MRI 評價膽管內乳頭狀腫瘤侵襲性的價值

滕璐心，安云翔，黃 煜

（蘭州市第一人民醫院放射科，甘肅 蘭州 730050）

膽管內乳頭狀瘤（intraductal papillary neoplasms of the bile duct，IPNB）是一種生長于膽管腔內并能分泌黏液的腫瘤疾病，多呈乳頭狀或結節狀生長，伴有膽管結石、慢性增生性膽管炎及周圍膽管閉塞等，在臨床上容易誤診[1]。該病具有獨特的臨床病理特征，預后與腫瘤侵襲性相關[2，3]。因此早期及時診斷并通過手術切除治療能明顯提高患者的生存率。MRI 具有多參數、多序列成像特點，加之無輻射，目前在臨床已經廣泛應用。眾多學者對該病研究較多，但對其侵襲性報道較少。因此本研究主要觀察MRI 提高診斷該病侵襲性傾向的價值，以期為臨床醫生制定手術方案提供重要參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年8 月-2019 年6 月蘭州市第一人民醫院收治的膽管內乳頭狀腫瘤患者60例為研究對象，收集所有患者病理組織結果，根據術后病理組織是否有侵襲性分為非侵襲組和侵襲組，各30 例。非侵襲組中男18 例，女12 例；年齡48～76歲，平均年齡（61.42±9.63）歲；其中IPNB 14 例，原位癌16 例。侵襲組中男17 例，女13 例；年齡47～75歲，平均年齡（60.82±9.24）歲；其中IPNB 伴部分侵襲性癌16 例，膽管腺癌考慮IPNB 來源14 例。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會審核批注，所有患者均自愿參與且已簽署知情同意書。

1.2 納入標準 明確診斷為IPNB 者；均在我院行腹部MRI 檢查者；臨床資料完整者。

1.3 排除標準 有肝癌或其他惡性腫瘤病史者；有其他影響本研究結果的膽管疾病者；MRI 圖像質量不佳，對診斷存疑者。

1.4 方法 采用美國通用公司HDx 1.5T MR 掃描儀和8 通道相控陣表面線圈，行上腹部MRI 平掃胰膽管成像和增強掃描。平掃序列包括：橫斷面脂肪抑制呼吸觸發FSE T2WI，層厚7 mm，層間距1 mm；橫斷面T1梯度雙回波圖像，BH Ax T1FSPGR Dual Echo，TR 185 ms，使用ASSET 加速采集。DWI：橫斷面呼吸觸發成像序列，層厚7 mm，層間距1 mm，b=600 s/mm2。增強掃描采用橫斷面三維容積LAVA 增強序列，TR 3.3 ms，層厚5 mm，無間距掃描，對比劑采用Gd-DTPA，以2 ml/s 流率注射0.1 mmol/kg。在對比劑注射后15～18 s 開始采集動脈期像，門脈期一般在70 s 內掃描結束，第三期在2:30～3:00 掃描。所有患者均接受單次激發屏氣重T2加權快速自旋回波MR 胰膽管成像（厚層MRCP），TR＞6000 ms，TE＞600 ms，層厚50～60 mm；同時接受多層薄層呼吸觸發MRCP 序列掃描，TE＞450 ms，層厚3.0～4.0 mm。

1.5 圖像分析 由2 名從事腹部MRI 診斷的高年資醫師進行診斷，均不知曉患者病理診斷結果。對于診斷有分歧者，可請第3 名高年資MRI 腹部診斷醫師協助診斷，共同協商并最終達成一致意見。

1.6 觀察指標 比較兩組腫瘤最大直徑、受累膽管擴張直徑、腫瘤部位及病灶形態[4]；檢測兩組患者血清CA199 變化水平；通過手繪ROI 測量病灶ADC 值，每個病灶測量3 次求平均值。繪制平掃期、動脈期、門靜脈期、延遲期病灶的ROI，均測量3 次取平均值，計算病灶強化率=（增強后信號強度－平掃信號強度）/平掃信號強度×100%。測量病灶的對比噪聲比（CNR）。

1.7 統計學方法 采用SPSS 23.0 軟件處理數據。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，符合正態分布且方差齊性的數據，采用AVONA 進行比較；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腫瘤基本情況比較 侵襲組腫瘤最大直徑及血清CA199 水平高于非侵襲組，差異有統計學意義（P＜0.05），ADC 值低于非侵襲組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組膽管直徑比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組腫瘤基本情況比較（）

表1 兩組腫瘤基本情況比較（）

2.2 兩組腫瘤病灶位置比較 非侵襲組病灶位置左葉10 例，其次為右葉8 例，再者為肝門部；侵襲組右葉較多，為10 例，其次為左葉8 例，再者是肝門部，兩組病灶位置分布比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組腫瘤病灶位置比較[n（%）]

2.3 兩組腫瘤形態變化比較 非侵襲組病灶形態結節狀最多12 例，其次為鑄形10 例，再者為囊狀6例；侵襲組鑄形較多，為12 例，其次為結節狀8 例，再者是囊狀5 例，兩組腫瘤形態比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組腫瘤形態變化比較[n（%）]

2.4 兩組對比噪聲比和強化率比較 兩組動脈期、門靜脈期和延遲期的對比噪聲比和強化率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組對比噪聲比和強化率比較（）

表4 兩組對比噪聲比和強化率比較（）

3 討論

IPNB 是臨床相對少見的一種疾病，發病原因可能與膽管結石、長期慢性炎癥反復刺激等有關，具體發病機制尚不清楚[5，6]。2010 年WHO 將其劃分至肝膽管細胞癌前驅病變或早期病變，包括既往分類中的乳頭狀瘤及膽管乳頭狀瘤[7]。IPNB 生長緩慢，早期不容易診斷，晚期隨著病情的發展將侵犯膽管壁深層組織，浸潤肝實質，錯過手術治療時機，嚴重危及患者生命[8]。IPNB 至侵襲性癌是一個緩慢漸進的發展過程，因此早期對IPNB 侵襲性做出準確判斷具有重要意義，也是臨床醫師關注的重要問題。

本研究采用MRI 對IPNB 侵襲性進行診斷，由于良惡性組織疏松致密程度不同，通過ADC 定量分析，能體現組織細胞的密度，密度越大惡性程度越高，這是ADC 評價IPNB 侵襲性差異的理論基礎[9]。本研究結果表明，侵襲組的ADC 低于非侵襲組（P＜0.05），血清CA199 水平高于非侵襲組（P＜0.05），血清CA199 是反映IPNB 侵襲性的重要指標，其水平升高可能與腫瘤惡性病變時合成釋放糖類抗原有關[10，11]。本研究還顯示，侵襲組腫瘤直徑大于非侵襲組（P＜0.05），提示病灶直徑較大的IPNB 惡性程度更高，可能為腫瘤直徑較大時對膽管的壓迫更高，對周圍的侵襲性也更強。對于體積較小的膽管內乳頭狀瘤，不能通過ADC 繪制ROI，所以本研究通過對比噪聲比和強化率來評價其侵襲性。本研究結果顯示，侵襲組病灶強化率及對比噪聲比均高于非侵襲組（P＜0.05），這可能與腫瘤惡性病變時具有豐富的血供有很大關系[12]，且本研究納入的患者均經病理結果證實為膽管內乳頭狀瘤，與其他良性因素導致膽管擴張無需進一步鑒別診斷。

IPNB 病變形態有膽管擴張類型、有囊實性腫塊型，形態不一，常見的多數為膽管內結節狀、乳頭樣或者腫塊狀的軟組織，還有的形態呈現出囊狀、柱狀等[13，14]。本研究中侵襲組病變形態以鑄形較多，為12例，其次為結節狀8 例，再者是囊狀5 例；而病變位置以右葉較多，為10 例，其次為左葉8 例，再者是肝門部；與非侵襲組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。因此不能單純從病變位置或病變形態來評價腫瘤的侵襲性，需要結合腫瘤血清指標和增強MRI檢查進行評價[15-17]，這對臨床醫務工作人員制定手術治療方案具有重要意義。

本研究不足：本研究為單中心、回顧性研究，周期較長，MRI 診斷可能會有一定的統計偏倚，在今后的研究中將進行多中心研究以縮短研究周期，增加樣本量，盡可能減小統計偏倚。

綜上所述，MRI 能提高對膽管內乳頭狀腫瘤侵襲性的診斷價值。