通氣等[8]，其可減少機械通氣時間和PS 的需要，降低RDS 患兒死亡和慢性肺疾病發生幾率。雖然PS 應用后拔除氣管插管改為鼻持續正壓通氣的應用較廣泛，但其存在以下局限性：①清除二氧化碳能力有限，過高的持續氣道正壓通氣壓力會引起二氧化碳潴留；②依賴于早產兒自主呼吸，對中樞性呼吸暫停治療無效。而無創高頻通氣通過鼻塞或鼻導管給予的氣流產生持續正壓，用超過生理通氣的高頻率振蕩疊加在該壓力之上，繼而實現有效的氣體交換。無創高頻通氣與高頻通氣無需同步，具有無創、保持持續肺膨脹、潮氣量小等優點，可顯著改善肺的氧合及有效清除二氧化碳，增加撤機成功率，是一種新型有效的無創通氣模式[9-11]。本研究結果顯示，改良組治療后PaCO2低于傳統組，pH、PaO2、PaO2/FiO2高于傳統組，無創通氣時間、需氧時間和住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明無創高頻通氣既具有維持肺泡的穩定、防止肺泡萎陷、增加功能殘氣量、改善通氣、減少有創通氣所引起的并發癥及不良預后的優點，又具有高頻通氣強大的通氣功能，有效解決無創通氣中二氧化碳潴留的問題。分析認為，無創高頻通氣肺損傷小，不需要與患兒肺呼吸同步[12]，其可通過泰勒型擴散、肺的搖擺、分子彌散等使肺內氣體彌散更加充分，提供持續的氣道壓，對保持肺支氣管擴張有一定的機械性支撐作用，可避免細支氣管閉陷，同時增加功能殘氣量，有效改善通氣/血流比值，提高氧分壓；此外，其通過沖洗上呼吸道死腔，促進二氧化碳排出，在吸氣階段促進聲門開放，減少呼吸暫停發作，理論上可以減少咖啡因的應用。但本研究結果中改良組和傳統組需咖啡因應用比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可能與本研究樣本量較小有關，仍有待進一步研究證實。

無創高頻通氣的安全性主要集中在是否會引起早產兒IVH 及氣漏發生[13]。有相關研究顯示[14-16]，與經鼻持續正壓通氣模式比較，無創高頻通氣可以減少RDS 早產兒無創通氣時間和氣管插管的需要，并減少顱內出血的發生率，且不會增加其它并發癥的發生。本研究結果顯示，改良組出生7 d 內氣管插管機械通氣比例低于對照組（P＜0.05)；但兩組需第2劑肺表面活性物質應用、需咖啡因應用、需藥物或手術關閉的動脈導管開放、氣漏、支氣管肺發育不良、腹脹、壞死性小腸結腸炎、自發性腸穿孔、鼻部損傷、Ⅲ～Ⅳ級顱內出血、肺出血、持續肺動脈高壓、視網膜病、死亡數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與既往研究報道一致[17,18]，提示無創高頻通氣應用安全性較高。

綜上所述，INSURE 后予以無創高頻通氣治療早產兒Ⅱ～Ⅲ級RDS 的效果確切，其可改善患兒呼吸功能，縮短無創通氣時間、需氧時間和住院時間，且無其他并發癥。