微創和傳統開放后路腰椎椎間融合術治療腰椎退行性疾病的遠期預后

王紅輝，王騰飛，張學登

南陽醫專第一附屬醫院骨二科，南陽 473000

椎間植骨融合術為腰椎退行性疾?。↙DD）的主要治療方式，但傳統開放手術因大范圍剝離牽拉椎旁肌肉組織，術后導致椎旁肌萎縮或壞死風險較高［1］；同時，因術中破壞周圍韌帶結構，導致腰椎后柱醫源性損傷加重，術后易發生脊柱失穩或持續性腰背疼痛，嚴重影響預后［2］。近年來，微創手術在LDD的治療中得到應用，相較于傳統開放術式，其能有效減輕軟組織醫源性損傷，保護椎體后柱結構，改善椎體生物力學穩定性［3］。有學者［4］提出，微創經椎間孔入路腰椎椎間融合術（MIS-TLIF）的概念，通過單側椎間孔入路完成椎間融合，在避免術中血管、神經根牽拉損傷方面具有明顯優勢；但因術野狹窄、對術者操作技術要求較高，使得該術式難以用于治療雙側椎管內減壓或嚴重椎體滑脫復位。本研究采用的微創后路腰椎椎間融合術（MIS-PLIF），經雙側多裂肌肌束間隙入路，完成融合操作，在減輕/避免椎旁肌肉剝離損傷、保證后方張力帶結構完整的同時，還能夠降低整體手術操作難度。有文獻［5-6］報道，微創術式近期療效較開放術式具有明顯優勢。本研究旨在探討MIS-PLIF和傳統開放PLIF對LDD遠期療效及安全性的影響，為MIS-PLIF的臨床應用積累更多循證醫學證據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標準：①根據癥狀、體征、影像學資料及肌電圖檢查確診為LDD（腰椎椎間盤突出伴椎間隙狹窄、椎管狹窄癥伴節段不穩、椎體后緣離斷癥及腰椎滑脫癥）；②規范的非手術治療6個月以上無效；③須單節段椎間植骨融合及雙側椎管內減壓；④年齡18 ~ 65歲。排除標準：①既往有腰椎手術史或腰椎骨折史；②脊柱側凸；③術前鄰近節段已合并退行性病變；④骨質疏松（T ＜ -2.5）；⑤感染性疾病難以控制；⑥精神系統疾??；⑦惡性腫瘤；⑧無法耐受麻醉或手術。

根據上述標準，納入2011年1月—2014年12月收治的LDD患者182例，其中96例采用傳統開放PLIF治療（PLIF組），86例采用MIS-PLIF治療（MIS-PLIF組）。2組術前基線臨床特征資料差異無統計學意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。本研究方案符合《世界醫學大會赫爾辛基宣言》要求。

表1 2組基線資料Tab.1 Baseline data of 2 groups

1.2 手術方法

所有患者全身麻醉后取俯臥位，所有手術由同一組醫師完成。MIS-PLIF組在后正中線旁側約2.0 cm處做一2.5 ~ 3.0 cm長的切口，經多裂肌肌束間隙抵達椎板后行有效減壓，再繼續完成植骨、放置椎間融合器及椎弓根釘-棒系統。PLIF組做一后正中長切口，骨膜下完成多裂肌切斷剝離，直至棘突起點，完成全椎板切除減壓，其他操作與MIS-PLIF組相同。術后第1天行腰椎正側位X線及CT檢查，觀察確認融合器及內固定位置滿意，佩戴腰部保護裝置后可下床活動，保護至術后3個月。

1.3 隨訪情況

術后1、3及6個月門診復查腰椎正側位X線片評估療效，術后6個月復查CT評估椎間融合效果；對于術后6個月未獲得椎間融合的患者在術后12個月復查CT，之后每12個月門診隨訪，評估療效和安全性。

1.4 觀察指標

在站立側位X線片上測量手術節段椎間隙高度、節段前凸角及腰椎前凸角，分別于術后1年、5年及末次隨訪時計算恢復值。手術節段椎間隙高度：下位終板前角及后角至上位終板水平面的垂直距離；節段前凸角：上位椎體上終板和下位椎體下終板間的夾角；腰椎前凸角：L1上終板與S1上終板間的夾角；恢復值為術后各時間點與術前的差值。采用關節突關節面MRI T2加權像計算多裂肌橫截面積，多裂肌萎縮率（%）=［（術后多裂肌面積-術前多裂肌面積）/術前多裂肌面積］×100%。椎間融合標準為改良Brantigan標準［7］評分≥3分。以上影像學指標計算由3名主治及以上級別臨床醫師完成。采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［8］評估腰腿痛程度，采用日本骨科學會（JOA）評分［9］、Oswestry功能障礙指數（ODI）［10］評價肢體活動功能。并記錄術后并發癥發生情況，包括頑固性腰背痛、腰痛伴下肢放射痛、腰痛伴間歇性跛行、內固定松動或椎間融合器沉降；其中頑固性腰背痛判定標準為術后切口周圍持續疼痛，非手術治療無法緩解［7］。

1.5 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料以±s表示，采用成組t檢驗，計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

PLIF組隨訪（75.70±9.42）個月，MIS-PLIF組隨訪（77.32±10.79）個月。2組術后各隨訪時間點椎間隙高度恢復值和節段性前凸角恢復值差異均無統計學意義（P＞ 0.05，表2）。2組術后1年腰椎前凸角恢復值差異無統計學意義（P＞ 0.05，表2）；但術后5年和末次隨訪時，MIS-PLIF組腰椎前凸角恢復值顯著高于PLIF組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表2）。MIS-PLIF組術后各隨訪時間點多裂肌橫截面積大于PLIF組，多裂肌萎縮率低于PLIF組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表3）。2組術后各隨訪時間點腿痛VAS評分差異無統計學意義（P＞ 0.05，表4）；MIS-PLIF組術后各隨訪時間點腰痛VAS評分、JOA評分及ODI均優于PLIF組，差異有統計學意義（P＜ 0.05，表4）。

表2 2組術后矢狀位參數恢復情況Tab.2 Recovery of sagittal parameters in 2 groups

表3 2組多裂肌橫截面積和萎縮率Tab.3 Cross-sectional area and atrophy rate of multifidus muscle of 2 groups

表4 2組療效評價指標Tab.4 Efficacy evaluation indexes of 2 groups

PLIF組術后6個月融合率為98.96%（95/96），MIS-PLIF組為98.84%（85/86），組間差異無統計學意義（P＞ 0.05）。未融合2例均為女性且術后發生骨質疏松，但未出現內固定松動或融合器移位沉降，給予腰圍保護、規范抗骨質疏松治療及限制劇烈活動干預，12個月后復查CT確認獲得骨性融合。

PLIF組術后發生頑固性腰背痛16例，MIS-PLIF組4例，經功能鍛煉、止痛及物理治療后均緩解；PLIF組發生腰痛伴下肢放射痛7例，MIS-PLIF組2例，經功能鍛煉和止痛治療后緩解8例，PLIF組1例再手術治療后痊愈；PLIF組發生腰痛伴間歇性跛行2例，MIS-PLIF組1例，均再手術治療后痊愈。PLIF組發生融合器沉降1例（術后發生骨質疏松），給予腰圍保護和抗骨質疏松治療后痊愈；發生內固定松動1例，接受二次手術治療后痊愈。MIS-PLIF組頑固性腰背痛發生率顯著低于PLIF組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。

術后合并頑固性腰背痛的患者（n=20）術后1年、5年及末次隨訪時多裂肌萎縮率分別為（19.42±4.27）%、（30.79±6.52）%和（44.30±7.08）%；術后未合并頑固性腰背痛的患者（n=162）以上指標分別為（10.87±4.80）%、（18.70±5.29）%和（32.55±7.62）%；合并頑固性腰背痛的患者多裂肌萎縮率高于未合并頑固性腰背痛的患者，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。典型病例影像學資料見圖1、2。

圖1 MIS-PLIF組典型病例影像學資料Fig.1 Imaging data of a typical case in MIS-PLIF group

圖2 PLIF組典型病例影像學資料Fig.2 Imaging data of a typical case in PLIF group

3 討 論

3.1 影像學指標

3.1.1 多裂肌萎縮情況

多裂肌自上位椎體棘突起，至椎體橫突，橫跨多個椎體，具有定向脊柱活動、調節脊柱旋轉運動及剪切力等多種作用；其在保證腰骶平衡和脊柱-骨盆復合體生物力學穩定性方面的作用已被廣泛認可［11-12］。本研究結果顯示，MIS-PLIF組術后各隨訪時間點多裂肌萎縮率均低于PLIF組，表明MIS-PLIF可更為有效地保護多裂肌。有研究［13］證實，傳統開放手術因術中對軟組織持續牽拉剝離，導致失神經損傷及脊柱后方結構破壞明顯，使多裂肌萎縮明顯；同時術中緊貼棘突，對多裂肌棘突附著點切斷破壞進一步增加了術后多裂肌萎縮風險，術后可見多裂肌明顯萎縮或脂肪浸潤。而微創術式通過多裂肌肌束間隙進入，有效減少對肌肉的牽拉損傷，術中微型椎板拉鉤的應用亦有助于降低肌肉剝離牽拉程度，最大限度地保護正常解剖結構，避免深面走行神經損傷［14］。

3.1.2 椎間隙高度和節段性前凸角

有研究［15］顯示，改善椎間隙高度和節段性前凸角可有效擴大椎間孔，促進腰椎矢狀位序列恢復，并有助于減輕神經根受壓。本研究結果顯示，2組術后各隨訪時間點椎間隙高度恢復值和節段性前凸角恢復值差異無統計學意義，效果相似，與既往研究［16］結論一致。

3.1.3 腰椎前凸角

腰椎前凸角能夠維持脊柱矢狀面平衡，緩沖脊柱遭受的沖擊震蕩。有研究［17］報道，PLIF術后腰椎前凸角減少或消失發生比例較高，極易誘發頑固性腰背痛，嚴重影響總體手術效果。另有學者［18］認為，術后腰椎前凸角異常與內固定疲勞獨立相關，且可增加遠期釘棒斷裂風險。本研究結果顯示，MIS-PLIF組術后5年和末次隨訪時腰椎前凸角恢復值均顯著高于PLIF組，表明MIS-PLIF有助于改善并維持遠期腰椎前凸角。PLIF可對脊柱后方張力帶結構造成明顯損傷，導致張力帶與腹部肌肉平衡性下降，引起腰椎前凸角減?。煌瑫r因后柱穩定性降低，又使得腰椎前凸角代償性減小，嚴重影響脊柱穩定性；而MIS-PLIF則能夠有效保證脊柱后部張力帶結構完整，故理論上較開放手術可獲得更佳的腰椎前凸角維持效果。但有研究［19］報道，微創手術在術后1年和末次隨訪（3 ~ 5年）時并未較開放手術獲得更佳的腰椎前凸角改善效果，筆者認為，可能與隨訪時間短（3 ~ 5年）、腰椎前凸角個體差異大有關。

3.2 療效指標

有研究［20］報道，微創手術術后早期疼痛程度、JOA評分及ODI均優于開放手術，但隨訪1年時兩者基本接近。本研究結果顯示，MIS-PLIF組術后1年以上隨訪，腰痛VAS評分、JOA評分及ODI均顯著優于PLIF組，但腿痛VAS評分2組差異無統計學意義，筆者認為，這說明MIS-PLIF治療LDD遠期療效優于傳統開放PLIF。以上療效指標能夠直接反映椎管減壓效果，PLIF術中行全椎板切除，可實現完全減壓，而MIS-PLIF則主要切除雙側下關節突、部分上關節突及上下部分椎板，精確減壓，在保留后部中線組織結構的同時最大限度地減輕多裂肌損傷，且減壓效果與傳統PLIF接近。

3.3 術后并發癥

腰椎融合術后并發癥發生風險是影響LDD中遠期臨床預后的重要獨立因素之一［21］。有研究［22］認為，腰椎融合術后頑固性腰背痛的發生與椎旁肌損傷、腰椎前凸角異常及鄰近節段退行性變等多種因素相關。本研究結果顯示，合并頑固性腰背痛的患者多裂肌萎縮率顯著高于未合并頑固性腰背痛的患者，表明多裂肌萎縮與腰椎融合術后頑固性腰背痛的發生相關。PLIF術后因多裂肌萎縮、硬膜外瘢痕形成及神經根周圍纖維化，使得頑固性腰背痛發生風險較高；同時，多裂肌萎縮后腰骶部缺乏肌肉的有效支撐，進一步增加矢狀面失穩、關節及周圍剪切力異常發生風險，形成惡性循環。MIS-PLIF可避免以上問題發生，在保證有效減壓的同時，能夠最大限度地保護多裂肌，維持脊柱后柱穩定性，維持后方張力帶結構完整性，理論上能夠預防頑固性腰背痛發生，降低鄰近椎體病變發生風險［23］。本研究結果顯示，MIS-PLIF組頑固性腰背痛發生率顯著低于PLIF組，說明MIS-PLIF在降低術后頑固性腰背痛發生率方面具有優勢；但2組鄰近椎體并發癥發生率差異無統計學意義，可能與納入病例相對較少有關，故對于這一結果仍需后續研究更深入的探索。

綜上所述，術后多裂肌萎縮可能是導致頑固性腰背痛的重要原因，相較于傳統開放PLIF，MIS-PLIF治療LDD能夠更有效地保持腰椎生理曲度，改善肢體活動功能，降低多裂肌萎縮程度，有助于避免頑固性腰背痛的發生；但MIS-PLIF學習周期長，手術操作時間長。另外，本研究納入樣本量較小，且為單中心回顧性研究，所得結論可能存在選擇偏倚；同時因病例數不足難以根據疾病類型完成亞組分析，故后續仍有待更大規模研究證實。