脊髓電刺激和神經阻滯聯合治療帶狀皰疹后遺神經痛的療效觀察

解小麗，蘇圣賢，林志光，楊源鋒

帶狀皰疹是世界范圍內的重要醫學問題之一。它是人體感覺神經節內休眠的水痘-帶狀皰疹病毒重新被激活而出現的典型皮疹，并由該皮疹引起的相關疼痛而得名［1］。帶狀皰疹具有高達20% 的發病率［2］，且通常與年齡增長導致的免疫力下降有關。疼痛是該病最顯著的癥狀，大多數患者在出疹前和出疹期間都有疼痛癥狀。這種急性期疼痛往往持續3～4 周，通常被描述為極度疼痛。皮疹消失后長時間持續的疼痛，傳統上被稱為帶狀皰疹后遺神經痛（postherpetic neuralgia，PHN）［3］。止痛治療通常對這種持續的疼痛效果不佳，并可能導致抑郁癥等并發癥。事實上，帶狀皰疹后期可普遍發展為帶狀皰疹后遺神經痛。與疾病本身一樣，帶狀皰疹后遺神經痛也與年齡呈密切的正相關［4］。例如，帶狀皰疹后遺神經痛在50 歲以下的患者中相對不常見，但在60 歲的患者中約有50%的發生概率。目前，治療帶狀皰疹后遺神經痛的方法較為有限，主要包括抗病毒藥綜合治療、神經傳導阻滯、鞘內注射激素等，但均未取得較為理想的治療效果［5］。伴隨著治療手段的探索與革新，脊髓電刺激技術在帶狀皰疹后遺神經痛的臨床治療中具有良好的療效而被廣泛應用。本研究采用脊髓電刺激與神經阻滯以及二者聯合治療帶狀皰疹后遺神經痛，以此評價其治療的有效性及安全性，以期為帶狀皰疹后遺神經痛患者在臨床預防與治療中選擇更優的治療方案提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2017 年1 月至2020 年1 月在中山市人民醫院接受帶狀皰疹后遺神經痛治療的221 例患者為研究對象。通過查閱住院患者的住院數據以及電話隨訪的問卷信息，根據治療手段的不同并嚴格按照帶狀皰疹后遺神經痛的診斷標準［6］，并排除阻礙治療的不良癥狀，篩選出接受脊髓電刺激治療、神經阻滯治療以及二者聯合治療的患者分別為79 例、85 例和57 例。本研究征得中山市人民醫院倫理委員會批準，所有患者均知情并同意。患者基本情況見表1。

表1 221 例患者基本信息

1.2 診斷標準

患者出現皮疹時，可用臨床方法診斷是否為帶狀皰疹，使用涂片和電子顯微鏡就可以檢測到囊泡中是否有皰疹病毒。然而，卻不能區分單純皰疹病毒和水痘?帶狀皰疹病毒。聚合酶鏈式反應（PCR）、直接免疫熒光分析法（DFA）、皮膚活檢和病毒培養是非典型性帶狀皰疹的實驗室診斷方法［6］。PCR 可檢測水痘?帶狀皰疹病毒在囊泡液中的DNA。因此，PCR 被認為是對帶狀皰疹最敏感和特異性的診斷實驗。PCR 可對病變液、血液、血漿、腦脊液和支氣管肺泡灌洗液進行檢測。DFA 可作為PCR 的替代品，與病毒培養相比，它具有高靈敏度、低成本。因此，DFA 比病毒培養更受青睞。對于帶狀皰疹脊髓炎患者，無法從血液或腦脊液中分離病毒。因此，帶狀皰疹脊髓炎只能通過臨床表現、橫向脊髓炎、脊柱磁共振成像來診斷。對于節段性帶狀皰疹麻痹，可表現為疼痛的皮膚皮疹伴肌無力，肌電圖顯示受損區域的急性去神經支配。

1.3 治療方法

1.3.1 脊髓電刺激治療 參考羅奇等［7］報道的方法。患者取俯臥位，充分暴露腰部及背部，常規消毒、鋪巾、局麻，X 線下定位L2～3 或L1～2 棘突間隙為穿刺進針點，穿刺針到達硬膜外腔后開始植入電極（均使用單根8 觸點電極），注意患者反應。最終電極上端植入位置為皮損節段的上1～2 個椎體，腰段帶狀皰疹患者電極上緣植入T9～10 椎體水平。盡量靠近中線偏患側，到達目標點位后行術中電生理測試，確保電流能完整覆蓋疼痛區域，且無其他區域的不適感（雙腿或對側軀體）。若電流分布不理想，需反復調整電極位置，直至達到理想的覆蓋區域。然后用錨在皮膚上固定電極導線，敷料包扎。術畢連接體外神經刺激器，調整參數至最佳（電流能完整覆蓋疼痛區域，且無其他區域不適感），連續刺激7 d 后拔除測試電極，觀察療效。

1.3.2 神經阻滯治療 參考Alicino 等［8］和董其坤等［9］報道的方法。根據患者疼痛部位、皮膚色素沉著和瘢痕分布確認受累的胸神經根節段并做相應的體表定位：頭面部通常選擇枕大神經，穿刺阻滯部位為樞椎（C2）橫突內后方“入肌點”；胸腰腹部選擇肋間神經，穿刺阻滯部位為肌間溝；下肢和骶部選擇股神經，穿刺阻滯部位為腹股溝韌帶中間下方約1 cm。患者取俯臥位，雙側上肢外展置于頭下或軀干兩側，胸腹下墊枕使之處于舒適狀態，連接心電監護儀，監測脈率、血壓和血氧飽和度；使用超聲成像系統和凸陣探頭（2～5 MHz），術野常規消毒鋪巾，用無菌套膜包裹探頭，將探頭放置于需要阻滯的肋間隙平面（與胸椎縱軸垂直），先顯示胸椎棘突-橫突-胸膜平面影像，再適當下移探頭顯示胸椎棘突-椎板-胸膜平面影像，椎板外側緣下方即為椎間孔外口部位，按平面內技術調整穿刺針尖到達椎間孔外口部位，回抽無血、無氣，即可注藥；每個節段各注射消炎鎮痛液3 ml，其中消炎鎮痛液的配制為2% 利多卡因4 ml、復方倍他米松7 mg/ml、維生素B60.2 g/4 ml、維生素B120.5 mg/ml，生理鹽水10 ml，共計20 ml；每7 d 治療1 次，連續治療3 次為1 個療程。

1.3.3 脊髓電刺激與神經阻滯聯合治療組［10］神經傳導阻滯根據疼痛部位結合皮膚損害區域，選擇相應外周神經進行穿刺阻滯，并注射局部麻醉藥物（方法同神經阻滯治療組）。同時行脊髓電刺激術（方法同脊髓電刺激組）。療程同其他2 組。

1.4 觀察指標

采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）［11］評價患者疼痛的改善情況。根據疼痛程度及對日常生活產生的影響進行VAS 等級評分。采用匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality in?dex，PSQI）評分評價患者的睡眠質量改善情況［12］。評分范圍為0～21 分，當評分大于等于8 分時則代表患者可能經受睡眠障礙的困擾。PSQI 評分越高，患者的睡眠質量越差。在整個隨訪過程中，記錄3 組患者治療前及術后1、3、6 及12 周的VAS 評分、PSQI 評分及不良反應與并發癥發生情況。根據疼痛緩解狀況及相關臨床癥狀的改善情況對治療效果進行評估［13］，從而計算出不同治療方法的治療效率。

1.5 統計學處理

采用SPSS 26.0 統計軟件處理所得數據，計量資料以±s表示，使用獨立樣本t檢驗；組間及組內各時間點之間的比較采用χ2檢驗。P<0.05 認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較

脊髓電刺激治療組、神經阻滯治療組及聯合治療組患者的療效比較，差異具有統計學意義（P<0.05），且各組中高年齡組的治療效果劣于低年齡組（P<0.05）。見表2。

表2 脊髓電刺激治療組、神經阻滯治療組及聯合治療組患者療效比較［例（%）］

2.2 治療前后VAS 評分比較

由表3 和圖1 可見，3 組患者治療后的VAS 評分與治療前相比均有所降低，差異具有統計學意義（P<0.05），且各組中高年齡組的VAS 評分高于低年齡組（P<0.05）。

表3 脊髓電刺激治療組、神經阻滯治療組及聯合治療組患者治療前后VAS 評分比較（分，± s）

表3 脊髓電刺激治療組、神經阻滯治療組及聯合治療組患者治療前后VAS 評分比較（分，± s）

注：與治療前比較aP<0.05；VAS 為疼痛視覺模擬評分

組別脊髓電刺激治療組低年齡組高年齡組神經阻滯治療組低年齡組高年齡組聯合治療組低年齡組高年齡組例數治療前術后1 周術后3 周術后6 周術后12 周15 64 7.50±1.80 8.82±2.97 5.50±0.83a 5.80±0.79a 4.30±0.75a 4.50±0.56a 3.20±0.72a 3.50±0.56a 2.30±0.70a 2.50±0.64a 23 62 8.41±1.02 8.66±2.18 6.80±1.19a 6.90±0.94a 5.34±0.69a 5.54±0.68a 3.98±0.71a 4.02±0.55a 2.47±0.83a 2.63±0.80a 0.72±0.62a 0.94±0.67a 14 43 7.92±0.98 8.38±1.05 4.37±0.37a 4.87±0.39a 3.67±0.71a 3.81±0.73a 2.19±0.59a 2.34±0.63a

圖1 脊髓電刺激治療組、神經阻滯治療組及聯合治療組患者治療前后VAS 評分比較

2.3 治療前后PSQI 評分比較

由表4 和圖2 可見，3 組患者治療前后PSQI評分比較差異具有統計學意義（P<0.05），治療后睡眠質量（quality of sleep，QS）評分也顯著低于治療前，且各組中低年齡組的QS 評分低于高年齡組。

表4 脊髓電刺激治療組、神經阻滯治療組及聯合治療組患者治療前后QS 評分比較（分，± s）

表4 脊髓電刺激治療組、神經阻滯治療組及聯合治療組患者治療前后QS 評分比較（分，± s）

注：與治療前比較aP<0.05；QS 為睡眠質量

組別脊髓電刺激治療組低年齡組高年齡組神經阻滯治療組低年齡組高年齡組聯合治療組低年齡組高年齡組例數治療前術后1 周術后3 周術后6 周術后12 周15 64 15.43±2.50 15.73±2.08 10.60±1.60a 10.81±1.25a 8.70±0.85a 8.96±0.91a 6.50±0.75a 7.10±0.62a 4.30±0.55a 4.56±0.70a 23 62 15.21±1.66 16.20±2.30 12.90±1.10a 13.19±1.56a 9.60±0.92a 9.87±1.01a 7.20±0.73a 7.80±0.65a 5.35±0.49a 5.71±0.55a 3.94±0.51a 4.04±0.53a 14 43 15.61±2.26 16.38±2.09 9.36±1.02a 9.84±1.07a 7.28±0.88a 7.33±0.78a 5.29±0.71a 6.20±0.56a

圖2 脊髓電刺激治療組、神經阻滯治療組及聯合治療組患者治療前后PSQI 評分比較

2.4 安全評估

3 組患者的不良反應相似，大多數不良反應為輕度。見表5。

表5 脊髓電刺激治療組、神經阻滯治療組及聯合治療組患者不良反應比較

3 討論

帶狀皰疹，是由水痘?帶狀皰疹病毒重新被激活引起的。主要表現為疼痛性水泡，當水痘?帶狀皰疹病毒細胞介導的免疫功能隨著年齡增長而衰退或減弱時發生［14］。帶狀皰疹可伴有急性神經痛，還會出現視覺、神經或內臟并發癥。隨著最初的水痘?帶狀皰疹病毒感染消退，病毒顆粒傳播到顱根和背根神經節，且不再受到血液抗體的保護。但該病毒仍然潛伏著，并可能在細胞介導的免疫力減弱時重新被激活。在適當的條件下，病毒會復制，導致非特異性前驅癥狀，包括不適、頭痛、發燒或皮膚感覺異常（如瘙癢、灼燒、疼痛）。典型的皮疹在2～3 d 內出現，在3～5 d 后出現新的病變。通常影響單個的或單側的皮節，黃斑丘疹病變出現在近端至遠端，進展為清晰的囊泡，隨后變為渾濁，最終在7～10 d內結痂。病變通常在發病后2～4 周愈合，但瘢痕和色素沉著變化是常見的現象［15］。帶狀皰疹的診斷是典型的臨床診斷。雖然帶狀皰疹在前驅癥狀期間很難識別，但典型的皮疹出現有助于臨床診斷。通常不需要檢測，但考慮到可疑的單純皰疹復發病變的患者，或疑似帶狀皰疹的患者，可能是由病毒引起疼痛而沒有發生病變，在不典型表現下需要檢測來判斷，如免疫功能低下患者可能發生的廣泛播散性病變［15］。檢測有助于區分帶狀皰疹與其他水泡性皮膚病，如接觸性皮炎或皰疹樣皮炎。囊泡或其他體液的聚合酶鏈式反應檢測是首選，因為其具有高靈敏度和特異性（分別為95%和100%）和耗時短的優點［14］。帶狀皰疹后遺神經痛是帶狀皰疹最常見的并發癥，被定義為在皮疹發生后至少持續90 d 的皮膚瘤分布中的疼痛。在大約20%的帶狀皰疹患者中發生［16］，80% 的病例發生在50 歲或以上的患者中。疼痛為灼燒性或電擊樣疼痛，可能與異位性痛覺或痛覺過敏有關。帶狀皰疹后遺神經痛是由神經內病毒復制引起的炎癥反應繼發的神經損傷引起的［17］。危險因素包括年齡較大、嚴重的前驅癥狀或皮疹、嚴重的急性帶狀皰疹疼痛、免疫抑制和慢性疾病，如糖尿病和狼瘡。帶狀皰疹后遺神經痛引起的疼痛常會使人衰弱，并影響身體功能、心理健康和生活質量。疼痛管理策略應以癥狀控制為重點。

對于帶狀皰疹后遺神經痛，一般的鎮痛治療并不能達到理想的效果。脊髓電刺激治療是通過刺激負責觸覺與振動覺的神經纖維，關閉神經對疼痛感的傳遞，有效減輕頑固性疼痛，降低交感興奮性，改善血液循環與氧供情況［18］。從電生理角度來看，脊髓電刺激治療是對脊髓背角產生刺激，可有效減少神經性疼痛信號的傳導，明顯阻礙神經可塑性發生改變，遏制中樞敏感性。此外，脊髓電刺激是對神經進行雙向傳導刺激，可有效改善外周神經有害神經遞質的釋放，抑制外周敏化的持續作用。此治療方法，不僅具有良好的鎮痛效果，還在預防急性帶狀皰疹發展中起著決定作用。而神經阻滯治療法可將藥物直接注入發病神經周圍，使神經周圍迅速有足夠的藥物濃度來阻斷神經傳導，快速地緩解神經阻滯帶來的血管痙攣問題，并使血液循環能夠快速得以改善，而且對于疼痛也能迅速緩解，從而達到快速的治療效果。神經阻滯治療會用到低濃度的局麻藥，它能阻斷神經對疼痛的傳導，對于神經組織的代謝活動也有改善作用，從而對疼痛的惡性循環起到有效阻斷；糖皮質激素具有抗炎效用，局部注入小劑量的糖皮質激素即可在局部保持較高濃度，從而避免藥物的全身性不良反應；維生素類藥物對于神經細胞具有營養作用，對于神經細胞的損傷有修復及促進再生的良效，從而有助于神經細胞功能的發揮［19］。神經阻滯對帶狀皰疹后遺神經痛患者的治療是一種微創治療，通過阻斷神經系統的異常敏感性，加速血液中致痛物質的代謝，并促進受損神經的修復，從而使患者的疼痛程度有效減輕。

本研究中，脊髓電刺激不僅能增加施萬細胞的活性，促使其釋放神經生長因子，進而促進受損神經的修復，減少患者的疼痛。而且還能減少興奮性氨基酸的釋放并刺激鎮痛物質氨基丁酸的釋放，從而起到鎮痛的作用。此外，脊髓電刺激還可根據患者病情變化靈活調節模式，避免使患者產生不適感［20-21］。脊髓電刺激在改善患者疼痛和睡眠質量方面均取得了可觀的治療效果，這與楊文榮等［22］的研究效果一致。本研究中采用神經阻滯治療后患者的VAS 評分和PSQI 評分均降低，說明神經阻滯治療有一定的療效。同時，還聯合了脊髓電刺激和神經阻滯對患者進行了治療，結果顯示這種聯合治療可有效緩解患者疼痛，在改善患者睡眠質量的同時不良反應及并發癥的發生率均有所降低。對比單一治療的脊髓電刺激治療和神經阻滯治療，具有較好的安全性。

4 小結

本研究結果顯示，與治療前相比，患者治療后第1、3、6 和12 周的VAS 評分均呈顯著性降低，聯合治療方案的治療效果更好，且聯合治療還能有效地改善患者的疼痛及睡眠質量。綜上所述，脊髓電刺激聯合神經阻滯治療對于緩解帶狀皰疹后遺神經痛患者疼痛、改善睡眠質量有顯著作用，且見效迅速，值得臨床推廣。但本研究為單中心研究，樣本量較小，且隨訪時間較短，未來仍需要多中心、大樣本進一步研究論證。 帶狀皰疹后遺神經痛較難治愈，癥狀可能持續數年，有時甚至終生，預防成為大多數易感人群的現實目標。當預防措施失敗或從未實施時，多模式治療方法，值得進一步研究。