南沙某島礁醫(yī)院皮膚病遠(yuǎn)程會診的實施與分析

薛燕，張芙蓉，胡芳，陶蘇江，王英

南沙島礁遠(yuǎn)離祖國大陸，常年高溫、高濕、高鹽，生活條件艱苦，海軍部隊官兵駐礁時間長，皮膚病發(fā)病率較高［1］。島礁醫(yī)療資源有限，衛(wèi)生人員配備相對不足，駐島醫(yī)師對某些皮膚病的診治存在一定困難。由于島礁和部隊的特殊性，部分疑難病例的轉(zhuǎn)診較為不便。隨著通信技術(shù)的發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)在眾多領(lǐng)域發(fā)揮著重要作用，特別對以視診為主要診斷依據(jù)的皮膚病學(xué)有幫助［2］。島礁缺乏醫(yī)療設(shè)備是制約遠(yuǎn)程會診及培訓(xùn)的瓶頸，為此本課題組篩選了一系列設(shè)備，從中挑選出一款便攜式皮膚病檢測儀，在南沙某島礁開展遠(yuǎn)程會診和培訓(xùn)，對會診病例資料進(jìn)行研究分析，并對實施過程中的相關(guān)問題進(jìn)行探討，以期優(yōu)化島礁患者皮膚病診治，進(jìn)一步提升島礁醫(yī)療保障能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年7 月1 日至2021 年6 月30 日因皮膚疾病就診于南沙某島礁醫(yī)院皮膚科的75 例駐島官兵作為研究對象。由于島礁皮膚科醫(yī)師對某些診斷或治療存在疑問，需要上級醫(yī)師指導(dǎo)和幫助，在征得患者的同意和配合后進(jìn)行遠(yuǎn)程會診。

1.2 研究方法

應(yīng)用便攜式皮膚病檢測儀對需要遠(yuǎn)程會診的患者進(jìn)行病史采集和皮損攝影，數(shù)據(jù)儲存在系統(tǒng)平臺，通過網(wǎng)絡(luò)將會診信息發(fā)送給大陸的皮膚科專家，實現(xiàn)“海上-大陸”聯(lián)動。專家會診后提供診療意見，并對會診患者進(jìn)行隨訪。本課題組對島礁遠(yuǎn)程會診的病例進(jìn)行病種統(tǒng)計和分析，調(diào)查患者對遠(yuǎn)程會診的滿意度。

本研究中的皮膚病檢測儀是由上海交通大學(xué)系統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)研究院、上海法路源醫(yī)療器械有限公司聯(lián)合研發(fā)的陰道檢測鏡改進(jìn)而成，適用于軀體各部位皮膚檢測成像的專業(yè)儀器。檢測儀自帶高清攝像頭，可調(diào)焦，醫(yī)師在自然光下對患者皮損進(jìn)行不同角度的攝影攝像，在檢測儀拍攝架固定后可對頭皮、口腔黏膜、外陰等特殊部位的皮損進(jìn)行攝影，無需其他醫(yī)務(wù)人員幫助。皮膚病檢測儀與操作介質(zhì)——平板電腦或智能手機(jī)連接后設(shè)計有2 個系統(tǒng)，其中一個是“報告系統(tǒng)2.0”，主要進(jìn)行皮損攝影；另一個是“智慧醫(yī)療遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)”，主要進(jìn)行病例資料采集和數(shù)據(jù)存儲、會診信息編輯和傳輸，包括圖文資料和會診雙方的信息交流。此外，可將皮膚病教學(xué)視頻存儲在遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)中，由島礁皮膚科醫(yī)師定期組織部隊衛(wèi)生員和衛(wèi)生骨干進(jìn)行學(xué)習(xí)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

遠(yuǎn)程會診的患者共75 例，均為海軍部隊官兵，其中男性72 例，女性3 例，年齡（23.5±0.6）歲，病程2 周～10 年。

2.2 遠(yuǎn)程會診的病種組成

按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼（ICD?10）對75 例遠(yuǎn)程會診的病例病種進(jìn)行分類統(tǒng)計，結(jié)果顯示淺部真菌病、蟲媒叮咬、病毒疣等是常見病。見表1。

表1 島礁醫(yī)院皮膚科遠(yuǎn)程會診的75 例病例病種組成

2.3 患者對遠(yuǎn)程會診的評價

遠(yuǎn)程會診結(jié)束后由患者對本次醫(yī)療服務(wù)作出評價，包括對所患疾病的知曉程度、有無解決實際問題、對遠(yuǎn)程醫(yī)療模式的接受度等方面。75 例患者對遠(yuǎn)程會診的評價結(jié)果顯示，非常滿意60 例，比較滿意12 例，基本滿意3 例，滿意率為前兩項病例數(shù)的占比，滿意率為96.0%。見表2。

表2 75 例患者對遠(yuǎn)程會診的滿意度評價

3 討論

3.1 島礁開展遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的必要性

南沙某島礁醫(yī)院按照二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)建立，科室分類較齊全，為駐島官兵、地方人員、過往漁民等提供醫(yī)療保障。由于島礁的特殊性和海上運輸?shù)牟槐悖瑣u礁醫(yī)院的設(shè)施和藥品種類沒有陸地醫(yī)院齊全，目前尚未開展微生物學(xué)培養(yǎng)和病理檢測技術(shù)；醫(yī)師采取輪流換崗制度，皮膚科醫(yī)師通常只有1 人，對某些皮膚病的診治存在一定難度。

遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)是指應(yīng)用信息和遠(yuǎn)程通信技術(shù)交換醫(yī)學(xué)信息，從而達(dá)到診斷、咨詢、治療和教學(xué)等目的，是在遠(yuǎn)距離前提下發(fā)生的。近20 年的技術(shù)進(jìn)步使遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)成為許多國家醫(yī)療保健的重要組成部分，適用于醫(yī)療欠發(fā)達(dá)的偏遠(yuǎn)地區(qū)、家庭監(jiān)測、護(hù)理院等。皮膚病學(xué)是一門形態(tài)學(xué)科，遠(yuǎn)程皮膚病學(xué)作為最早開展遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的專業(yè)之一，在遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的發(fā)展中扮演著重要的角色，現(xiàn)已整合到公共衛(wèi)生系統(tǒng)中［3］，并應(yīng)用于支持軍事人員的部署［4］。遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)可以優(yōu)化嚴(yán)重、疑難皮膚病的診治流程，加速患者進(jìn)一步檢查、治療的進(jìn)程；遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)為皮膚病的教學(xué)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育提供更多新契機(jī)，同樣也是有用的教學(xué)工具［5］，可作為一種為基層醫(yī)務(wù)人員提供繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的新介質(zhì)。

實時遠(yuǎn)程會診和教學(xué)對網(wǎng)絡(luò)、設(shè)備、場地等軟硬件配置要求較高，醫(yī)師需在既定的時間內(nèi)完成診治和/或授課，缺乏靈活性。與實時交互式遠(yuǎn)程會診不同，便攜式皮膚病檢測儀采用“存儲-發(fā)送”模式［6］，支持申請醫(yī)師和多位會診專家之間進(jìn)行離線或在線遠(yuǎn)程會診，雙方可在系統(tǒng)平臺交流，不需要提前安排時間，更靈活可靠。皮膚病檢測儀具有便攜、易維護(hù)、操作簡單的特點，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過短期培訓(xùn)即可熟練掌握用法。遠(yuǎn)程會診使患者在偏遠(yuǎn)海島就可以享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，有效縮短診療周期，改善治療效果。研究期間在南沙某島礁醫(yī)院輪崗的皮膚科醫(yī)師共3 人，對遠(yuǎn)程會診非常滿意，經(jīng)過專家的遠(yuǎn)程指導(dǎo)對某些容易混淆的疾病進(jìn)行鑒別，提高診斷的準(zhǔn)確率，對難治性復(fù)發(fā)性疾病的處置能力得到提升。

3.2 島礁遠(yuǎn)程會診病例分析

島礁醫(yī)院皮膚科常見的疾病分為四大類。（1）感染性皮膚病，包括細(xì)菌、病毒和真菌感染；（2）變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，包括濕疹、蕁麻疹、蟲咬皮炎等；（3）皮膚附屬器相關(guān)疾病：斑禿、痤瘡等；（4）一些罕見病和疑難病。需要會診的往往是診斷不明確的、復(fù)雜難治的病例或有后遺癥、并發(fā)癥或惡性疾病可能的病例。

對75 例島礁遠(yuǎn)程會診病例分析顯示，皮膚病會診病例以常見病為主，如體股癬、蟲媒叮咬、病毒疣等，與島礁環(huán)境和氣候有關(guān)。南沙吹填島礁為熱帶海洋性季風(fēng)氣候，海邊悶熱潮濕，真菌在適宜的溫度下易繁殖，使駐島官兵體股癬、足癬等淺部真菌病的發(fā)病率較高。集體生活中混用個人物品，容易交叉感染；由于缺乏相應(yīng)的檢驗技術(shù)如真菌鏡檢和培養(yǎng)，導(dǎo)致某些不典型性病例的診斷存在一定難度，低年資皮膚科醫(yī)師僅依賴視診可能會漏診、誤診，導(dǎo)致島礁人員疾病遷延不愈，嚴(yán)重影響官兵訓(xùn)練和工作。通過遠(yuǎn)程會診可由皮膚科專家嚴(yán)格把關(guān)，提高診療水平，降低誤診率。

紅火蟻適宜存活于氣候溫暖且潮濕的地方，被激惹后常常群起主動攻擊人類［7］。紅火蟻蜇傷是島礁急診的常見病，嚴(yán)重的會發(fā)展為危及生命的危重病。戰(zhàn)士在草地訓(xùn)練、執(zhí)勤時不慎接觸蟻窩，四肢暴露部位被紅火蟻蜇傷后，受蜇部位會很快出現(xiàn)皮損伴灼痛感，嚴(yán)重者會發(fā)生過敏性休克，診斷不明、救治不力均可引起死亡，通過遠(yuǎn)程會診可降低病死風(fēng)險。

海邊訓(xùn)練時戰(zhàn)士手足部易出汗浸漬和外傷，是尋常疣、跖疣的好發(fā)因素，皮膚病變時往往未引起重視，就診時掌跖部位已出現(xiàn)多處疣體，部分跖疣患者行走時會出現(xiàn)疼痛。手掌部疣體會引起操作武器障礙，甚至?xí)鸫竺娣e群體傳染。因條件受限，島礁醫(yī)院暫未開展液氮冷凍傳統(tǒng)治療，無二氧化碳激光器，對疣的治療手段較少。遠(yuǎn)程會診后專家遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)島礁醫(yī)師對跖疣采用水楊酸封包術(shù)，對疣體封包后逐步修除，不影響患病官兵的日常活動；對孤立的尋常疣采用刮除術(shù)治療，創(chuàng)面小、痛苦少，解決了不能及時治療的問題。

駐島官兵大多數(shù)是青年人，經(jīng)常值班、熬夜，作息不規(guī)律，痤瘡、脫發(fā)等皮膚附屬器疾病是多發(fā)病，影響患者的容貌和心理，遠(yuǎn)程會診后由專家提出個體化的治療方案，使患者獲得顯著的治療效果。

3.3 遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)實施中的相關(guān)問題和探討

3.3.1 網(wǎng)絡(luò)傳輸不穩(wěn) 南沙島礁的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)沒有陸地完善，基站少，網(wǎng)絡(luò)信號不穩(wěn)定。島礁臺風(fēng)多，受網(wǎng)絡(luò)和天氣影響，系統(tǒng)上傳圖文資料速度較慢，教學(xué)視頻播放卡頓、不流暢。期待可以運用日漸成熟的衛(wèi)星網(wǎng)絡(luò)獲得更穩(wěn)定的傳輸效果。

3.3.2 拍攝技能缺乏 皮膚科專家根據(jù)系統(tǒng)數(shù)字資料指導(dǎo)島礁醫(yī)師診治，受光線、體位、拍攝角度、曝光等影響，若皮損不夠全面、清晰，可能影響診斷結(jié)果，故對皮損攝影技術(shù)要求高。如能參照《皮膚科攝影專家共識》［8］對醫(yī)師進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，使其掌握一定的皮損攝影技術(shù)，這類問題會最大限度地規(guī)避。

3.3.3 專業(yè)基礎(chǔ)薄弱 皮膚科查體以視診為主，結(jié)合觸診，特殊皮疹的查體包括尼氏征、人工劃痕征、Darier 征等。對于結(jié)節(jié)、囊腫等，由于照片是平面的，缺乏立體感。可對島礁醫(yī)師進(jìn)行遠(yuǎn)程規(guī)范化培訓(xùn)，使其能正確查體，準(zhǔn)確描述皮損的各種性質(zhì)和特點。

3.3.4 互動交流較少 遠(yuǎn)程視頻教學(xué)過程中雖然教學(xué)內(nèi)容可以保存，反復(fù)觀看，但學(xué)員對知識點存在疑惑或?qū)δ骋环矫嫦肷钊雽W(xué)習(xí)時，無法當(dāng)場得到專家指導(dǎo)，缺乏教學(xué)現(xiàn)場互動反饋。今后需進(jìn)一步改進(jìn)平臺的功能，增加互動程序。

3.3.5 數(shù)據(jù)安全需加強(qiáng) 遠(yuǎn)程皮膚病的診斷實施過程中需要關(guān)注許多問題，包括數(shù)據(jù)存儲安全和圖像采集、傳輸?shù)馁|(zhì)量控制。醫(yī)師要有為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全醫(yī)療服務(wù)的理念，根據(jù)遠(yuǎn)程皮膚病學(xué)質(zhì)量控制專家共識［9］，應(yīng)定期檢查設(shè)備安全，保證輸入的數(shù)據(jù)真實、完整，同時保護(hù)患者的隱私，保證圖像數(shù)據(jù)資料僅用于醫(yī)療和教學(xué)。

針對島礁遠(yuǎn)程會診中發(fā)現(xiàn)的若干問題，今后的醫(yī)療工作中需要做好以下幾點。（1）培養(yǎng)衛(wèi)生骨干，定期組織教學(xué)培訓(xùn)，在連隊中做好預(yù)防宣教工作，注意個人衛(wèi)生，出現(xiàn)皮膚癥狀后及時就醫(yī)，避免自行用藥延誤診治。（2）生活和工作中加強(qiáng)防范，在樹林、草地執(zhí)勤時注意檢查有無蟻窩，避免激惹紅火蟻。有條件的單位開展滅蚊滅蟲工作，清除居住地周圍的積水。（3）根據(jù)島礁臨床工作中常見病的種類和特點，制定常用藥目錄，保障藥物定期補(bǔ)給。（4）島礁生活相對封閉、枯燥，長時間的守礁官兵在精神緊張、焦慮情況下易出現(xiàn)失眠、脫發(fā)現(xiàn)象，加重某些心身性疾病，可適當(dāng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。