膽腸內瘺患者的圍手術期處理體會

袁波，周玉坤，鐘軒凡，陳曉軍

膽腸內瘺是膽囊或膽管與鄰近臟器之間形成的病理通道，多數為膽囊十二指腸內瘺或膽囊結腸瘺，少數為膽管十二指腸內瘺或結腸內瘺［1］。形成原因主要為反復炎癥或腫瘤導致，創傷或先天性異常引起的比較少見。膽腸內瘺由于病情的復雜性，術前極易誤診或漏診［2］，術中處理亦比較棘手，容易引起術后腸漏、膽漏、膽道損傷或大出血等嚴重并發癥，所以圍手術期的處理至關重要。2009 年3 月至2020 年12 月期間海軍特色醫學中心共收治膽腸內瘺患者29 例，現將其圍手術期處理體會報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集海軍特色醫學中心肝膽外科2009 年3 月至2020 年12 月期間收治的29 例患者，男15 例，女14 例，年齡32～81 歲［（64.79±11.53）歲］，患者原發疾病包括：膽囊結石伴慢性膽囊炎9 例，伴或不伴有膽總管結石4 例，膽囊癌4 例，肝門部膽管癌1 例，肝內外膽管結石伴急性梗阻性化膿性膽管炎1 例，膽囊結石伴急性壞疽性膽囊炎3 例，萎縮性膽囊炎6 例（其中瓷性膽囊1 例），黃色肉芽腫性膽囊炎2 例，膽囊切除術后殘留膽囊1 例。伴隨疾病包括高血壓病史4 例，糖尿病病例3 例，慢性淋巴細胞白血病1 例，肺結核病史1 例，胃癌根治術后病史1 例，低蛋白血癥患者1 例。上述膽道疾病共引起膽囊十二指腸瘺22 例，膽囊結腸瘺5 例（其中2 例患者同時合并膽囊十二指腸瘺及結腸瘺），膽管十二指腸瘺4 例。將29 例患者分成小瘺口組（瘺口最大徑≤1.5 cm）及大瘺口組（瘺口最大徑>1.5 cm）進行對比，其中小瘺口組共20 例，大瘺口組9 例。

1.2 研究方法

1.2.1 術前處理 術前常規完成上腹部B 超及磁共振胰膽管造影（MRCP），了解膽囊及膽管情況。出現膽囊壁不規則增厚，或膽囊萎縮，不排除膽囊惡性腫瘤時，加行上腹部CT 增強掃描。經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）并非常規檢查，除非合并肝內外膽管結石，需要膽道減壓或明確診斷時才考慮應用。術前準備：高度懷疑有膽腸內瘺時，術前放置胃管行胃腸減壓，有條件行腸道清潔灌腸。

1.2.2 術中處理 術中行膽囊切除術［如為腹腔鏡下膽囊切除術（LC 術），術中酌情決定腔鏡下修補或中轉開腹］，如合并膽總管結石或膽管炎者，同時行膽總管探查、“T”管引流術。根據瘺口大小予以直接修補、楔形切除或部分腸管后縫合，修補欠滿意者可予大網膜覆蓋或保留部分膽囊壁覆蓋瘺口。術畢常規放置引流管引流，根據病情決定是否采用持續腹腔沖洗。

1.2.3 術后處理 術后予以禁食、胃腸減壓、補液、靜脈使用抗生素，懷疑有腸瘺者，可口服美蘭溶液，觀察腹腔引流液顏色是否呈藍色而確診。確診有腸瘺者，予腹腔持續雙套管灌洗、低負壓吸引，并營養支持，如腹部炎癥加重或引流效果不佳，應及時行手術徹底沖洗腹腔，重新放置引流或再次修補，酌情行胃造瘺或空腸造瘺等。必要時予輸血或新鮮血漿。有消化道出血者，如藥物止血無效，應優先考慮介入止血。有切口感染者予積極換藥處理。

1.3 統計學處理

應用SPSS 23.0 進行數據統計處理。計量資料用百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；計量資料用±s表示，比較采用t檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影像學檢查結果

膽腸內瘺術前診斷率不高。1 例既往有膽囊巨大結石病史，后行上腹部CT 檢查提示十二指腸內結石并梗阻，此例于術前即明確有膽囊十二指腸瘺；另有3 例術前懷疑膽腸內瘺的存在，包括：1 例術前B 超及MRCP 檢查提示肝內外膽管積氣，考慮是否存在膽道感染或膽腸內瘺；1 例行上消化道鋇透提示膽囊內占位，且腫瘤浸潤十二指腸球后段，懷疑有膽囊十二指腸內瘺；1 例術前CT 提示膽囊與十二指腸球部粘連可能大，膽囊占位待除外。根據CT 檢查，懷疑有膽囊十二指腸瘺，后加行胃鏡檢查，未明確瘺的存在。除上述4 例患者外，其余有23 例術前診斷未明確膽腸內瘺，于術中探查始發現瘺的存在，包括3 例行腹腔鏡膽囊切除術時發現內瘺，予中轉開腹處理。而有2 例膽囊十二指腸瘺的患者，術前、術中均未能發現瘺的存在，于術后出現引流異常而確診，造成嚴重并發癥。

2.2 術中處理情況

29 例瘺口直徑為0.2～3.5 cm［（1.41±0.92）cm］。具體處理情況如下：22 例膽囊十二指腸瘺術中切除膽囊后，1 例行十二指腸球部楔形切除術+十二指腸修補術，余均單純修補縫合瘺口。十二指腸瘺口修補縫合材料包括絲線、普理靈（prolene）線或可吸收線，縫合方法包括間斷或褥式全層縫合，漿肌層縫合包埋。具體縫合包括：（1）絲線縫合：13 例單純予以0 號絲線或1 號絲線修補，2 例絲線修補后胃管置入十二指腸減壓，2 例行胃造瘺及空腸造瘺；1 例留取部分膽囊壁覆蓋瘺口，用4 號線縫合修補。（2）可吸收線縫合：3 例予以4?0 或3?0 可吸收線全層縫合+漿肌層縫合包埋；（3）prolene 線縫合：1 例為行十二指腸球部楔形切除后，斷面予3?0 prolene 線連續全層縫合，大網膜覆蓋創面。5 例膽囊結腸瘺中，1 例單純縫合修補，4 例行部分結腸切除（長度3～10 cm），其中1 例予直線切割閉合器行結腸側側吻合，3 例予手動絲線或prolene 線端端吻合。4 例膽管十二指腸瘺，均于術中絲線縫合十二指腸瘺口，膽管“T”管引流。

2.3 術后情況

2.3.1 基本情況 患者均未出現圍手術期死亡。有2 例患者分別于術后第6 天及第13 天自動出院，返當地醫院進一步治療，余均于住院期間治愈后出院。29 例患者住院時間為8～161 d［（34.55±35.79）d］，住院費用12 399.98～322 224.81 元［（62 140.14±72 604.29）元］。

2.3.2 并發癥情況 29 例患者中，經術中處理后無并發癥患者14 例（占48.28%）；輕度并發癥（Clavien?Dindo 分級Ⅰ～Ⅱ級）患者共8 例（占27.59%），具體包括：切口感染3 例，十二指腸或結腸瘺伴腹腔感染，保守治療后治愈5 例；嚴重并發癥（Clavien?Dindo 分級Ⅲ～Ⅳ級）患者共7 例（占24.13%），具體包括：十二指腸或結腸瘺伴腹腔感染或消化道出血5 例，嚴重腹腔感染1 例，上述6 例均經手術或介入或穿刺引流處理后治愈；術后膽囊窩積液，予B 超引導下穿刺引流1 例；術后合并彌散性血管內凝血（DIC）1 例。值得一提的是，有2 例膽囊十二指腸瘺患者，術中未能發現，術后出現嚴重并發癥。具體為：術后出現腹腔引流管引流出深褐色膿性液體，于術后第10 天在全麻下行剖腹探查，發現十二指腸球部3.5 cm 瘺口（與術后過早拔除胃管進食及胃腸道壓力增高有關），行十二指腸瘺口修補術+腹腔沖洗引流+胃造瘺+空腸造瘺術。術后予以抗感染、止酸、抑酶、靜脈和腸內營養支持治療。第2 次手術后反復出現消化道出血、低血容量性休克，多次在內鏡下止血處理，效果不佳，后行介入下止血后血止，同時積極補充血容量，萬古霉素及美羅培南抗感染、營養支持、對癥處理。住院64 d 后治愈出院，總共花費229 185.96 元。另外1 例為“膽囊切除術后3 d，腹脹2 d”急診再次入院，多次在B 超引導下行腹腔穿刺引流，證實膽漏、腸漏，但引流效果不佳，后在全麻下剖腹探查。術中見腸腔廣泛擴張，腸壁水腫、變薄，無法行瘺修補，先后2 次行開腹腹腔沖洗、引流術，術后出現腹腔嚴重感染、肺部感染合并真菌感染，麻痹性腸梗阻，予積極治療后治愈出院。總住院天數161 d，總花費322 224.81 元。上述2 例診治情況提示術前、術中確診膽腸內瘺的重要性。

2.3.3 不同大小瘺口并發癥情況比較 小瘺口組13 例未出現并發癥（占比65.0%），大瘺口組僅1 例未出現并發癥（占比11.1%），2 者并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。進一步分析2 組并發癥Clavien?Dindo 分級對比，小瘺口組并發癥Clavien?Dindo 分級I 級2 例，II 級4 例，III 級1 例，沒有IV 級病例；大瘺口組并發癥Clavien?Dindo 分級I 級1 例，II 級1 例，III 級5 例，IV 級1 例，2 者對比差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 小瘺口組和大瘺口組并發癥發生率比較［例（%）］

2.3.4 不同大小瘺口住院時間和住院費用比較 小瘺口組患者住院時間（20.30 ± 14.42）d，住院費用（29 916.58 ±14 798.65）元，而大瘺口組患者住院時間（66.22±48.51）d，住院費用（133 748.06±97 801.65）元。住院時間及住院費用2 組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 小瘺口組和大瘺口組膽腸內瘺患者住院時間、費用及并發癥Clavien?Dindo 分級比較

3 討論

膽腸內瘺從發病率情況看，以膽囊十二指腸瘺發生率最高，膽囊結腸瘺次之，而膽囊胃瘺以及膽管十二指腸瘺均罕見［3］。本研究于29 例患者中，發現膽囊十二指腸瘺22 例（75.9%），膽囊結腸瘺5 例（17.2%），膽管十二指腸瘺4 例（13.8%），各膽腸內瘺發生率與文獻報道一致。結合上述29 例膽腸內瘺的診治過程以及相關文獻，總結體會如下。

3.1 提高對膽腸內瘺的認識，減少漏診率及誤診率

引起膽腸內瘺的病因很多，研究中患者原發疾病既有膽囊結石，又有膽囊癌、膽管結石等等，膽囊炎癥可以是急性，或者慢性，或者黃色肉芽腫性膽囊炎，甚至萎縮性膽囊炎，這樣在影像學表現上并沒有過多的特異性表現，容易造成漏診。臨床中一定要提高對膽腸內瘺的認識，完善術前檢查，提高術前診斷成功率。術前一定要重視影像學閱片，但更重要的是病史的采集以及對病史的綜合分析。

膽腸內瘺的術前診斷在很多情況下是極為困難的。本研究中29 例膽腸內瘺，僅1 例術前明確診斷，3 例疑似診斷，其余25 例中23 例于術中確診，而剩余2 例因病情隱匿，至術后有明顯腸瘺表現后才確診。有研究總結有以下情況應高度懷疑膽腸內瘺［4］：（1）長期反復的急慢性膽道感染發作史，未發現膽道結石。（2）B 超、CT 等檢查提示膽囊、膽管內積氣，排除外科手術及Oddi 括約肌松弛者。（3）鋇餐檢查發現造影劑進入膽囊。（4）胃鏡、結腸鏡發現與膽囊之間瘺口。（5）ERCP 檢查發現非大乳頭正常開口處有膽汁或造影劑流出。筆者的體會是，對于既往有膽囊結石病史而發現十二指腸或結腸內結石，或者引起了結石性腸梗阻，基本可以明確內瘺的診斷［5］。對于膽道積氣，須注意排除既往是否曾行ERCP 下乳頭切開或膽腸吻合；而膽囊積氣，則高度懷疑膽腸內瘺的判斷。胃鏡、腸鏡以及ERCP 在膽囊切除術或者膽道探查術前并非必須之檢查，但如果術前懷疑膽管十二指腸瘺，則ERCP 是比較好的診療措施。在影像學的判斷上，須注意CT 上膽囊與周圍十二指腸、結腸的粘連情況。而磁共振成像（MRI）對膽腸內瘺的判斷作用不如CT。除了影像學閱片外，對于萎縮性膽囊炎，應高度警惕膽腸內瘺的可能。術中遇到膽囊與周圍組織粘連嚴重者，應仔細解剖，不遺漏膽腸內瘺的診斷。

3.2 內瘺的最大徑是術后恢復重要的影響因素

研究發現患者內瘺最大徑>1.5 cm 時，術后并發癥發生率明顯增加，與內瘺最大徑≤1.5 cm 患者相比差異有統計學意義。患者術后住院時間長，住院費用亦大大增加，無論患者或者家屬的心理壓力還是經濟壓力，都會經受嚴峻考驗。這就要求術中應根據瘺的最大徑來做不同處理。對于內瘺最大徑>1.5 cm 的患者，單純的瘺修補顯然是不夠的，結腸瘺可考慮結腸楔形切除或結腸部分切除，予器械吻合或者手工端端吻合，這樣處理后總體上較十二指腸瘺的并發癥發生率要小。相對于結腸瘺，十二指腸瘺的處理更為棘手一些，很容易造成修補失敗。處理上除局部修補瘺口外，下面幾個措施需要加強：（1）胃造瘺；（2）十二指腸內放置引流管，充分引流減壓；（3）空腸造瘺，術后予腸內營養；（4）腹腔雙套管引流，術后予持續低負壓沖洗引流；（5）酌情抗感染、營養支持及應用生長抑素以抑制胰酶分泌和減少腸腔內液體滲出等等。

3.3 個體化應用不同的處理方法

29 例膽腸內瘺患者中，病種多，術中處理的方式也多樣，這固然有不同手術組醫生處理手法的不一致的原因，但同時也表明膽腸內瘺的處理是極其復雜的，術中必須貫徹個體化原則。筆者推薦術后口服美蘭溶液的辦法來判斷瘺修補是否成功。如口服美蘭后經腹腔引流管引流液呈藍色，則證明仍存在內瘺。另外，連續腹腔雙套管灌洗、低負壓吸引引流在內瘺合并腹腔感染的治療中有重要作用［6］。灌洗液中可以根據腹水培養及藥敏結果添加敏感抗生素，亦可以經驗性添加甲硝唑或者慶大霉素，對于感染控制及瘺的愈合均有促進作用。對于術中修補縫線的選擇，可根據瘺口大小及炎癥反應情況選用不同縫線。對于較小的瘺口，普通絲線、可吸收線或prolene 線均可。對于較大的瘺口，結合文獻及筆者29 例內瘺經驗，推薦以prolene 線縫合更為可靠。prolene 線是由聚丙烯材料制成的單股非吸收性無菌外科縫線。聚丙烯縫線為不吸收線，不會被胰酶、腸液降解，可以保證修補的瘺口張力持久存在，有效防止修補的瘺口再次出現漏；單股縫線細菌不易附著，組織反應輕微不利于細菌生長，減少瘺口感染的機會。

目前腹腔鏡膽囊切除術成為膽囊切除的金標準［7］，但在術前檢查發現萎縮性膽囊炎且懷疑與周圍組織粘連嚴重的患者，筆者推薦仍是以開腹手術為主。近來有不少腹腔鏡下膽腸內瘺修補成功的報道［8-9］。在實踐中，仍推薦以開腹手術為主要手段、腹腔鏡下修補為輔助的策略。特別是遇到術中粘連致密、解剖關系不清等情況時，應果斷中轉開腹。同時建議在腹腔鏡技術逐步成熟后再開展腹腔鏡下膽腸內瘺修補更為妥當。

當前快速康復理念在外科手術后患者中應用廣泛，早期拔除胃管甚至不放置胃腸減壓、早期進食等措施，在臨床上均取得了很好的效果，對患者恢復極為有利［10-11］。但筆者強調不能把快速康復簡單地等同于術后早點拔除胃管、早點進食，對于懷疑膽腸內瘺患者或者術中進行了膽腸內瘺修補的患者，應根據個體化原則，酌情對待。在本研究中2 例術中未發現內瘺患者，術前已有膽囊萎縮及膽囊與周邊組織粘連的判斷，但術中未發現明顯瘺口，而術后由于經驗不足，過早拔除胃管及進食，致上消化道壓力增高，原小瘺口最終形成較大瘺口，造成嚴重并發癥。所以針對不同患者遵循個體化治療策略，才能真正達到快速康復的目的。

綜上所述，膽腸內瘺的術前診斷比較困難。應提高對膽腸內瘺的認識，減少漏診率及誤診率。瘺口最大徑的大小對術后并發癥有明顯影響，術中應重視對瘺口大小的評估，針對不同大小瘺口，予個體化處理。