神經(jīng)根型頸椎病患者術(shù)前頸椎矢狀面參數(shù)對(duì)術(shù)后神經(jīng)功能改善的影響

張 科，吳卉喬，徐 辰，孫柏峰，盧世浩，劉 洋

海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院骨科，上海 200003

隨著人口老齡化和生活方式的改變，頸椎病發(fā)病呈逐漸增加及年輕化趨勢(shì)，其中，神經(jīng)根型頸椎病（CSR）約占頸椎病的60% ~ 70%［1］。CSR是由頸椎椎間盤(pán)退行性變導(dǎo)致的外側(cè)突出或椎間孔狹窄引起的一種退行性疾病，通常表現(xiàn)為上肢麻木或放射痛及頸肩部酸脹，嚴(yán)重影響患者的生活及工作，甚至導(dǎo)致殘疾，給患者和社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)及生活負(fù)擔(dān)。CSR癥狀主要是多種退行性變因素引起椎間孔神經(jīng)根受到壓迫和刺激而導(dǎo)致，如椎間盤(pán)壓迫、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)肥大、鉤椎關(guān)節(jié)增生等。頸椎前路椎間盤(pán)切除融合術(shù)（ACDF）是治療CSR的常用術(shù)式，盡管大多數(shù)患者接受ACDF治療后神經(jīng)功能可明顯改善，但仍有部分患者術(shù)后存在持續(xù)的頸肩部疼痛，或上肢疼痛癥狀緩解不滿意［1-3］。

頸椎矢狀面平衡是影響頸椎功能的重要因素之一。近年來(lái)，越來(lái)越多的脊柱外科醫(yī)師開(kāi)始關(guān)注頸椎曲度及矢狀面平衡的問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)頸椎矢狀面失衡可能會(huì)影響脊髓和神經(jīng)根減壓的效果，不僅會(huì)直接導(dǎo)致頸肩部疼痛不適等癥狀，還會(huì)影響術(shù)后神經(jīng)功能的改善［4-5］。本研究初步探索了單節(jié)段CSR患者術(shù)前矢狀面參數(shù)對(duì)ACDF術(shù)后6個(gè)月神經(jīng)功能恢復(fù)程度的影響，為改善預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2020年1月接受ACDF治療的單節(jié)段CSR患者的臨床及影像學(xué)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段CSR；②采用ACDF治療；③術(shù)前側(cè)位X線片示T1上終板顯示清晰；④隨訪時(shí)間≥6個(gè)月，基本資料及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他頸椎疾病，如先天性頸椎畸形、強(qiáng)直性脊柱炎、伴有嚴(yán)重頸椎后縱韌帶骨化等；②存在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等其他神經(jīng)肌肉系統(tǒng)及精神類系統(tǒng)疾病；③頸椎感染性疾病、頸椎原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤；④有頸部外傷史或既往有脊柱手術(shù)史；⑤術(shù)后6個(gè)月MRI提示神經(jīng)減壓不徹底，X線片提示手術(shù)節(jié)段不融合。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，共171例患者納入研究，其中男91例、女80例，年齡為33 ~ 72（51.99±10.09）歲。采用頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）［6］評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月頸椎神經(jīng)功能。根據(jù)術(shù)后6個(gè)月NDI，將其分為癥狀緩解組（NDI ＜ 15分，n=138）和癥狀緩解不良組（NDI≥15分，n=33）。2組一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。

表1 2組患者一般情況Tab.1 General information of 2 groups

1.2 影像學(xué)參數(shù)測(cè)量

采用影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS）測(cè)量患者術(shù)前矢狀面參數(shù)及責(zé)任節(jié)段椎間孔寬度。①C2~7Cobb角，側(cè)位X線片上C2和C7下終板切線間的夾角。②C1~7矢狀面軸向距離（SVA），側(cè)位X線片上經(jīng)C1椎體前緣中心的鉛垂線至C7椎體后上角的垂直距離。③C2~7SVA，側(cè)位X線片上C2椎體幾何中心的垂線至C7椎體后上角的垂直距離。④T1傾斜角（T1S），側(cè)位X線片上T1椎體上終板切線的延長(zhǎng)線與水平線間的夾角。⑤椎間孔寬度，橫斷面CT上責(zé)任節(jié)段椎間孔最狹窄處的寬度［7］。所有影像學(xué)參數(shù)測(cè)量均由同一研究人員測(cè)量2次并取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量納入多因素logistic回歸模型進(jìn)行分析，以確定分組相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2組術(shù)前C2~7Cobb角、C1~7SVA、C2~7SVA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）；癥狀緩解不良組術(shù)前T1S高于癥狀緩解組，椎間孔寬度低于癥狀緩解組，癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于癥狀緩解組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前T1S較高（比值比=1.608，95%置信區(qū)間為1.217 ~ 2.126）、椎間孔寬度過(guò)小（比值比=0.293，95%置信區(qū)間為0.123 ~ 0.695）及癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（比值比=3.608，95%置信區(qū)間為1.698 ~ 5.543）是術(shù)后6個(gè)月神經(jīng)癥狀緩解不良的危險(xiǎn)因素。

表2 2組術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間、頸椎矢狀面平衡參數(shù)和椎間孔寬度Tab.2 Symptom duration，cervical sagittal balance parameters and intervertebral foramen width of 2 groups

3 討 論

頸椎矢狀面異常會(huì)導(dǎo)致頸椎、頸胸段乃至脊柱整體的矢狀面失衡，頸椎矢狀面失衡也是導(dǎo)致患者頸肩部疼痛不適、頸部活動(dòng)受限及影響手術(shù)效果的重要原因［8-9］。頸椎的平衡狀態(tài)是適當(dāng)前凸，在直立體位上代償胸椎后凸，并以最小的能量輸出保持視線水平。而頸椎后凸會(huì)導(dǎo)致椎體及椎間盤(pán)對(duì)脊髓的擠壓，同時(shí)由于齒狀韌帶對(duì)脊髓的牽拉、增生的骨贅及骨化的后縱韌帶對(duì)脊髓的擠壓，會(huì)增加脊髓縱向張力及對(duì)神經(jīng)根的牽拉［10］。再者，后凸時(shí)機(jī)械性的壓迫也會(huì)影響脊髓血管的供血，脊髓一些分支動(dòng)脈會(huì)由于后凸的機(jī)械性壓迫及縱向牽拉而變得扁平，從而導(dǎo)致脊髓及神經(jīng)的血供減少［11］。因而，頸椎矢狀面失衡對(duì)頸椎術(shù)后神經(jīng)功能的影響是不可忽視的。

多項(xiàng)研究［12-16］結(jié)果顯示，術(shù)前頸椎矢狀面參數(shù)與頸椎術(shù)后的臨床功能改善相關(guān)。目前臨床上更多關(guān)注后路多節(jié)段手術(shù)對(duì)頸椎曲度及矢狀面平衡的影響，而很少關(guān)注前路手術(shù)與頸椎矢狀面平衡的關(guān)系。本研究組在臨床中發(fā)現(xiàn)，部分頸椎Cobb角或SVA正常的患者ACDF術(shù)后依然會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能恢復(fù)不佳或者難以預(yù)料的術(shù)后并發(fā)癥，因此，探討術(shù)前頸椎矢狀面參數(shù)與ACDF預(yù)后的關(guān)系具有重要意義。

既往研究［17-19］指出，術(shù)后6個(gè)月NDI的臨界劃分值為15時(shí)可以更好地提示預(yù)后的好壞，且單節(jié)段ACDF對(duì)頸椎的曲度及矢狀面參數(shù)在短期內(nèi)通常無(wú)明顯影響［20-21］，因此，本研究以術(shù)后6個(gè)月NDI作為評(píng)價(jià)神經(jīng)功能恢復(fù)情況的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，癥狀緩解不良組術(shù)前T1S高于癥狀緩解組，而2組術(shù)前頸椎SVA及Cobb角無(wú)明顯差異，推測(cè)可能與脊柱整體的矢狀面代償機(jī)制有關(guān)。在頸椎及頸胸段其代償機(jī)制主要是為了保持頭部的重心及視野的平視。頸椎病作為一種退行性疾病好發(fā)于中老年人，老年人及胸椎后凸較大的人群為了平衡頭部及頸胸部的位置、更好地維持平視視野，在頸椎代償機(jī)制的影響下，可以通過(guò)頸椎過(guò)伸及重心前移來(lái)代償頸椎的前傾失衡，從而導(dǎo)致一定正常范圍內(nèi)頸椎Cobb角的增加及頸椎SVA改變［22］。對(duì)于這部分患者，Cobb角、頸椎SVA等參數(shù)不足以單獨(dú)反映頭部和頸椎的矢狀面平衡及整體脊柱的平衡狀態(tài)。而T1作為頸椎的基座處于固定的位置，T1S也相對(duì)固定，對(duì)于頸椎前凸丟失尤其是伴有局部或整體后凸時(shí)，T1S能更好地反映頸椎及脊柱整體的矢狀面平衡。Lee等［23］的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，T1S與頸椎的矢狀面平衡顯著相關(guān)，認(rèn)為T1S是決定頸椎矢狀面平衡的關(guān)鍵因素之一。陳群響等［24］認(rèn)為，頸椎SVA、C2~7Cobb 角等參數(shù)僅能反映局部頸椎矢狀面平衡，而T1S能更好地反映頸椎與全脊柱的平衡關(guān)系。Knott等［22］也認(rèn)為，當(dāng)無(wú)法獲得脊柱全長(zhǎng)X線片時(shí)，通過(guò)測(cè)量T1S來(lái)評(píng)價(jià)患者全脊柱的矢狀面平衡是一種方便、有效的方法。

盡管頸椎的矢狀面平衡會(huì)影響頸椎術(shù)后的臨床結(jié)果，但關(guān)于具體的影響機(jī)制目前鮮有相關(guān)的研究報(bào)道。對(duì)于CSR患者，了解頸椎矢狀面參數(shù)及椎間孔大小的改變是非常重要的，將有助于在矢狀面失衡時(shí)識(shí)別患者癥狀的解剖驅(qū)動(dòng)因素，從而更好地進(jìn)行術(shù)中關(guān)于椎間孔的處理及對(duì)手術(shù)效果的預(yù)測(cè)。因此，本研究進(jìn)一步分析了CSR患者責(zé)任節(jié)段椎間孔大小對(duì)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)程度的影響。CSR患者的癥狀主要由神經(jīng)根的壓迫及椎間孔的狹窄引起，術(shù)中通過(guò)椎間融合器對(duì)椎間隙的合理?yè)伍_(kāi)可以恢復(fù)椎間孔的高度，從而減輕矢狀面上神經(jīng)的卡壓，既往研究［17］已證實(shí)，術(shù)前椎間孔高度不會(huì)對(duì)術(shù)后癥狀恢復(fù)產(chǎn)生明顯影響。而關(guān)于術(shù)前椎間孔寬度與術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的相關(guān)研究較少，椎間孔寬度的術(shù)中處理也未有定論。本研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于術(shù)后癥狀緩解組，緩解不良組術(shù)前椎間孔寬度更小，提示CSR患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良可能與術(shù)前椎間孔寬度較小有關(guān)。

本研究推測(cè)，術(shù)后神經(jīng)功能改善欠佳的單節(jié)段CSR患者，可能有兩部分因素導(dǎo)致了椎間孔的狹窄，從而影響了神經(jīng)功能的恢復(fù)及術(shù)后的改善。①頸椎椎間盤(pán)的退行性突出可能同時(shí)伴有鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的增生導(dǎo)致椎間孔狹窄，這部分患者在術(shù)中并未常規(guī)進(jìn)行鉤椎關(guān)節(jié)切除或椎間孔擴(kuò)大減壓，即使椎間融合器可以適當(dāng)恢復(fù)一部分椎間孔的高度，如果術(shù)后椎間孔寬度基本不變，增生的鉤椎關(guān)節(jié)或狹窄的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)可能依舊會(huì)對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生一定程度的刺激。②本研究發(fā)現(xiàn)，T1S較高是CSR患者術(shù)后癥狀改善不良的危險(xiǎn)因素之一，對(duì)于高T1S患者，其頸椎前凸丟失尤其是局部或整體后凸時(shí)，對(duì)神經(jīng)根出口的大小有負(fù)面影響，隨著T1S的增加，相應(yīng)的神經(jīng)根出口減小，這可能會(huì)導(dǎo)致伴有鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生的患者椎間孔狹窄進(jìn)一步加重，從而導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)功能有限。Smith等［25］通過(guò)三維CT重建在尸體標(biāo)本及體外研究中發(fā)現(xiàn)，下頸椎尤其在C5/C6與C6/C7節(jié)段，椎間孔大小隨著T1S的增加而顯著減小。Patwardhan等［26］的體外實(shí)驗(yàn)也得到同樣的結(jié)論，并認(rèn)為可將矢狀面參數(shù)作為評(píng)定椎間孔大小的因素之一。對(duì)于在頸椎前路手術(shù)中是否進(jìn)行鉤椎關(guān)節(jié)的切除及神經(jīng)根出口的擴(kuò)大減壓成形一直存在爭(zhēng)議，本研究結(jié)果提示，高T1S會(huì)導(dǎo)致椎間孔的進(jìn)一步狹窄，從而導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)欠佳，因此，對(duì)于鉤椎關(guān)節(jié)增生或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)肥大的患者伴有高T1S時(shí)，術(shù)中需要考慮進(jìn)行椎間孔的擴(kuò)大減壓。

本研究存在以下不足。①回顧性研究，樣本量較小，病例篩選、數(shù)據(jù)測(cè)量可能會(huì)存在偏倚。②以術(shù)后6個(gè)月NDI神經(jīng)功能改善情況進(jìn)行分組，其科學(xué)性尚需進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪進(jìn)行驗(yàn)證。③對(duì)于伴有鉤椎關(guān)節(jié)增生的患者，高T1S是否可作為進(jìn)行鉤椎關(guān)節(jié)切除及神經(jīng)根出口擴(kuò)大減壓成形的指征，尚需要大樣本的病例及臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)行更細(xì)致的分組加以證實(shí)。